范冬梅,董贇,滕斌（上海市黃浦區(qū)五里橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,上海 200023）

骨關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis, OA)是由于老年或其他原因如創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)先天性異常、關(guān)節(jié)畸形等引起關(guān)節(jié)軟骨的非炎癥性退行性改變及關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，從而使關(guān)節(jié)逐漸破壞、畸形，最終引起關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)畸形甚至關(guān)節(jié)功能障礙，尤以膝骨關(guān)節(jié)炎（Knee osteoarthritis, KOA）最多見(jiàn)[1]。屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇。重度KOA可導(dǎo)致慢性殘疾。其主要臨床表現(xiàn)是膝前痛，蹲起、上下樓梯困難。針對(duì)KOA的治療，西醫(yī)一般在早期采用保守治療為主，非手術(shù)治療包括：理療、功能鍛煉、口服NSAIDs、軟骨保護(hù)劑及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉、糖皮質(zhì)激素等[2-7]。這些治療方法在一定程度上能夠減輕患者的癥狀，但并不能肯定可以阻止疾病的進(jìn)程，同時(shí)如止痛藥、玻璃酸鈉及激素藥物等都有其各自的不良反應(yīng)。在保守治療無(wú)效、癥狀較重的情況下多數(shù)采取手術(shù)治療，但老年人合并癥多，而且手術(shù)存在二次創(chuàng)傷及并發(fā)癥的同時(shí)又大大增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中醫(yī)藥在治療此病上有其特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)[8-10]，導(dǎo)師李浩鋼宗石氏傷科“調(diào)治兼邪，獨(dú)重痰濕；筋骨并重，內(nèi)合肝腎”治傷理論，認(rèn)為本病的發(fā)生大多與痰、瘀、虛(肝、脾、腎三臟虧虛)有關(guān)。肝脾腎不足為本，痰瘀交阻為標(biāo)，為本虛標(biāo)實(shí)之證。其運(yùn)用逐痰破瘀固本法結(jié)合穴位指針在臨床上取得滿意療效，本文對(duì)此進(jìn)行了研究，現(xiàn)將資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①第一診斷符合肝腎虧虛，痰瘀交阻型膝骨關(guān)節(jié)炎的患者，西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)診治指南（2007年版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（97版）》；②65歲≤年齡≤90歲；③可同時(shí)有其他疾病，但不影響第一診斷與治療；④患者適合且同意接受治療，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合肝腎虧虛，痰瘀交阻型膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②本研究開(kāi)始前4周內(nèi)曾參加過(guò)其他臨床試驗(yàn)；③年齡在65歲以下或90歲以上者，哺乳或妊娠期婦女；④合并有心血管、肺、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病，精神病患者；⑤對(duì)試驗(yàn)藥物和對(duì)照藥物已知成分過(guò)敏者；⑥病情危重，難以對(duì)中藥的有效性和安全性作確切評(píng)價(jià)者。

1.2 一般資料 70例病例均來(lái)自上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院及上海市黃浦區(qū)五里橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2017年1月-2019年12月中醫(yī)科門(mén)診KOA患者。隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，每組35例。治療組中男女比例為13/22，平均年齡（71.69±4.96）歲。對(duì)照組中男女比例為12/23，平均年齡（71.74±4.49）歲。兩組性別、年齡等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法 治療組采用逐痰破瘀固本法結(jié)合穴位指針治療，藥物組成：黃芪30克、當(dāng)歸9克、川懷牛膝（各）12克、獨(dú)活9克、炒白芍15克、威靈仙15、制南星9克、澤漆9克、炙地蟞9克、白芷6克、川斷12克、制蒼術(shù)12克、仙靈脾12克、補(bǔ)骨脂9克，由黃浦區(qū)中心醫(yī)院中藥房配給，每日1劑，濃煎成400ml，分早晚各服200ml。穴位指針：取陽(yáng)陵泉，三陰交。循經(jīng)取穴，得氣后按壓5分鐘，每周一次。以上治療12周。對(duì)照組采用扶他林乳膠劑治療，按照痛處面積大小，使用本品適量，輕輕揉搓，每天3-4次以上，療程同治療組。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定

1.4.1 VAS評(píng)分 本研究采用一條長(zhǎng)為10cm的直尺，一段標(biāo)有“0”代表無(wú)痛，另一端標(biāo)有“10”代表劇痛。患者分別在治療前、治療結(jié)束后根據(jù)自身疼痛程度在標(biāo)記尺做一標(biāo)記，測(cè)量0到標(biāo)記的距離即為患者的疼痛分?jǐn)?shù)。

1.4.2 WOMAC評(píng)分 有24小項(xiàng)，分為疼痛、僵硬、日常功能活動(dòng)三大項(xiàng)，每小項(xiàng)依據(jù)患者嚴(yán)重程度評(píng)為0-4分，總分96分，WOMAC評(píng)分越高，則病情越重。

1.4.3 分別在治療前、治療6周后對(duì)患者下蹲時(shí)膝前痛程度用VAS評(píng)分?jǐn)?shù)值記錄；對(duì)患者膝關(guān)節(jié)整體功能情況用WOMAC評(píng)分表進(jìn)行評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均運(yùn)用SPSS22.0處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.01時(shí)，表示具有非常顯著性差異；當(dāng)P＜0.05時(shí)，表示具有顯著性差異；當(dāng)P＞0.05時(shí)，表示無(wú)顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分 由表1可見(jiàn)，兩組患者下蹲時(shí)膝前痛程度VAS評(píng)分在治療第6周、第12周存在顯著的差異，P＜0.001，并且治療組的治療第6周、第12周VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組。兩組VAS評(píng)分隨時(shí)間均呈下降趨勢(shì)。

表1 兩組VAS評(píng)分比較

2.2 WOMAC疼痛評(píng)分 由表2可見(jiàn)，兩組WOMAC疼痛評(píng)分在治療第6周、第12周存在顯著的差異，P＜0.001，并且治療組的治療第6周、第12周WOMAC疼痛評(píng)分評(píng)分明顯低于對(duì)照組。兩組WOMAC疼痛評(píng)分隨時(shí)間均呈下降趨勢(shì)。

表2 兩組WOMAC疼痛評(píng)分比較

2.3 WOMAC僵硬評(píng)分 由表3可見(jiàn)，兩組WOMAC僵硬評(píng)分在治療第6周、第12周存在顯著的差異，P＜0.001，并且治療組的治療第6周、第12周WOMAC僵硬評(píng)分評(píng)分明顯低于對(duì)照組。兩組WOMAC僵硬評(píng)分隨時(shí)間均呈下降趨勢(shì)。

表3 兩組WOMAC僵硬評(píng)分比較

2.4 WOMAC功能障礙評(píng)分 由表4可見(jiàn)，兩組WOMAC功能障礙評(píng)分在治療前、治療第6周、第12周存在顯著的差異，P＜0.01，并且治療組的治療前WOMAC功能障礙評(píng)分高于對(duì)照組，而治療組的治療第6周、第12周WOMAC功能障礙評(píng)分明顯低于對(duì)照組。兩組WOMAC功能障礙評(píng)分隨時(shí)間均呈下降趨勢(shì)。

表4 兩組WOMAC功能障礙評(píng)分比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示，治療第6周、第12周后，兩組患者的膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、軀體功能較治療前都有所改善，均取得很好療效。經(jīng)組間比較，兩組患者膝關(guān)節(jié)的疼痛、關(guān)節(jié)功能改善。兩組患者下蹲時(shí)膝前痛程度VAS評(píng)分在治療第6周、第12周存在顯著的差異，P＜0.001，并且治療組的治療第6周、第12周VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組；兩組WOMAC疼痛評(píng)分在治療第6周、第12周存在顯著的差異，P＜0.001，并且治療組的治療第6周、第12周WOMAC疼痛評(píng)分評(píng)分明顯低于對(duì)照組。兩組WOMAC僵硬評(píng)分在治療第6周、第12周存在顯著的差異，P＜0.001，并且治療組的治療第6周、第12周WOMAC僵硬評(píng)分明顯低于對(duì)照組。兩組WOMAC功能障礙評(píng)分在治療前、治療第6周、第12周存在顯著的差異，P＜0.01，并且治療組的治療前WOMAC功能障礙評(píng)分高于對(duì)照組，而治療組的治療第6周、第12周WOMAC功能障礙評(píng)分明顯低于對(duì)照組。說(shuō)明逐痰破瘀固本法結(jié)合穴位指針治療的患者的主要癥狀、體征的改善程度優(yōu)于采用扶他林乳膠劑治療；說(shuō)明逐痰破瘀固本法結(jié)合穴位指針的總體療效更加顯著。

逐痰破瘀固本法結(jié)合穴位指針是石氏傷科傳人李浩鋼主任經(jīng)過(guò)幾十年的精心鉆研及臨床實(shí)踐，總結(jié)出的治療KOA的經(jīng)驗(yàn)療法。石氏逐痰破瘀固本法的主方為：黃芪30克、當(dāng)歸9克、川懷牛膝（各）12克、獨(dú)活9克、炒白芍15克、威靈仙15克、制南星9克、澤漆9克、炙地蟞9克、白芷6克、川斷12克、制蒼術(shù)12克、仙靈脾12克、補(bǔ)骨脂9克。方中澤漆善于利水消腫，化痰散結(jié)，是石氏傷科常用的一味治痰要藥，地蟞蟲(chóng)逐瘀破結(jié)通絡(luò)，《長(zhǎng)沙藥解》曰：“善化瘀血，最補(bǔ)損傷”，兩者合用，宣滯破結(jié)，逐痰化瘀，為君藥；伍以當(dāng)歸、白芍，養(yǎng)血活血，通絡(luò)止痛，制南星化痰散結(jié)消腫通絡(luò)，黃芪益氣健脾，利水消腫、制蒼術(shù)健脾燥濕，川斷、仙靈脾補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，祛風(fēng)濕，是為臣藥；佐以獨(dú)活、威靈仙、白芷祛風(fēng)濕，止痹痛，補(bǔ)骨脂，健脾補(bǔ)腎；川淮牛膝作為引經(jīng)藥[11]，引藥下行，直達(dá)膝部病所，同時(shí)活血通經(jīng)，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，為使藥。全方綜合之功效，重在開(kāi)破痰瘀，通利關(guān)節(jié)，又兼顧本病為虛實(shí)夾雜之證，益氣健脾，補(bǔ)益肝腎是為根本，諸藥相合，標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)兼施，共奏良效。

穴位指針，顧名思義是以指代針，需要醫(yī)師用自己的手指代替“銀針”，根據(jù)病癥，循經(jīng)取穴進(jìn)行點(diǎn)按的手法治療。屬于中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中很具有特色的一種療法。施術(shù)者手指直接接觸患者皮膚，循經(jīng)取穴，更易得氣，更能出現(xiàn)氣行現(xiàn)象；手指點(diǎn)穴可以使得氣感更加持久，效果更加顯著。治療K0A選穴在膝關(guān)節(jié)以下部位[12]。李浩鋼主任治療KOA取陽(yáng)陵泉、三陰交。陽(yáng)陵泉為筋會(huì)、合穴、屬足少陽(yáng)膽經(jīng)，有通陽(yáng)宣痹，強(qiáng)壯筋骨的功效，三陰交為交會(huì)穴，屬足太陰脾經(jīng)，能活血和營(yíng)，疏通經(jīng)絡(luò)。兩者配伍有舒筋活絡(luò)，利關(guān)節(jié)的作用。陽(yáng)陵泉為膽經(jīng)合穴，經(jīng)氣由此深入，進(jìn)而會(huì)合于臟腑，膽與肝合，肝主筋，且位居膝下，膝為筋之腑，故為筋會(huì)。三陰交本屬足太陰脾經(jīng)，足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)與之交會(huì)，為足三陰經(jīng)的交會(huì)穴，是治療足三陰經(jīng)及肝、脾、腎三臟疾患的重要腧穴。而KOA的發(fā)生正是與痰、瘀、虛(肝、脾、腎三臟虧虛)有關(guān)。足少陽(yáng)經(jīng)“出膝外廉”，足太陰經(jīng)“上循膝股內(nèi)前廉”，經(jīng)脈所過(guò)，主治所及。循經(jīng)取穴可疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)暢氣血，通則不痛；血脈通暢則營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，風(fēng)寒濕邪亦無(wú)所居，則痹痛自除[13]。

本研究結(jié)果證實(shí)，采用本療法與雙氯芬酸二乙胺乳膏劑外涂治療社區(qū)老年肝腎虧虛痰瘀交阻型膝骨關(guān)節(jié)炎，均能緩解膝關(guān)節(jié)疼痛和僵硬，改善軀體功能，但前者在緩解膝關(guān)節(jié)疼痛和僵硬，改善軀體功能和綜合療效方面優(yōu)于后者。

項(xiàng)目研究期間，本治療方法一直在社區(qū)臨床上推廣應(yīng)用。本社區(qū)該療法的應(yīng)用量呈逐年上升趨勢(shì)。該療法的應(yīng)用對(duì)于石氏傳承和經(jīng)驗(yàn)方藥的發(fā)展起到了良好的促進(jìn)作用，從而產(chǎn)生良好的社會(huì)及經(jīng)濟(jì)效益。