劉志勇 劉 航

一、引言

供應(yīng)鏈管理是使供應(yīng)鏈運(yùn)作達(dá)到最優(yōu)化，即以最少的成本令供應(yīng)鏈從采購(gòu)開(kāi)始運(yùn)行，直到滿(mǎn)足最終客戶(hù)的所有過(guò)程。對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，供應(yīng)鏈管理是緊緊圍繞著醫(yī)院中心工作，通過(guò)對(duì)物流信息流的協(xié)調(diào)和控制，將供應(yīng)商、制造商、醫(yī)院、患者等連接成一個(gè)整體的網(wǎng)鏈結(jié)構(gòu)。

近年來(lái)，國(guó)家全面推開(kāi)城市公立醫(yī)院綜合改革以及醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，要求公立醫(yī)院充分發(fā)揮公益性質(zhì)和主體作用，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，合理調(diào)整收支結(jié)構(gòu)，有效提升醫(yī)療服務(wù)水平。國(guó)家發(fā)改委于2017年11月發(fā)布的《關(guān)于全面深化價(jià)格機(jī)制改革的意見(jiàn)》提出，要“鞏固取消藥品加成成果，進(jìn)一步取消醫(yī)用耗材加成，優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”。這使公立醫(yī)院面臨著兩方面挑戰(zhàn)：一是在國(guó)家實(shí)施新醫(yī)改政策背景下，如何滿(mǎn)足人民群眾日益增長(zhǎng)的對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源服務(wù)的需求；二是如何降低醫(yī)療成本，擺脫藥品零加成可能帶來(lái)的虧損困境。具體到供應(yīng)鏈環(huán)節(jié)，解決這些問(wèn)題比較可行的方案，是運(yùn)用現(xiàn)代物流和信息技術(shù)對(duì)醫(yī)院傳統(tǒng)的供應(yīng)鏈進(jìn)行再設(shè)計(jì)，建立新的以?xún)r(jià)值為導(dǎo)向的供應(yīng)鏈管理模式。

醫(yī)院價(jià)值導(dǎo)向型供應(yīng)鏈管理模式以?xún)r(jià)值最大化為目標(biāo)，力求在可控醫(yī)療成本下提升醫(yī)療效率和醫(yī)療效果。構(gòu)建價(jià)值導(dǎo)向型供應(yīng)鏈管理模式，首先，要充分考慮患者在醫(yī)療全流程中的需求和體驗(yàn)，為患者提供更高價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)。其次，要通過(guò)優(yōu)化供應(yīng)鏈管理模式，減少藥品交易的中間環(huán)節(jié)，降低醫(yī)療物資采購(gòu)和配送成本，提高流通效率，提升服務(wù)能力，建立起有效的醫(yī)院藥品零加成補(bǔ)償機(jī)制。探索價(jià)值導(dǎo)向型供應(yīng)鏈管理模式，既響應(yīng)國(guó)家關(guān)于醫(yī)療降費(fèi)的號(hào)召，又能滿(mǎn)足人民群眾對(duì)于高價(jià)值醫(yī)療的需求，同時(shí)突破傳統(tǒng)供應(yīng)鏈管理思維，為醫(yī)院提高管理水平、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供新思路。

二、傳統(tǒng)物資管理模式

（一）傳統(tǒng)的醫(yī)院主導(dǎo)型物資供應(yīng)鏈管理模式

傳統(tǒng)的醫(yī)院主導(dǎo)型供應(yīng)鏈管理模式是醫(yī)院對(duì)其經(jīng)營(yíng)的各種藥品、耗材及試劑，實(shí)施物流、資金流、信息流全面控制，醫(yī)院自己全權(quán)負(fù)責(zé)采購(gòu)、收貨、驗(yàn)貨、出庫(kù)、信息控制等。由科室根據(jù)需求負(fù)責(zé)向供應(yīng)商下訂單采購(gòu)，供貨商送貨入庫(kù)及驗(yàn)收后，即完成物權(quán)轉(zhuǎn)移。

1.申領(lǐng)采購(gòu)環(huán)節(jié)。中央倉(cāng)庫(kù)收集各科室的需求意向，根據(jù)當(dāng)前庫(kù)存向供應(yīng)商提交訂單。供應(yīng)商獲取訂單后，組織藥品配送，醫(yī)院收到藥品后驗(yàn)收入庫(kù)，并將發(fā)票等相關(guān)數(shù)據(jù)手工錄入醫(yī)院HIS系統(tǒng)。近年來(lái)，隨著信息科技發(fā)展和政府監(jiān)管的需要，河南省建立了基于政府監(jiān)管的電子商務(wù)藥品交易平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了藥品交易電子化。具體做法是，醫(yī)院直接將訂單信息上傳至政府平臺(tái)，藥品流通企業(yè)將藥品配送信息和電子發(fā)票返回政府平臺(tái)，醫(yī)院從政府平臺(tái)上下載配送信息和電子發(fā)票，直接導(dǎo)入HIS系統(tǒng)。

2.庫(kù)存管理環(huán)節(jié)。倉(cāng)庫(kù)管理員將醫(yī)用耗材按名字排列，按劑型分類(lèi)，按固定位置存放，并在卡片上注明品名、規(guī)格，對(duì)特殊藥品進(jìn)行單獨(dú)存放與保管。臨床各科室在每周固定的幾天將一式三聯(lián)計(jì)劃表送至藥庫(kù)，藥庫(kù)根據(jù)表上所需藥品信息進(jìn)行分送。藥學(xué)部需定期對(duì)庫(kù)存進(jìn)行盤(pán)點(diǎn)，并根據(jù)臨床需求和庫(kù)存情況制定采購(gòu)計(jì)劃。

3.物流配送環(huán)節(jié)。醫(yī)院內(nèi)部藥品物流管理基本由中心藥庫(kù)—急診藥房/住院藥房/靜脈配置中心—門(mén)診窗口/各臨床病區(qū)消耗點(diǎn)二級(jí)三層的結(jié)構(gòu)組成。藥品由各下屬藥房工作人員配送至相應(yīng)科室，或由各病房消耗點(diǎn)護(hù)士到藥房申領(lǐng)。

（二）醫(yī)院傳統(tǒng)物流模式存在的主要問(wèn)題

1.內(nèi)部控制不完善。醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)需要同時(shí)應(yīng)對(duì)50家以上醫(yī)藥流通企業(yè)，如果考慮其他醫(yī)用耗材，則供應(yīng)商數(shù)量更多，日常管理相關(guān)資質(zhì)、協(xié)調(diào)配送、處理退貨等就要耗費(fèi)大量精力。繁雜的供應(yīng)商帶來(lái)了無(wú)序的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，也可能牽動(dòng)灰色利益鏈，成為滋生腐敗的土壤。同時(shí)，傳統(tǒng)醫(yī)院物流模式的采購(gòu)計(jì)劃一般是由科室護(hù)士長(zhǎng)等人員根據(jù)經(jīng)驗(yàn)制作，容易造成醫(yī)用耗材多訂、漏訂或錯(cuò)訂，造成浪費(fèi)。

2.涉及部門(mén)多，浪費(fèi)人力資源。醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)涉及大量耗材轉(zhuǎn)運(yùn)和使用，這些耗材分屬不同科室，每個(gè)科室又都安排了相當(dāng)數(shù)量的工勤人員承擔(dān)儲(chǔ)存轉(zhuǎn)運(yùn)等工作，產(chǎn)生了大量人力資源冗余與浪費(fèi)。

3.信息管理復(fù)雜，管理效率低下。過(guò)去醫(yī)院內(nèi)部對(duì)于藥品和手術(shù)器械等都是按照個(gè)別管理方式進(jìn)行調(diào)配，對(duì)不同手術(shù)要使用的器械，護(hù)士要在手術(shù)前個(gè)別進(jìn)行整理。門(mén)診藥房、住院藥房、急診藥房等因包裝限制，只能按整箱數(shù)向中心藥庫(kù)申領(lǐng)藥品，往往造成不必要的浪費(fèi)與冗余。這種采購(gòu)和分發(fā)模式不僅耗費(fèi)了醫(yī)院工作人員大量精力，同時(shí)也增加了配送企業(yè)配送次數(shù)。另外，醫(yī)院IT系統(tǒng)難以為院內(nèi)復(fù)雜的物流管理提供足夠支持。

4.藥品可追溯性不足。由于管理水平不高，醫(yī)院對(duì)藥品管理僅滿(mǎn)足于數(shù)量級(jí)管理，對(duì)于藥品批號(hào)效期管理，只能做到管理中心藥庫(kù)中的藥品，而對(duì)更靠近臨床的二級(jí)庫(kù)位則鞭長(zhǎng)莫及，或只能實(shí)現(xiàn)數(shù)量管理。藥品在離開(kāi)醫(yī)院中心藥庫(kù)以后，即進(jìn)入一種“準(zhǔn)失控”狀態(tài)，無(wú)法確知藥品的真實(shí)流向。由于醫(yī)保政策變化、醫(yī)院用藥結(jié)構(gòu)調(diào)整和其他市場(chǎng)因素影響導(dǎo)致滯銷(xiāo)等原因，每年都有大量狀態(tài)正常的藥品需要退回藥品流通企業(yè)，處理這些藥品退貨時(shí)，需要相關(guān)人員花費(fèi)大量精力去核對(duì)，甚至可能因管理疏忽在逆向物流過(guò)程中發(fā)生藥品損壞。

三、價(jià)值導(dǎo)向型供應(yīng)鏈管理的應(yīng)用成果

（一）設(shè)立新部門(mén)，優(yōu)化采購(gòu)流程，完善內(nèi)部控制

國(guó)有資產(chǎn)管理辦公室和醫(yī)學(xué)裝備部的設(shè)立，拓展了醫(yī)院采購(gòu)鏈，各部門(mén)精細(xì)化管理，明確分工，使物資申領(lǐng)采購(gòu)流程得到了優(yōu)化。各科室無(wú)需安排專(zhuān)人下庫(kù)房申領(lǐng)，只需按時(shí)向國(guó)資辦提交計(jì)劃表即可。經(jīng)國(guó)資委確認(rèn)采購(gòu)計(jì)劃能夠切實(shí)反映臨床使用實(shí)際需求，即可避免不必要的冗余和浪費(fèi)。醫(yī)學(xué)裝備部統(tǒng)一在政府采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)，通過(guò)規(guī)模效應(yīng)可有效提升醫(yī)院議價(jià)能力，降低醫(yī)院采購(gòu)成本。另外，通過(guò)各部門(mén)各環(huán)節(jié)相互制約，可以有效阻止投機(jī)行為發(fā)生，完善醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)節(jié)。

（二）引入第三方物資管理，降低人力成本，提高服務(wù)質(zhì)量

引入第三方物資管理模式，將各類(lèi)醫(yī)療物資的供應(yīng)、庫(kù)存、配送等交由第三方企業(yè)集中管理。在新模式下，醫(yī)院通過(guò)與第三方合作，將醫(yī)院物資管理中的非醫(yī)療部分從總體流程中分離出來(lái)，由第三方承接這部分工作。在庫(kù)存管理方面將醫(yī)療物資交由第三方管理，物流方面由第三方直接送到醫(yī)院二級(jí)庫(kù)房或科室，從而極大降低了庫(kù)存率，縮短了物流供應(yīng)鏈，提高了物流效率。

新的供應(yīng)鏈管理模式通過(guò)專(zhuān)業(yè)化分工降低了醫(yī)院人力成本，同時(shí)釋放了更多醫(yī)療資源用于提升醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量。在第三方物資管理模式中，物資管理和配送團(tuán)隊(duì)由專(zhuān)業(yè)倉(cāng)儲(chǔ)和運(yùn)營(yíng)管理人員組成，進(jìn)一步提高了醫(yī)院藥品物流專(zhuān)業(yè)化程度，顯著減少了藥劑師搬運(yùn)藥品、拆裝、上架等繁瑣工作，減少了醫(yī)護(hù)人員對(duì)藥品的領(lǐng)用和運(yùn)輸環(huán)節(jié)，使之聚焦于臨床工作，減少往返藥房與病區(qū)次數(shù)，進(jìn)而全面提升了醫(yī)院合理用藥能力和醫(yī)療服務(wù)管理水平。新的供應(yīng)鏈管理模式可以實(shí)現(xiàn)1小時(shí)內(nèi)將計(jì)劃內(nèi)的藥品送達(dá)藥房，30分鐘內(nèi)將緊急配送任務(wù)送達(dá)藥房，20分鐘內(nèi)將藥品送達(dá)臨床申請(qǐng)科室，10分鐘內(nèi)將急診用藥送達(dá)臨床使用科室，極大地提高了物流配送效率和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。

（三）建立HRP系統(tǒng)，提升管理效率

醫(yī)院庫(kù)存管理人員想改變勞動(dòng)密集型工作模式，從供應(yīng)部門(mén)提升為策略性部門(mén)，就要能合理預(yù)測(cè)需求，通過(guò)便捷的數(shù)據(jù)收集和共享來(lái)支撐主動(dòng)供應(yīng)，而這些需求必須依托信息化和集約化的HRP系統(tǒng)才能實(shí)現(xiàn)。建立醫(yī)院內(nèi)部HRP系統(tǒng)，可以用現(xiàn)代供應(yīng)鏈管理理論結(jié)合電子信息管理技術(shù)，對(duì)醫(yī)院耗材物流進(jìn)行信息化、集約化管理。通過(guò)供應(yīng)鏈管理信息系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)對(duì)接，可以對(duì)醫(yī)療物資采購(gòu)、配送、驗(yàn)收、庫(kù)存、發(fā)放、消耗、回收等全過(guò)程進(jìn)行數(shù)字化管理，實(shí)現(xiàn)職能優(yōu)化與流程優(yōu)化，達(dá)到物流、信息流和資金流統(tǒng)一。依托現(xiàn)代化信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)物流全過(guò)程可控監(jiān)管，使醫(yī)院管理難度降低，效率提升，達(dá)到供應(yīng)鏈最優(yōu)，效率最高。

四、結(jié)語(yǔ)

醫(yī)院價(jià)值導(dǎo)向型供應(yīng)鏈管理模式不僅可以降低成本，也優(yōu)化了醫(yī)院供應(yīng)鏈的采購(gòu)、驗(yàn)收、庫(kù)存、配送等環(huán)節(jié)，使醫(yī)院管理流程大大縮短，對(duì)大型公立醫(yī)院在供應(yīng)鏈管理改革方面提供了借鑒。