鄭紅霞，袁一榕，張寧

（杭州市第三人民醫(yī)院，浙江 杭州 310009）

帶狀皰疹是一種以皮膚水皰和神經(jīng)痛為特征的皮膚疾病，偶有患者累及內(nèi)臟神經(jīng)纖維，誘發(fā)急性假性結(jié)腸梗阻，又稱“Ogilvie綜合征”[1]。帶狀皰疹誘發(fā)Ogilvie綜合征的發(fā)病率較低，容易被疏忽，但仍需引起重視，現(xiàn)將本院的護理對策總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年1月-2019年12月于本院就診的13例帶狀皰疹誘發(fā)Ogilvie綜合征患者，其中男6例，女7例，年齡46-91歲，平均（68.9±14.6）歲。 首發(fā)癥狀：皮疹 5例，疼痛 4例，腹脹、排便困難4例。本組均有腹脹、排便困難，3例有惡心、嘔吐，2例有肛門排氣，2例合并排尿困難，5例有習(xí)慣性便秘史。首診時明確診斷Ogilvie綜合征5例，護理過程中發(fā)現(xiàn)異常癥狀后確診8例。體檢均有腹部膨隆、輕微壓痛、無反跳痛，腹部叩診呈鼓音。腹部平片均見腸腔內(nèi)積氣、腸腔擴張、液平。

1.2 治療方法 針對腸道梗阻給予禁食、胃腸減壓、灌腸、營養(yǎng)支持及水電解質(zhì)平衡維持等治療；抗病毒治療給予核苷酸類藥物，如阿昔洛韋針0.5g靜脈滴注，2次/d、噴昔洛韋針0.25g靜脈滴注，2次/d、伐昔洛韋片0.3g或0.5g，2次/d、溴夫定片0.125g，2次/d；保護神經(jīng)治療給予甲鈷胺針0.5mg肌肉注射，1次/d；止痛實行分級治療，包括抗驚厥藥物，如加巴噴丁片0.3g，3次/d；非甾體類止痛藥如曲馬多片或針劑50～100mg，1次/d；阿片類藥物如氨酚羥考酮片1片，4次/d；麻醉藥物如1%利多卡因針30～50mg局部神經(jīng)節(jié)阻滯；皮疹治療給予外用噴昔洛韋軟膏等。排尿困難者給予腹部熱敷、局部按摩、留置導(dǎo)尿管等治療。13例經(jīng)過治療均獲痊愈，腸梗阻于5天內(nèi)痊愈，10天內(nèi)恢復(fù)自主排尿功能，皮疹于15天內(nèi)痊愈，神經(jīng)痛于60天內(nèi)痊愈。1例老年女性患者治療期間連續(xù)3天意識模糊、煩躁、幻覺、失眠、抗拒治療，經(jīng)補充血容量、更換其他抗病毒藥物后恢復(fù)。

2 護理方法

2.1 一般護理

2.1.1 病情觀察 加強與患者的交流，重視跨科室癥狀如皮疹、消化道病情的變化，及時聯(lián)想到帶狀皰疹誘發(fā)Ogilvie綜合征的可能。對原因不明的急性腸道梗阻患者注意詢問有無局部疼痛并每日觀察其全身有無皮疹，特別關(guān)注腰腹部皮疹、是否有單側(cè)感覺異常；對腰腹部帶狀皰疹患者注意詢問食欲、噯氣、腹脹、嘔吐、排便次數(shù)和難度、肛門排氣情況，并關(guān)注腹部膨隆、叩診鼓音和聽診腸鳴音情況。

2.1.2 心理護理 該病患者容易發(fā)生焦慮、抑郁、恐懼、甚至因疼痛而厭世等心理問題，核苷類抗病毒藥物、抗驚厥類藥物及阿片類藥物、新斯的明等藥物均有神經(jīng)精神方面的不良反應(yīng)。護理過程中密切觀察并記錄患者情緒和精神狀態(tài)的變化，保持病房環(huán)境整潔舒適，設(shè)立家屬陪護，成立病友會以增進患者相互溝通，定期向患者講解該疾病的機理及預(yù)后等知識。通過心理暗示、分散注意力、行為調(diào)整等舒緩患者的精神壓力，幫助患者克服心理障礙。該類患者一般喜靜惡動，幽靜舒適的環(huán)境、溫和的態(tài)度、輕緩熟練的操作、細致入微的關(guān)懷、耐心的溝通、詳細的健康教育等均有助于病情的迅速康復(fù)。

2.2 帶狀皰疹護理

2.2.1 皮疹護理 關(guān)鍵是根據(jù)皮疹特點按醫(yī)囑進行針對性護理。期間要密切觀察患者皮疹情況，保持床單和衣服的清潔干燥。水皰較小時外涂爐甘石洗劑等；大水皰、膿皰、血皰、破潰糜爛時可用4-6層紗布蘸取馬齒莧水煎液、康復(fù)新液等液體藥物濕敷，必要時可抽取皰液、剪除壞死的皮膚組織。水皰干涸結(jié)痂后可外用滋潤油膏，如紅霉素軟膏，以促進皮膚修復(fù)、減輕疼痛。亦可聯(lián)用紅外燈照射、熱噴等局部護理（2次/d）。注意做好接觸隔離和呼吸道的隔離，預(yù)防病毒傳播。

2.2.2 疼痛護理 關(guān)鍵是依據(jù)帶狀皰疹神經(jīng)疼痛程度進行分級護理，一般采用數(shù)字評分法（NRS）評估疼痛程度[2]。1-3分為輕度疼痛，以非藥物治療和護理為主，營造安靜、適溫、光線柔和的環(huán)境，對患者進行疼痛相關(guān)知識宣教、心理關(guān)懷，通過音樂、視頻、深呼吸等方式轉(zhuǎn)移注意力來緩解疼痛，可以配合按摩、針灸、拔罐、中藥熏蒸等，必要時可于痛點處外涂復(fù)方利多卡因軟膏。≥4分的中重度疼痛在上述護理的基礎(chǔ)上可按醫(yī)囑給予非甾體止痛藥、阿片類止痛藥或利多卡因針局部神經(jīng)節(jié)阻滯治療。用藥后密切評估疼痛緩解情況及觀察患者有無呼吸抑制等不良反應(yīng)。

2.3 Ogilvie綜合征護理

2.3.1 飲食護理 腸梗阻一旦確診需立即禁食。禁食期間，按醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，抑酸護胃等治療。期間要告知患者禁食的目的和必要性，密切觀察患者出入量和體質(zhì)量，按醫(yī)囑監(jiān)測電解質(zhì)，并做好口腔護理。如果梗阻解除，按醫(yī)囑進食，指導(dǎo)患者飲食清淡，忌辛辣刺激性食物，可進食冬瓜、芹菜等粗纖維蔬菜以促進腸蠕動。

2.3.2 保守治療護理 腸道梗阻較輕、尚有排氣的患者做好保守治療護理，促進胃腸蠕動，改善排氣排便。如腹部按摩、腹部低頻脈沖、床上翻身活動、適量下床走動、神闕穴艾灸等理療措施，也可按醫(yī)囑予承氣湯等中藥湯劑或聚乙二醇等緩瀉藥口服、莫沙比利等胃動力藥物口服、新斯的明針注射等治療。期間評估患者排氣排便次數(shù)、腸鳴音次數(shù)及有無惡心腹脹情況。

2.3.3 胃腸減壓護理 腹脹和排便困難嚴(yán)重、無排氣者，醫(yī)囑給予胃腸減壓。放置胃管時，注意妥善固定胃管，告知患者翻身時避免胃管扭曲、避免牽拉，以防胃管堵塞或脫出；加強對胃管的刻度檢查，定時沖洗、抽吸胃液，確保胃管通暢并留置于胃內(nèi)；密切觀察抽吸胃液的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄；每日進行鼻腔和口腔清潔護理，注意無菌操作，防止胃管污染；鼻飼前先行胃管抽、沖檢查，確保胃管功能正常；鼻飼時注意控制并記錄鼻飼量，鼻飼溫度一般為37～40℃，邊鼻飼邊觀察患者腹部和呼吸變化，謹(jǐn)防患者誤吸；鼻飼后沖洗并迅速夾閉胃管，夾閉1小時后再連接胃腸減壓器；胃腸減壓器需經(jīng)常檢查，及時清理其內(nèi)的氣體和液體，使其維持在負壓狀態(tài)；患者恢復(fù)排糞排氣后方可停止胃腸減壓，拔除胃管。如果療效欠佳，可根據(jù)腹部X片判斷梗阻位置，小腸梗阻的患者可遵醫(yī)囑給給予經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管減壓及梗阻部位藥物注入治療。

2.3.4 灌腸護理 灌腸一般采用側(cè)臥位，將肛管與輸液器連接，外涂石蠟油后把肛管緩慢插入肛門內(nèi)，深度7～10cm，溫鹽水或者肥皂水灌腸，溫度40℃，500mL/次，1-2次/d，觀察并記錄患者灌腸后排氣和排便次數(shù)、性狀等。若灌腸療效欠佳，結(jié)腸梗阻的患者遵醫(yī)囑予以纖維結(jié)腸鏡減壓或者經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管減壓，并注入馬齒莧水煎劑治療腸壁炎癥。

2.3.5 用藥護理 核苷酸類抗病毒藥物，在低血容量和腎功能不全患者易發(fā)生腎臟結(jié)晶或者意識模糊、幻覺、興奮、抽搐、昏迷等精神神經(jīng)癥狀，期間需關(guān)注患者的精神狀態(tài)及生命體征、24小時出入量、尿量、尿色、有無腰痛或下肢水腫等異常變化。糖皮質(zhì)激素類藥物的應(yīng)用都有消化道潰瘍、消化道出血甚至穿孔等危險，一般不能與非甾體類止痛藥聯(lián)合使用；抗驚厥及阿片類藥物會加重腹脹、便秘，使用時需關(guān)注腸道排氣情況，盡量在腸梗阻解除后服用。注意勿口服碳酸鈣等難溶性藥物。必要時按醫(yī)囑靜脈注射新斯的明（2～2.5mg），該藥是文獻記載最有效的促進腸蠕動藥物，一般30分鐘內(nèi)產(chǎn)生腸道反應(yīng)[3]，期間需密切關(guān)注患者是否有流涎、流淚、驚厥、言語不清、焦慮、恐懼、共濟失調(diào)及脈搏、血壓、心率/律異常等膽堿能危象，并備好阿托品針以急救。

2.4 健康教育 向患者解釋該病的機制、引起疼痛和腸道梗阻的原因、后遺癥遺留時間較長等問題。告知患者出院后要注意休息，避免勞累，注意清淡、富含纖維素飲食，適當(dāng)運動，腹部按摩，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣。如有皮膚疼痛或者便秘、腹痛腹脹等不適應(yīng)及時就診。

3 小結(jié)

帶狀皰疹誘發(fā)Ogilvie綜合征多發(fā)生于老年人，皮疹多位于左側(cè)胸腹部，急性假性腸梗阻表現(xiàn)為腹脹、肛門停止排氣排便，腹部平片可見腸腔擴張、積氣、液平等。該病累及皮膚、神經(jīng)、消化等多個系統(tǒng)，甚至累及泌尿系統(tǒng)而出現(xiàn)尿潴留[4]。各系統(tǒng)之間互相影響，如腹部神經(jīng)疼痛導(dǎo)致患者恐懼排便，腸腔積氣積液導(dǎo)致神經(jīng)牽拉而加劇神經(jīng)疼痛，皮膚癥狀加劇患者的心理問題。因此，多系統(tǒng)綜合護理是該病護理的重點，包括一般護理、帶狀皰疹護理、Ogilvie綜合征護理及健康教育等。本組由于診斷及時、治療護理得當(dāng)，患者及早恢復(fù)了排氣排便、疼痛緩解、皮膚修復(fù)，減少了后遺癥，獲得滿意的效果。