李奕男, 孫文澤, 孫偉, 趙子良

(1廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科, 廣東 廣州 510220; 2邢臺市婦幼保健院麻醉科, 河北 邢臺 054000; 3廣東省婦女兒童醫(yī)院眼科, 廣東 廣州 511400)

靜脈麻醉是目前臨床麻醉中被廣泛應(yīng)用的一種麻醉方式, 它針對的是手術(shù)難度不高, 術(shù)程相對較短, 手術(shù)刺激不強(qiáng)的這一類小型手術(shù), 門診手術(shù)、日間手術(shù)以及手術(shù)室常規(guī)手術(shù)都經(jīng)常使用。 靜脈麻醉中, 需保留患者的自主呼吸, 由于丙泊酚的自身特性, 目前仍是靜脈麻醉中主流的鎮(zhèn)靜藥物, 為提升麻醉質(zhì)量, 靜脈麻醉中經(jīng)常需要應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物, 芬太尼類藥物鎮(zhèn)痛效果確切, 由于其成癮性, 管控日趨嚴(yán)格, 作為二類精神藥品的布托啡諾, 是一種混合型的阿片受體激動拮抗藥, 可在未引起顯著致幻效應(yīng)劑量下, 產(chǎn)生高效鎮(zhèn)痛效果, 其鎮(zhèn)痛時間久, 呼吸抑制和惡心、嘔吐、成癮性發(fā)生率低, 很少產(chǎn)生煩躁不安, 同時具有一定的鎮(zhèn)靜作用[1-3]。 本研究旨在對比丙泊酚復(fù)合舒芬太尼與丙泊酚復(fù)合布托啡諾實施靜脈麻醉的優(yōu)缺點, 闡述布托啡諾應(yīng)用于靜脈麻醉的可行性, 為我們的麻醉用藥提供更多選擇。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。選取我院2018-01/2019-08期間擬在靜脈麻醉下實施經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石取石術(shù)的患者200例, 根據(jù)鎮(zhèn)痛藥物不同分為布托啡諾組(B組,n=100)和舒芬太尼組(S組,n=100), B組采用丙泊酚復(fù)合布托啡諾實施靜脈麻醉, S組采用丙泊酚復(fù)合舒芬太尼實施靜脈麻醉, ASA分級Ⅰ或Ⅱ級, 年齡21～77歲, 體質(zhì)量47～72 kg, 無心肺肝腎系統(tǒng)重大疾病及藥物過敏史, 手術(shù)時間13.5～62.5 min, 均應(yīng)用丙泊酚作為鎮(zhèn)靜藥物。

1.2 麻醉方法

患者無術(shù)前用藥, 持續(xù)監(jiān)測心電圖(EGC)、血壓(BP)、脈搏血氧飽和度(SpO2), 并使用腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)監(jiān)測麻醉深度, 直至患者蘇醒。 B組患者麻醉誘導(dǎo)采用TCI丙泊酚3 μg/mL+布托啡諾 30 μg/kg 緩慢靜脈注射; S組患者麻醉誘導(dǎo)采用TCI丙泊酚3 μg/mL+舒芬太尼0.15 μg/kg緩慢靜脈注射; 術(shù)中丙泊酚均采用(2.5±0.5)μg/mL維持, 為確保麻醉質(zhì)量, 控制BIS值在40～60之間, 超過60時酌情調(diào)整丙泊酚用量, 術(shù)中患者有體動反應(yīng)影響手術(shù)操作時, 囑外科醫(yī)生暫停手術(shù), 根據(jù)手術(shù)進(jìn)程, 酌情加深鎮(zhèn)靜或追加誘導(dǎo)鎮(zhèn)痛藥物劑量的半量; 面罩供氧保留患者自主呼吸, 75%濃度氧氣4 L/min, 備人工鼻咽通氣道預(yù)防上呼吸道梗阻; 如遇到一過性呼吸抑制行人工輔助通氣直至自主呼吸恢復(fù); 術(shù)中患者HR下降至60次/min以下, 酌情應(yīng)用阿托品0.5 mg靜脈注射(竇性心動過緩患者另行考慮); 與患者基礎(chǔ)血壓相比較, 術(shù)中血壓(BP)下降20%以上應(yīng)用對癥升壓藥物處理; 為方便2組比較, 在外科有刺激性操作完全結(jié)束時停止丙泊酚泵注, 開始記錄時間, 對比安全離室時間。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者術(shù)中的麻醉效果, BIS值控制在40～60間為佳, 記錄2組術(shù)中BIS值超過60的患者, 參照麻醉效果分級, 分為優(yōu)、良、差3級, 優(yōu): 鎮(zhèn)痛好, 患者安靜, 術(shù)中無興奮躁動; 良: 鎮(zhèn)痛良, 偶有肢體活動, 不影響手術(shù)操作; 差: 鎮(zhèn)痛差, 肢體活動明顯, 表情痛苦, 明顯影響手術(shù)操作。 麻醉優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%[4]; 參照Aldrete評分, 對全身麻醉術(shù)后患者的氧合情況、呼吸情況、循環(huán)情況、意識情況、活動情況進(jìn)行評分, 每個指標(biāo)分值為0～2分, 滿分為10分, 以評分≥9分為離室標(biāo)準(zhǔn)[5], 觀察2組患者的安全離室時間以及離室時的BIS值; 觀察2組患者術(shù)中術(shù)后麻醉相關(guān)不良反應(yīng): (1)誘導(dǎo)后出現(xiàn)呼吸抑制的患者例數(shù), 呼吸頻率(RR)≤8次/min、呼吸空氣時SpO2<90%或出現(xiàn)淺呼吸, 應(yīng)視為呼吸抑制[6]; (2)與患者基礎(chǔ)血壓相比較, BP下降20%以上, 需要應(yīng)用升壓藥物的患者例數(shù); (3)術(shù)中發(fā)生胃反流, 術(shù)后圍麻醉期6 h內(nèi)發(fā)生惡心嘔吐的患者例數(shù); (4)術(shù)后圍麻醉期6 h內(nèi)出現(xiàn)嗜睡的患者例數(shù), (5)術(shù)后圍麻醉期6 h內(nèi)出現(xiàn)煩躁不配合的患者例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間、丙泊酚用量比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05, 表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者術(shù)中BIS值變化及麻醉效果分級比較

對比2組患者術(shù)中BIS值>60的發(fā)生率, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 2組患者的麻醉優(yōu)良率比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05, 表2)。

表2 兩組患者術(shù)中BIS值變化及麻醉效果分級比較 [n=100, n(%)]

2.3 兩組患者離室時間及離室時BIS值比較

參照Aldrete評分, 對比2組達(dá)到離室標(biāo)準(zhǔn)的時間, B組離室時間長于S組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 離室時2組BIS值無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05, 表3)。

表3 兩組患者離室時間及離室時BIS值比較

2.4 兩組患者術(shù)中、術(shù)后與麻醉相關(guān)不良反應(yīng)比較

對比2組術(shù)中術(shù)后麻醉相關(guān)不良反應(yīng), 2組患者呼吸抑制發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)中低血壓、術(shù)中胃反流、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率比較, B組均低于S組(P<0.05); 術(shù)后嗜睡發(fā)生率B組高于S組 (P<0.05); 術(shù)后煩躁發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05, 表4)。

表4 兩組患者術(shù)中、術(shù)后與麻醉相關(guān)不良反應(yīng)比較 [n=100, n(%)]

3 討論

布托啡諾是嗎啡喃的衍生物, 為阿片受體激動-拮抗劑, 主要激動κ受體, 可緩解中、重度疼痛, 在鎮(zhèn)痛的同時具有良好的鎮(zhèn)靜作用, 很少產(chǎn)生耐受性; 對μ受體有部分拮抗作用, 抑制μ受體興奮導(dǎo)致的嘔吐反應(yīng), 使用中無欣快感, 臨床上不產(chǎn)生藥物依賴; 對δ受體幾乎無活性, 臨床無煩躁、焦慮等不適, 體外試驗證實其與阿片受體υ∶δ∶κ親和力之比為 1∶4∶25[7-9]。 相關(guān)研究報道, 布托啡諾的鎮(zhèn)痛作用可以達(dá)到嗎啡的4～8倍, 而呼吸抑制作用僅相當(dāng)于嗎啡的1/5[10]。 舒芬太尼是高選擇性μ受體激動劑, 其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡的800～1000倍。 靜脈麻醉中鎮(zhèn)痛藥物的選擇是手術(shù)順利、麻醉滿意的關(guān)鍵環(huán)節(jié), 以下對于布托啡諾和舒芬太尼應(yīng)用于臨床靜脈麻醉中, 需要更加關(guān)注的一些關(guān)鍵問題上進(jìn)行了探討。

有研究表明, 靜脈注射酒石酸布托啡諾引起的呼吸抑制等不良反應(yīng)與用藥劑量有關(guān), 呈劑量依賴性[11]; 0.03 mg/kg酒石酸布托啡諾靜脈注射可使呼吸頻率降低, 特別是在注藥后7 min之內(nèi), 但持續(xù)時間短[12]。 靜脈麻醉中應(yīng)用布托啡諾或舒芬太尼, 均需稀釋后緩慢靜脈注射, 也可以分次注射, 這樣可以顯著降低呼吸抑制的概率, 靜脈注射布托啡諾不會出現(xiàn)類似靜脈注射芬太尼類藥物的嗆咳反應(yīng), 注藥后2組患者HR(一般在臨床允許范圍內(nèi)變化, 所以不做對比)和RR均會相對減慢, 最慢者RR達(dá)到7次/min, 面罩給氧可以有效緩解RR減慢帶來的負(fù)面影響, 遇到上呼吸道梗阻用鼻咽通氣道解決, 對比2組患者出現(xiàn)呼吸抑制發(fā)生率, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

在靜脈麻醉中, 為確?；颊呤中g(shù)順利及麻醉滿意, 最好控制BIS值在40～60之間, 超過60認(rèn)為患者可能因為手術(shù)刺激出現(xiàn)生命體征波動甚至體動, 比較2組出現(xiàn)BIS值超過60的患者例數(shù), 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 比較2組麻醉優(yōu)良率, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 統(tǒng)計結(jié)果顯示, 2組患者出現(xiàn)BIS值異常升高和出現(xiàn)體動無法配合手術(shù)的情況占比較低, 并且出現(xiàn)的因素是由于個別患者自身病情的特殊性所造成的手術(shù)時間延長, 或者手術(shù)難度大而造成外科操作刺激強(qiáng)度增大。 一些患者術(shù)中極易出現(xiàn)低血壓, 而且有時不容易糾正, 不利于手術(shù)安全。 如合并代謝性酸中毒, 以及心功能下降的患者等, 舒芬太尼和丙泊酚都有降低血壓的不良反應(yīng), 舒芬太尼與丙泊酚合用的協(xié)同作用, 可能會導(dǎo)致此類患者術(shù)中出現(xiàn)難以糾正的嚴(yán)重低血壓, 而布托啡諾沒有此不良反應(yīng), 血流動力更加穩(wěn)定, 術(shù)中對血壓的掌控更加輕松。 有研究報道, 布托啡諾對血流動力學(xué)幾乎無影響[13]。 對比2組術(shù)中血壓下降, 需要升壓藥物處置的患者例數(shù), B組顯著低于S組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 這是其應(yīng)用于臨床麻醉的一個顯著優(yōu)勢, 麻醉中對患者血流動力的維持會更平穩(wěn), 更便捷。 由于舒芬太尼對μ受體的高選擇性, 患者術(shù)中容易出現(xiàn)胃反流, 而布托啡諾對μ受體有部分拮抗作用。 對于靜脈麻醉的患者, 由于保留自主呼吸, 氣道是開放的, 預(yù)防反流誤吸是靜脈麻醉的重中之重。 對比2組術(shù)中出現(xiàn)胃反流患者例數(shù), S組術(shù)中胃反流4例, B組術(shù)中0例, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 能夠有效降低術(shù)中反流誤吸風(fēng)險是布托啡諾應(yīng)用于靜脈麻醉的另一個顯著優(yōu)勢。

研究表明, Aldrete評分方法比Steward評分SpO2、BP平穩(wěn)、并發(fā)癥少, 患者出麻醉恢復(fù)室的安全性高, 而Steward評分方法患者在麻醉恢復(fù)室停留的時間短, 蘇醒周轉(zhuǎn)快, 但安全性低[5]。 在臨床工作中, 采用Aldrete評分作為患者蘇醒離室標(biāo)準(zhǔn)更加合理, 對比2組患者離室時間發(fā)現(xiàn), B組長于S組(P<0.05), 但2組離室時間差異只在幾分鐘以內(nèi), 不會對臨床工作帶來影響。 麻醉復(fù)蘇階段對比2組患者嗜睡例數(shù), B組高于S組(P<0.05), 布托啡諾此副作用, 認(rèn)為就是造成比S組患者離室時間略長的原因所在。 應(yīng)用布托啡諾出現(xiàn)嗜睡的患者, 表現(xiàn)為淺睡眠狀態(tài), 呼之能醒, 問答切題, 接受指令動作, 未發(fā)現(xiàn)呼吸再抑制情況, 評估安全可控, 適當(dāng)延長應(yīng)用鼻咽通氣道保持呼吸通暢即可。 術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生會給患者帶來極大不適, 并且牽動著生命體征的變化, 應(yīng)盡量避免, 對比2組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率, B組低于S組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 應(yīng)用此2種用藥方法, 2組患者均麻醉滿意, 術(shù)畢偶有訴術(shù)區(qū)或尿管不適, 但極少出現(xiàn)煩躁不配合病例。

綜上所述, 在保留自主呼吸的靜脈麻醉中, 作為二類精神藥品的布托啡諾可以做到鎮(zhèn)痛完善, 對術(shù)中血流動力維持更平穩(wěn)便捷, 術(shù)中胃反流發(fā)生率減少, 降低誤吸風(fēng)險, 患者不良反應(yīng)相對單一, 主要為術(shù)后嗜睡, 但呼之能醒, 安全評估在可控范圍, 安全離室時間可以被臨床工作所接受; 與舒芬太尼相比較, 布托啡諾無成癮性, 未發(fā)現(xiàn)耐藥性, 應(yīng)用在臨床靜脈麻醉當(dāng)中, 可以替代芬太尼類藥物, 可以取得良好麻醉效果, 優(yōu)勢存在, 劣勢可控, 有一定的應(yīng)用價值, 給我們的臨床麻醉藥物應(yīng)用提供更多選擇。