吳曉紅

隨著科技不斷發(fā)展，醫(yī)療設(shè)備功能愈來愈智能化，已成為醫(yī)生診斷病情的“助手”，其精準(zhǔn)性也遠(yuǎn)超傳統(tǒng)的僅依靠人力的診治方式，醫(yī)療設(shè)備在臨床上的廣泛應(yīng)用，成為一個醫(yī)院實力與競爭力的象征。公立醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備具有數(shù)量多、技術(shù)含量高、壟斷性強、更新快的特點，醫(yī)療設(shè)備維修管護作為公立醫(yī)院的經(jīng)常性業(yè)務(wù)，已成為財務(wù)管理的重要組成部分。本文基于財務(wù)管理之業(yè)財融合的視角，對公立醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備維修業(yè)務(wù)進行探討。

《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》對2020年現(xiàn)代醫(yī)院建設(shè)的目標(biāo)定為：“基本建立管理科學(xué)、治理完善、運行高效、監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度?！必攧?wù)管理的內(nèi)涵與現(xiàn)代醫(yī)院管理制度高度契合，因此，實現(xiàn)財務(wù)與業(yè)務(wù)一體化是建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)院管理的必由之路。威海市ZX醫(yī)院將財務(wù)管理滲透到業(yè)務(wù)管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)，涵蓋業(yè)務(wù)事前、事中、事后全過程，實現(xiàn)業(yè)財融合一體化，著手從醫(yī)療設(shè)備維修業(yè)務(wù)入手進行探索，防范業(yè)務(wù)風(fēng)險，提高醫(yī)院財務(wù)管理水平，并以此推進公立醫(yī)院業(yè)財融合工作開展。

一、公立醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備維修的現(xiàn)狀

目前，公立醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備資產(chǎn)占醫(yī)院總資產(chǎn)的40%以上，按照維修費用常規(guī)占設(shè)備總值3%的比例計算，則資產(chǎn)總額為2億元的醫(yī)院，其維修費用為200萬元以上，按照2018年地市級三甲醫(yī)院年平均收入8億元計算，則其醫(yī)療設(shè)備年維修費用占比為2.5‰左右，成為公立醫(yī)院除人員、藥品耗材支出外的大額支出，其支出雖占比不高，但具有一定的體量，屬于“三重一大”嚴(yán)格管控事項。

（一）醫(yī)療設(shè)備維修缺乏預(yù)算管理約束，仍處于粗放式管理階段

公立醫(yī)院預(yù)算管理是實現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化管理的手段之一，是從傳統(tǒng)經(jīng)濟管理的“用了再算”向“算了再用”轉(zhuǎn)變，將每一筆錢花出效益來，這是醫(yī)院內(nèi)部精細(xì)化管理的需要。與績效管理相結(jié)合，有利于激發(fā)設(shè)備使用科室愛護設(shè)備、精心使用的熱情，是醫(yī)院支出約束的具體措施，可有效避免使用科室人為破壞、惡意使用、操作隨意的不當(dāng)行為，醫(yī)療設(shè)備維修預(yù)算管理亦為健全醫(yī)療設(shè)備評估提供了實施路徑。

目前設(shè)備維修預(yù)算粗放管理，主要是各醫(yī)院推廣預(yù)算管理的深度及廣度有所不同。上級及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對預(yù)算管理認(rèn)識不足，認(rèn)為設(shè)備維修預(yù)算相對于醫(yī)院總支出占比較低，對醫(yī)院的經(jīng)濟總量影響較小，因此直接影響了醫(yī)療設(shè)備維修預(yù)算的精細(xì)化程度，也影響其預(yù)算管理的效果。

（二）醫(yī)療設(shè)備配套信息不健全，導(dǎo)致設(shè)備維修信息缺失

公立醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備由于數(shù)量眾多，同一品牌、型號設(shè)備有多臺甚至數(shù)十臺，外部形態(tài)差異性小，由于在資產(chǎn)管理上多年的粗放式經(jīng)營缺陷，沒有對每臺設(shè)備進行條形碼跟蹤管理，而只是簡單記錄為設(shè)備名稱，經(jīng)常出現(xiàn)張冠李戴，無法做到賬目同實物一一匹配，為設(shè)備維修管護帶來隱患，也為利益輸送提供了通道。

早期重癥監(jiān)護室僅呼吸機同類設(shè)備就有20多臺，且多為同一品牌及型號，購置時間略有不同。因醫(yī)院固定資產(chǎn)管理沒有實現(xiàn)條形碼“一對一”管理，缺少設(shè)備賬卡，因而不能區(qū)分每臺設(shè)備的基本信息。維修科室無法獲知準(zhǔn)確的設(shè)備“健康信息”，導(dǎo)致醫(yī)院可能承擔(dān)了不該承擔(dān)的費用，按脫保期設(shè)備支付維修費用，究其原因這是醫(yī)療設(shè)備“重采購輕管理”持續(xù)“發(fā)酵”所帶來的后果，造成了醫(yī)院資金的浪費。

（三）公立醫(yī)院進口貴重設(shè)備多為單一來源采購方式，技術(shù)壟斷下維修價格高昂

目前，醫(yī)院采購的貴重設(shè)備均由廠家壟斷著核心技術(shù)，高端醫(yī)療設(shè)備售后維修是廠家的“絕門獨享”，導(dǎo)致公立醫(yī)院對大型設(shè)備維修的廠家有很大依賴性。不斷智能化的現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備與傳統(tǒng)機械型醫(yī)療設(shè)備相比，發(fā)生故障更具不可控性和復(fù)雜性，而進口貴重設(shè)備維修多為外國企業(yè)，語言上的溝通障礙、技術(shù)上的封鎖、信息上的不對稱、利潤上的推崇、臨床診療的過度依賴等，使公立醫(yī)院淪為被動一方，因而在維修進口貴重設(shè)備時，醫(yī)院往往會淪為“人為刀俎，我為魚肉”的境地，處于非常被動的局面。

威海市ZX醫(yī)院對醫(yī)療設(shè)備維修進行財務(wù)分析時發(fā)現(xiàn)，2016年維修品牌主要有史托斯（STORZ）系列、奧林巴斯（Olympus）系列，其中史托斯品牌維修臺次為15次，奧林巴斯品牌維修臺次為12次，完全采用廠家維修方式，其維修價格在其報價基礎(chǔ)上僅核減了3%。技術(shù)上的壟斷為廠家市場獨斷提供了土壤，而市場又沒有公開透明的價格公示，因此醫(yī)院處于被動局面。因技術(shù)上壟斷衍生為維修廠家的單一來源，醫(yī)院維修設(shè)備時能聯(lián)系到的維修方較少，經(jīng)常只有一個廠家才能維修，無法形成有效的競價機制，技術(shù)上壟斷帶來的是維修商在報價上“獅子大張口”，是形成霸王條款合同的重要根源。

（四）法律意識淡薄，維修協(xié)議粗糙

公立醫(yī)院系事業(yè)單位性質(zhì)，職工法律意識不強，維權(quán)意識差，對醫(yī)療設(shè)備采購合同的維修條款約束不明了，導(dǎo)致設(shè)備發(fā)生故障后無法維權(quán)。如部分設(shè)備采購時設(shè)置了關(guān)于維修維保條款，但有些只簡單約定為“質(zhì)保一年”，對質(zhì)保期滿的設(shè)備維保沒有后續(xù)約定；有的模糊約定為“部分易損件由廠家免費提供”，但沒有明確詳細(xì)的易損件名稱，造成出了問題雙方扯皮；還有的與銷售公司口頭約定了售后服務(wù)內(nèi)容，但沒有簽訂相關(guān)維修合同等，缺少書面的關(guān)于維修質(zhì)量、違約責(zé)任、售后質(zhì)保等約定。

威海市ZX醫(yī)院在對史托斯腹腔鏡的一次維修中，質(zhì)保期內(nèi)銷售公司沒有修復(fù)原有故障，并且加重了損壞程度，幾經(jīng)周折最后派送至廠家才維修成功，不僅維修時間長，降低了設(shè)備使用效率，而且影響病人救治，但因合同條款缺乏相應(yīng)違約及賠償條款，導(dǎo)致后續(xù)無法追責(zé)。

（五）公立醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備維修方式多樣化

目前維修方式主要有自修、廠家維修、第三方外包維修。大型公立醫(yī)院主要采取自修、廠家維修、第三方維修三種方式，而中小型醫(yī)院主要采取“自修+第三方維修”兩種方式，各種維修方式具有不同特點，公立醫(yī)院維修方式呈以下現(xiàn)狀。

1.公立醫(yī)院配備的醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員是自修方式的主體，其力量及水平亟待提高。隨著大型醫(yī)療設(shè)備在臨床上普及，醫(yī)療設(shè)備的引進越來越多，但醫(yī)院“重采購輕管理”的思想導(dǎo)致醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員沒有同比例增加。目前醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員的技術(shù)仍然沒有脫離前輩“傳幫帶”模式，維修技術(shù)更新慢，因此公立醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備的維修仍依賴于外援，技術(shù)上屬于外援依賴型，其關(guān)鍵技術(shù)不為本院維修人員掌握，本院的醫(yī)學(xué)工程人員主要應(yīng)付于技術(shù)簡單的傳統(tǒng)中小型設(shè)備。以威海市ZX醫(yī)院為例，設(shè)備維修人員共有5人，而大中型設(shè)備達數(shù)萬臺件，由此可見一斑。醫(yī)學(xué)工程人員力量是有限的，自修實力不容樂觀。

2.廠家維修具有專業(yè)化程度高、高技術(shù)支持平臺、修復(fù)能力強及配件穩(wěn)定供應(yīng)等特點，但缺點是維修成本高，每年維保費一般價位是設(shè)備價格的8%-10%左右，此類設(shè)備的維保價格高昂，已成為醫(yī)院一項巨大的經(jīng)濟包袱。但不可否認(rèn)，廠家擁有強大的技術(shù)維修團隊，并且具備充足的備件庫及雄厚的資金實力，這是其他維修方式所無法比擬的，基于技術(shù)壟斷導(dǎo)致維保價格高昂，在購買設(shè)備時僅有25%的醫(yī)院會一并購買原廠家的售后服務(wù)。

3.第三方外包服務(wù)對于中小型公立醫(yī)院而言處于剛起步階段，有價格及服務(wù)便利優(yōu)勢。隨著社會和科技進步，醫(yī)療設(shè)備的引進速度與醫(yī)學(xué)工程人員配置難成正比，醫(yī)院內(nèi)部無法承擔(dān)全部醫(yī)療設(shè)備維修業(yè)務(wù)；而原廠家高昂的服務(wù)費用也不能被醫(yī)院廣泛接受，因此時代發(fā)展為第三方服務(wù)提供了發(fā)展壯大的機遇。目前第三方服務(wù)仍無法與廠家相抗衡，因為第三方服務(wù)在技術(shù)上仍處于發(fā)展期，技術(shù)支持水平不高，備件供應(yīng)不穩(wěn)定，其工程師尚缺乏專業(yè)而系統(tǒng)的培訓(xùn)，其優(yōu)勢在于價格，但這并不能成為其核心競爭力。廠家仍掌握著生產(chǎn)和維修的核心技術(shù)，對于醫(yī)院來說，高端設(shè)備仍依賴于廠家售后服務(wù)。但第三方如能壯大自己的技術(shù)實力，仍具有非常廣闊的發(fā)展空間，因為時代的發(fā)展已為第三方服務(wù)開啟了一扇大門。

鑒于以上各種不同維修方式的存在，其效果亦有所區(qū)別，醫(yī)院應(yīng)結(jié)合其經(jīng)濟實力、發(fā)展階段、醫(yī)療設(shè)備類型特點等因素，選擇適宜方式進行組合，達到經(jīng)濟、實用的目的。

二、公立醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備維修管理的實施

威海市ZX醫(yī)院從2016年開始對醫(yī)療設(shè)備維修業(yè)務(wù)進行整體規(guī)劃，在財務(wù)管理相關(guān)數(shù)據(jù)分析的指引下，綜合評估醫(yī)院實際情況，實施了自修與第三方服務(wù)相結(jié)合的組合方式。雙方互相配合，近幾年威海市ZX醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備維修費用持續(xù)處于低位，主要緣于在日常醫(yī)療設(shè)備維修管理中注重了以下幾個方面。

（一）提高資金使用效率，降低維修成本

自修是成本最低的維修方式，求人不如求己。人力成本是醫(yī)院的固定成本，威海市ZX醫(yī)院本著醫(yī)學(xué)工程人員人盡其才、才盡其用是最大節(jié)約的理念，主要從以下幾方面著手。

1.設(shè)備采購階段，利用公立醫(yī)院占據(jù)的采購主動優(yōu)勢，在采購合同中加入對醫(yī)院工程師培訓(xùn)的條款，借力發(fā)力，用廠家的技術(shù)水平提升自家工程師的實力。

2.醫(yī)院每年安排一定的資金預(yù)算，對醫(yī)學(xué)工程人員進行培養(yǎng)，結(jié)合各工程師不同特長，對其側(cè)重進行選擇性培養(yǎng)，因人而異，而非大水漫灌式的“填鴨式”培訓(xùn)。

3.拓寬自購配件渠道，多方比較降低成本?，F(xiàn)在專業(yè)醫(yī)療器械維修公司越來越多，區(qū)域聯(lián)合以量帶價，多方比價用于自修，可以選擇信譽好、服務(wù)優(yōu)良的企業(yè)作為配件供應(yīng)商，減少醫(yī)療設(shè)備維修成本。

醫(yī)院設(shè)備因其特殊性需要全天候服務(wù)，一旦設(shè)備出現(xiàn)故障，維修人員要立即到場，出具檢修結(jié)果和診斷報告。從財務(wù)管理的視角評估，成本最低的自修優(yōu)勢是其他維修方式所無法實現(xiàn)的，在降低成本促進醫(yī)療設(shè)備良性循環(huán)的同時，也促進了醫(yī)院學(xué)科實力的提升。

（二）在維修方式上強化預(yù)防性維修，弱化故障后維修

預(yù)防性維修是防患于未然的有效措施。要加強對設(shè)備第三方維保單位和自修人員管理，明確維保檢修頻次、工作計劃、考核標(biāo)準(zhǔn)、績效兌現(xiàn)等管理約束機制，達到將故障隱患消滅在萌芽狀態(tài)。以最小成本獲取最大收益，在保證經(jīng)濟效益的同時，也是對病患及時就診、設(shè)備和人員安全的保障，提高了社會效益。因此，威海市ZX醫(yī)院加大對預(yù)防式維保工作的資金投入，將目標(biāo)確定為將預(yù)防性維修控制在維修總量的70%左右，故障性維修控制在30%左右，不斷推進科學(xué)化醫(yī)療設(shè)備維修管理發(fā)展。

（三）引入外包競爭機制，加強第三方維保公司外包管理，降低維修成本

近年來，威海市ZX醫(yī)院注意加強對外送維修的管理。外修前需組織內(nèi)部工程師對設(shè)備故障情況進行評估，批準(zhǔn)后才能外修，避免出現(xiàn)推諉及浪費資金的行為。

選擇實力雄厚、信譽好的第三方公司參與設(shè)備保修的競爭性談判來降低成本。在外包過程中，威海市ZX醫(yī)院負(fù)責(zé)整個流程的監(jiān)督與評估，包括：確定維修外包設(shè)備的種類和數(shù)量、對外包服務(wù)商進行評估與選擇、合同簽訂、整合相關(guān)資源、評估效果。關(guān)注以上環(huán)節(jié)后，對所選擇的外包商實施后續(xù)管理仍是重要環(huán)節(jié)。

（四）按財務(wù)管理思維加強對醫(yī)療設(shè)備維修流程管控

資產(chǎn)管理作為財務(wù)管理的一項重要內(nèi)容，管理者在對資產(chǎn)的預(yù)算申請、項目論證、采購驗收、保管使用、效益分析等各流程環(huán)節(jié)進行梳理、分析，出臺相關(guān)管理措施，加強對資產(chǎn)運營的管控。其中在醫(yī)療設(shè)備維修流程方面，威海市ZX醫(yī)院主要采取以下管控措施。

1.制定醫(yī)療設(shè)備維修預(yù)算，從源頭上控制成本支出。

2.加強固定資產(chǎn)管理，實施條形碼一一對應(yīng)管理，對固定資產(chǎn)賬卡定期核對，摸清“底細(xì)”，進行設(shè)備配“卡”上崗，完善設(shè)備維修“病歷”。

3.加強合同管理，細(xì)化設(shè)備維修售后及違約條款，為減少合同管理工作量及專業(yè)性難度，制定科學(xué)規(guī)范精細(xì)的合同模板，做到信息化控制，多科室會簽，強化內(nèi)部監(jiān)督，避免人為出錯或疏漏。

4.科室績效與設(shè)備維修管理相掛鉤，用績效作為管控手段，規(guī)范科室使用人員的操作流程。

隨著社會技術(shù)進步，以往財務(wù)管理中存在的忙于會計核算遠(yuǎn)離業(yè)務(wù)不了解業(yè)務(wù)科室需求的“遠(yuǎn)”，財務(wù)管理采集數(shù)據(jù)與分析反映事后且反饋問題慢、無法應(yīng)對瞬息變化支撐決策的“慢”，已不適應(yīng)新時代財務(wù)管理的發(fā)展，傳統(tǒng)財務(wù)管理中“遠(yuǎn)”與“慢”的弊端限制了現(xiàn)代醫(yī)院精細(xì)化發(fā)展。威海市ZX醫(yī)院通過對醫(yī)療設(shè)備維修業(yè)務(wù)實行業(yè)財融合探索，不斷推廣財務(wù)管理賦能，由傳統(tǒng)的“后視鏡”向“儀表盤”轉(zhuǎn)變，直至未來的“導(dǎo)航儀”實現(xiàn)設(shè)計、導(dǎo)航功能，不斷推進財務(wù)管理“關(guān)口”前移，在醫(yī)療設(shè)備維修成本降低、提升設(shè)備使用效率的基礎(chǔ)上，加強對財務(wù)風(fēng)險防范和為管理決策提供支撐，不斷推進財務(wù)管理價值內(nèi)涵建設(shè)。