張曉寧,田 路,李 晨,董 彥,蔡 偉

左心房轉(zhuǎn)移瘤，常見于肺癌轉(zhuǎn)移至左心房。心臟腫瘤最常見的檢查方法是超聲心動(dòng)圖，根據(jù)超聲特點(diǎn)結(jié)合臨床及其他影像學(xué)檢查與左心房黏液瘤、左心房贅生物及左心房血栓等鑒別，本例經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)左心房轉(zhuǎn)移瘤，37 d后腫瘤增大導(dǎo)致二尖瓣口梗阻，患者出現(xiàn)休克，死亡，文獻(xiàn)罕見報(bào)道。本文對(duì)1例左心房轉(zhuǎn)移瘤超聲診斷進(jìn)行報(bào)道分析，為臨床醫(yī)師及時(shí)診治提供參考。

1 病例報(bào)告

患者，男，75歲，以間斷胸痛、心悸5個(gè)月，加重2個(gè)月收心內(nèi)科住院。查體：神志清，T 36.5 ℃，P 99次/min，R 18次/min，BP 110/70 mmHg。心電圖：心律失常，陣發(fā)性心房纖顫。心臟超聲：左心房輕度增大，左心房?jī)?nèi)肺靜脈開口處見團(tuán)塊樣不均勻回聲，呈分葉狀，大小39 mm×31 mm，基底固定，活動(dòng)度差；左心房外側(cè)見團(tuán)塊樣低回聲區(qū)，范圍70 mm×65 mm，邊緣不整，兩者均與左心房壁連接緊密(圖1)，考慮左心房?jī)?nèi)占位與心臟外團(tuán)塊樣占位有關(guān)。胸部CT示：左肺下葉見66 mm×81 mm×102 mm團(tuán)塊狀致密影，局部與左房及左下肺靜脈分界不清，縱隔淋巴結(jié)腫大，診斷：左肺下葉占位，縱隔淋巴結(jié)腫大，考慮惡性病變。家屬拒絕檢查治療，自行出院?；颊叱鲈?7 d后因“間斷陣發(fā)性心率增快、血壓下降”入住ICU，復(fù)查心臟超聲：左心房受擠壓變形，其內(nèi)團(tuán)塊影增大，大小49 mm×30 mm，堵塞二尖瓣口，與二尖瓣后葉連接緊密，舒張期細(xì)小血流信號(hào)繞腫塊通過(guò)二尖瓣口(圖2)。患者出現(xiàn)休克，心臟驟停，經(jīng)積極搶救，患者血壓、心跳未恢復(fù)，因“梗阻性休克、心腔轉(zhuǎn)移癌”死亡。

圖1 入院超聲左心房占位圖注：左房?jī)?nèi)肺靜脈開口處見團(tuán)塊樣不均勻回聲，左心房外側(cè)見團(tuán)塊樣低回聲區(qū)，如箭頭所示

圖2 入院37 d后超聲左心房占位圖A.左心房受擠壓變形，左心房?jī)?nèi)團(tuán)塊影增大，堵塞二尖瓣口，與二尖瓣后葉連接緊密，如箭頭所示;B舒張期細(xì)小血流信號(hào)繞腫塊通過(guò)二尖瓣口，如箭頭所示

2 討 論

心臟腫瘤可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性心臟腫瘤起源于心臟本身[1，2]，75%為良性，最常見的為黏液瘤；惡性腫瘤僅占25%，常見的有血管肉瘤、橫紋肌肉瘤等。繼發(fā)性心臟腫瘤為起源于人體其他部位的惡性腫瘤，通過(guò)直接蔓延或經(jīng)血液、淋巴等途徑而轉(zhuǎn)移至心臟，侵犯心包、心肌或心內(nèi)膜等，表現(xiàn)為孤立的腫塊或彌漫性心包浸潤(rùn)[3]。繼發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)病率高于原發(fā)性心臟腫瘤，有研究者報(bào)道是原發(fā)性心臟腫瘤的50倍[4]，轉(zhuǎn)移性心臟腫瘤常見來(lái)源于肺癌、乳腺癌、黑素瘤、各種白血病和淋巴瘤，其中肺癌轉(zhuǎn)移至心臟最多見[5]，占心臟轉(zhuǎn)移性腫瘤的36%～39%[6]。

超聲心動(dòng)圖是心臟腫瘤最常見的檢查方法，與CT或MRI比較，因無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確性高廣泛用于臨床[2]。超聲心動(dòng)圖檢查敏感性較高，具有良好的空間和時(shí)間分辨率，可清楚顯示心臟內(nèi)腫塊的位置、大小、質(zhì)地及與心動(dòng)周期的關(guān)系，應(yīng)用血流頻譜觀察腫瘤血供情況，以及瓣膜反流情況，對(duì)疾病的診斷具有重要價(jià)值。但偶有不理想的圖像質(zhì)量及較差的聲窗是其主要缺點(diǎn)。

有研究表明，超聲心動(dòng)圖檢查心臟轉(zhuǎn)移性腫瘤以心包最常見(49%)，其次是心肌(23%)和右心房(11%)，左心房占比較低(4%)[7]。本例為左心房轉(zhuǎn)移瘤，超聲顯示左心房明顯擴(kuò)大，左心房?jī)?nèi)可見一巨大實(shí)性腫塊，腫塊形態(tài)不規(guī)則、基底寬大，無(wú)蒂，活動(dòng)度差，進(jìn)展迅速，不符合黏液瘤等良性腫瘤、左心房贅生物及左心房血栓的超聲表現(xiàn)特征。結(jié)合腫塊位于左肺靜脈開口處，與左肺靜脈連接緊密，且根據(jù)胸部CT結(jié)果分析，考慮為肺部惡性腫瘤靜脈轉(zhuǎn)移或直接蔓延至心腔，與黎玲玲等[8]報(bào)道腫瘤形態(tài)及進(jìn)展特點(diǎn)相似。本例患者左心房轉(zhuǎn)移瘤37 d后明顯增大，阻塞二尖瓣口致梗阻性休克，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因，文獻(xiàn)未見報(bào)道，為罕見病例。本病例轉(zhuǎn)歸進(jìn)一步提示為肺部惡性腫瘤左心房轉(zhuǎn)移，也給臨床醫(yī)師和患者及家屬警示，此種轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)展迅速，危及生命，建議盡早手術(shù)治療，預(yù)防梗阻，延長(zhǎng)患者的生存期。

筆者認(rèn)為，作為超聲醫(yī)師，在心臟腫瘤診斷過(guò)程中應(yīng)對(duì)左心房腫瘤超聲特點(diǎn)認(rèn)真分析，需與左心房黏液瘤、左心房贅生物及左心房血栓等鑒別，同時(shí)結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、病史及CT等影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行綜合分析，進(jìn)一步判斷心臟腫瘤性質(zhì)，給臨床提供診治依據(jù)，改善患者預(yù)后。