廖文旺

摘要：目的：探討多層螺旋CT各向同性冠狀位重組圖像在成人不典型急性闌尾炎診斷及分型中的應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析2017年1月至2019年12月間本院收治的75例疑似不典型急性闌尾炎患者的臨床資料，所有患者均給予64層螺旋CT平掃與增強(qiáng)掃描，由3位資歷不同的放射科醫(yī)生獨(dú)立觀察CT成像的橫斷位圖像以及橫斷位+冠狀位圖像。探討多層螺旋CT在不典型急性闌尾炎診斷和分型中的應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果：工作資歷5年者、10年者和15年者在橫斷位+冠狀位掃描對(duì)不典型急性闌尾炎方面的診斷靈敏性和特異性雖均略高于橫斷位掃描結(jié)果，但兩者對(duì)比均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。36例確診患者在參考CT分型和手術(shù)病理結(jié)果的情況下最終診斷為闌尾結(jié)構(gòu)完整可辨型15例、闌尾結(jié)構(gòu)難辨型10例、闌尾結(jié)構(gòu)不清型7例和團(tuán)塊型4例。從橫斷位圖像讀片發(fā)現(xiàn)，其與病理檢查結(jié)果在不典型急性闌尾炎分型的Kappa值為0.377 5，一致性較差;從橫斷位+冠狀位圖像讀片發(fā)現(xiàn)，其與病理檢查結(jié)果在不典型急性闌尾炎分型的Kappa值為0.723 4，一致性良好。結(jié)論：無論是多層螺旋CT橫斷位還是橫斷位+冠狀位對(duì)成人不典型急性闌尾的診斷均具有較高的應(yīng)用價(jià)值，但在判斷患者疾病分型方面橫斷位+冠狀位的讀片結(jié)果更能獲得與手術(shù)病理結(jié)果高度一致的答案，臨床應(yīng)用價(jià)值更高。

關(guān)鍵詞：多層螺旋CT;冠狀位重組圖像;急性闌尾炎;分型;診斷價(jià)值;一致性

中圖分類號(hào)：R4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10？郾3969/j.issn.1001-0270.2021.06.02

Abstract： Objective： To evaluate the value of isotropic coronal reconstruction of multi-slice spiral CT in the diagnosis and classification of atypical acute appendicitis in adults. Methods： the clinical data of 75 patients with suspected atypical acute appendicitis treated in our hospital from January 2017 to December 2019 were retrospectively analyzed. All patients were given 64 slice spiral CT plain scan and enhanced scan. Three radiologists with different qualifications independently observed the transverse and transverse+coronal images of CT imaging. To explore the value of multi-slice spiral CT in the diagnosis and classification of atypical acute appendicitis. Results： the sensitivity and specificity of transverse and coronal scanning in the diagnosis of atypical acute appendicitis were slightly higher than those of transverse scanning， but the comparison between them was not statistically significant （P>0.05）. With reference to CT classification and surgical pathological results， 36 patients were finally diagnosed as complete and recognizable appendix structure in 15 cases， difficult appendix structure in 10 cases， unclear appendix structure in 7 cases and mass type in 4 cases. The kappa value of atypical acute appendicitis was 0.377 5， which was less consistent with the pathological results; The kappa value of atypical acute appendicitis was 0.723 4， which was in good agreement with the pathological results. Conclusion： the diagnosis of atypical acute appendicitis in adults， whether from the transverse section or transverse section + coronal section of multi-slice spiral CT， has high application value. However， in judging the disease classification of patients， the reading results of transverse section+coronal section can obtain a highly consistent answer with the surgical and pathological results， and the clinical application value is higher.

Key Words： multi-slice spiral CT; Coronal reconstruction image; Acute appendicitis; Typing; Diagnostic value; uniformity

急性闌尾炎是外科常見的急腹癥，它不僅伴有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛、闌尾點(diǎn)壓痛和反跳痛等癥狀，病情也復(fù)雜多變，伴有不同程度惡心嘔吐、白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞數(shù)量增高等表現(xiàn)，而麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛則是該病癥最重要的體征[1]。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[2]，66%左右的急性闌尾炎無需依靠影像學(xué)診斷即可確診，但仍有33%左右的急性闌尾炎患者因癥狀并不典型，導(dǎo)致早期診斷難度較大。目前，病理檢查是不典型急性闌尾炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但隨著影像學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)的不斷發(fā)展，CT檢查在疾病診斷中的應(yīng)用價(jià)值日益突出。據(jù)統(tǒng)計(jì)，CT對(duì)急性闌尾炎的診斷檢出率已從原來的18%升至93%[3]，而多層螺旋CT的應(yīng)用更可以為臨床提供如病理級(jí)診斷靈敏性和特異性，但其對(duì)于不典型急性闌尾炎是否具有相同的應(yīng)用價(jià)值仍需進(jìn)一步研究。此外，更有研究發(fā)現(xiàn)，單純從橫斷面根據(jù)管徑粗細(xì)診斷闌尾炎存在一定的局限性，即使發(fā)現(xiàn)闌尾形態(tài)發(fā)生改變，但卻無法展現(xiàn)闌尾的全貌，加之位置的多變性，通常要到闌尾出現(xiàn)膿腫或者盲腸周圍并發(fā)炎癥時(shí)才可進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，從而延誤治療，增加闌尾穿孔的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);相比之下冠狀位重組圖像則可以整體觀察患者的闌尾情況[4]。因此，本研究選取75例疑似不典型急性闌尾炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討多層螺旋CT各向同性冠狀位重組圖像在不典型急性闌尾炎診斷及分型的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)本院2017年1月至2019年12月間收治的75例疑似不典型急性闌尾炎患者展開研究，回顧性分析患者的臨床資料，其中男性41例，女性34例;年齡18-70歲，平均（42.59±6.78）歲;體重指數(shù)（BMI）18.5-24.5kg/m2，平均（21.85±1.66）kg/m2?；颊呔赞D(zhuǎn)移性右下腹疼痛為主要典型癥狀，并伴有不同程度的發(fā)熱、惡心嘔吐等表現(xiàn)。經(jīng)手術(shù)病理檢查最終確診為急性闌尾炎的患者36例，具體包括單純性急性闌尾炎16例、急性化膿性闌尾炎13例、急性壞疽性闌尾炎7例;其余39例為非急性闌尾炎患者，經(jīng)手術(shù)病理檢查證實(shí)為腸炎11例、輸尿管結(jié)石9例、急性膽囊炎7例、腎盂腎炎5例、膀胱炎4例、腸梗阻3例。

1.2 方法

所有患者均采用飛利浦64排CT，掃描范圍由患者膈頂至其盆腔處，掃描前部分患者需口服稀釋的碘劑液體，以此達(dá)到充盈患者腸道的目的。所有患者均采用平掃加增強(qiáng)掃描的模式，采用碘海醇注射液（生產(chǎn)企業(yè)：福安藥業(yè)集團(tuán)寧波天衡制藥有限公司;國藥準(zhǔn)字：H20083568; 規(guī)格：每100ml含碘海醇75.5g）為對(duì)比劑進(jìn)行增強(qiáng)掃描，具體包括實(shí)質(zhì)期和動(dòng)脈期。各參數(shù)值設(shè)定如下：120kV、60-175As、螺距1.0、準(zhǔn)直64*0.6mm、橫斷面厚度6mm、重組層厚0.6mm、視野280-330mm，檢查所得數(shù)據(jù)均傳輸至工作站處理。由工作資歷分別為5年、10年和15年的放射科醫(yī)生對(duì)所有患者CT影像的橫斷位以及冠狀位進(jìn)行獨(dú)立讀片。以闌尾膿腫為例，從橫斷位動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描可見其闌尾壁明顯增厚，厚度>2mm，且顯示不均勻強(qiáng)化，腔內(nèi)充滿液體，管徑直徑>6mm;而從冠狀位重組圖像來看可見闌尾內(nèi)側(cè)出現(xiàn)囊狀低密度影，囊壁環(huán)狀強(qiáng)化，且清晰可見增粗闌尾與囊狀影的空間關(guān)系。

1.3 觀察指標(biāo)

首先統(tǒng)計(jì)3位放射科醫(yī)生從CT橫斷位圖像的讀片結(jié)果，然后再統(tǒng)計(jì)冠狀位圖像的讀片結(jié)果，并將兩份讀片結(jié)果相結(jié)合，以手術(shù)病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，比較3位放射科醫(yī)生的讀片結(jié)果。另外，根據(jù)闌尾炎的CT表現(xiàn)，將不典型急性闌尾炎分為四種類型，即闌尾結(jié)構(gòu)完整可辨型、闌尾結(jié)構(gòu)難辨型、闌尾結(jié)構(gòu)不清型和團(tuán)塊型，與手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行最終確認(rèn);然后由三位放射科醫(yī)生分別從CT橫斷位圖像以及橫斷位+冠狀位圖像確認(rèn)患者的分型情況，同樣以手術(shù)病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，比較不同圖像對(duì)分型診斷的一致性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，卡方檢驗(yàn);以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;采用一致性檢驗(yàn)驗(yàn)證患者的檢測(cè)結(jié)果，當(dāng)Kappa值在0.75以上表示陽性和陰性檢測(cè)結(jié)果的一致性良好;當(dāng)Kappa值在0.4-0.74之間表示檢測(cè)結(jié)果的一致性一般;當(dāng)Kappa值不足0.4時(shí)則表示檢測(cè)結(jié)果的一致性較差。

2 結(jié)果

2.1 三位放射科醫(yī)生診斷不典型急性闌尾炎的特異性和靈敏性

工作資歷5年者、10年者和15年者在橫斷位+冠狀位掃描對(duì)不典型急性闌尾炎的診斷靈敏性和特異性雖均略高于橫斷位掃描結(jié)果，但兩者對(duì)比均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 36例確診患者的分型情況

36例確診患者在參考CT分型和手術(shù)病理結(jié)果的情況下最終診斷為闌尾結(jié)構(gòu)完整可辨型15例、闌尾結(jié)構(gòu)難辨型10例、闌尾結(jié)構(gòu)不清型7例和團(tuán)塊型4例，其具體表現(xiàn)見表2。

2.3 橫斷位圖像以及橫斷位+冠狀位圖像與病理檢查結(jié)果的一致性

橫斷位圖像與病理檢查結(jié)果在不典型急性闌尾炎分型的Kappa值為0.377 5，一致性較差;而橫斷位+冠狀位圖像與病理檢查結(jié)果在不典型急性闌尾炎分型的Kappa值為0.723 4，一致性良好，詳情見表3和表4。

3 討論

經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)[5]，采用CT檢查診斷闌尾炎需對(duì)人體正常的闌尾結(jié)構(gòu)圖像和闌尾炎的結(jié)構(gòu)圖像有清楚的認(rèn)知。其中正常的闌尾結(jié)構(gòu)呈彎曲細(xì)管狀，長度為5-7cm、管徑在6mm左右，從CT檢查的橫斷面來看，其蜷曲、纖細(xì)的形狀與人體血管有著極高的相似度，但當(dāng)其發(fā)生炎癥時(shí)，其管徑會(huì)明顯增粗，又與腸管有著較高的相似度[6]。也正因如此，單純從橫斷面根據(jù)管徑粗細(xì)診斷闌尾炎存在一定的局限性，即使發(fā)現(xiàn)闌尾形態(tài)發(fā)生改變，也無法展現(xiàn)闌尾的全貌，加之位置的多變性，通常要到闌尾出現(xiàn)膿腫或者盲腸周圍并發(fā)炎癥時(shí)才可進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷，進(jìn)而延誤了治療，增加闌尾穿孔的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者的生命安全構(gòu)成威脅[7]。

目前已有研究發(fā)現(xiàn)，及時(shí)給予多層螺旋CT診斷可以有效減少闌尾穿孔現(xiàn)象的發(fā)生;在CT圖像中，冠狀位的圖像可以清楚提示患者闌尾周圍是否發(fā)生水腫、腫脹情況，這是造成闌尾穿孔的危險(xiǎn)因素。相比之下，橫斷位的圖像則難以展現(xiàn)闌尾早期的變化，因此冠狀位結(jié)合橫斷位形成冠狀位重組圖像可以在展現(xiàn)闌尾解剖結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上繼續(xù)顯示其細(xì)微的變化[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，工作資歷5年、10年及15年的放射科醫(yī)生從橫斷位+冠狀位對(duì)不典型急性闌尾炎的診斷特異性和靈敏性均高于單純從橫斷位進(jìn)行診斷的結(jié)果，兩者之間的差異雖不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但仍可突出同性冠狀位重組圖像在疾病診斷方面的細(xì)末優(yōu)勢(shì)。究其原因，冠狀位重組圖像不僅可以整體觀察患者的闌尾情況，還可以連續(xù)、完整地觀察其周圍改變情況，清晰展現(xiàn)闌尾粗細(xì)、走向、長度和周圍炎癥的改變，其中近七成以上的急性闌尾炎患者伴有闌尾周圍炎，通過橫斷位結(jié)合冠狀位圖像進(jìn)行診斷可以顯著提高診斷的敏感性[9]。對(duì)急性闌尾患者而言，其最直接的CT征象是闌尾腫大增粗及闌尾壁增厚、邊界模糊，同時(shí)闌尾腔內(nèi)充斥著液體、氣體，其密度幾乎達(dá)到或超過鄰近軟組織;CT間接征象顯示可見明顯的盲腸受累，局部腸壁增厚，被稱為“箭頭征”;對(duì)此從橫斷面圖像來看，雖然可以發(fā)現(xiàn)闌尾形態(tài)的改變，單曲無法展示其全貌，故而局限性較大;從冠狀位圖像來看，則可以完整觀察到闌尾整體的變化，包括走向、粗細(xì)、長度以及周圍組織病變等，因此兩者聯(lián)合進(jìn)行診斷?，F(xiàn)階段，臨床對(duì)于急性闌尾炎的分型雖無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和指南，但本研究參考患者CT表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，并經(jīng)手術(shù)病理最終確認(rèn)將36例不典型急性闌尾炎患者分為闌尾結(jié)構(gòu)完整可辨型、闌尾結(jié)構(gòu)難辨型、闌尾結(jié)構(gòu)不清型和團(tuán)塊型四種類型。從橫斷位和橫斷位+冠狀位分別進(jìn)行確認(rèn)分型時(shí)發(fā)現(xiàn)，橫斷位圖像與病理檢查結(jié)果的Kappa值為0.377 5，一致性較差;而橫斷位+冠狀位圖像與病理檢查結(jié)果的Kappa值為0.723 4，一致性良好。由此可見，冠狀位重組圖像在確定患者疾病分型和病情嚴(yán)重程度方面具有更高的優(yōu)勢(shì)。推測(cè)其原因可能是冠狀位的圖像可以清楚展現(xiàn)患者闌尾的膿腫大小和位置，分辨其闌尾形態(tài)，繼而為患者病情的確診和治療方案的確立提供可靠的依據(jù)[10]。

綜上所述，多層螺旋CT無論是從橫斷位還是橫斷位+冠狀位對(duì)成人不典型急性闌尾的診斷均具有較高的應(yīng)用價(jià)值，但在判斷患者疾病分型中橫斷位+冠狀位的讀片結(jié)果更能獲得與手術(shù)病理結(jié)果高度一致的答案，臨床應(yīng)用價(jià)值更高。

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