涂旭輝

（武義縣第一人民醫(yī)院，浙江 武義 321200）

Pilon骨折是指累及脛距關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折，而后Pilon骨折是其中一種特殊類型，約占全部Pilon骨折的6.0%。KlammerⅡ、Ⅲ型后Pilon骨折是指后踝骨折塊分裂成后外側(cè)骨塊和后內(nèi)側(cè)骨塊、后踝骨折線穿過(guò)內(nèi)踝后丘前方，伴有內(nèi)踝前丘骨折的后Pilon骨折[1]。由于內(nèi)踝前丘骨塊、關(guān)節(jié)面粉碎骨塊及后內(nèi)外側(cè)骨塊同時(shí)存在，增加KlammerⅡ、Ⅲ型后Pilon骨折的治療難度。外科手術(shù)是治療后Pilon骨折的主要方式，其中最常用的是切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，可有效促進(jìn)骨折復(fù)位，減輕患者痛苦[2]。雖然切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)療效確切，但對(duì)于手術(shù)入路的選擇存在一定爭(zhēng)議，單純后外側(cè)入路存在剝離軟組織多、暴露不充分、復(fù)位難度大等局限性[3]。基于此，本研究探討比較不同入路下行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療KlammerⅡ、Ⅲ型后Pilon骨折的臨床療效，旨在為臨床制定該病的手術(shù)入路方式提供參考?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月-2019年8月在本院接受治療的KlammerⅡ、Ⅲ型后Pilon骨折86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)CT掃描等影像學(xué)檢查確診為KlammerⅡ、Ⅲ型后 Pilon骨折；（2）病變?yōu)閱蝹?cè)閉合性，且為新鮮骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前存在踝關(guān)節(jié)先天性畸形或陳舊性損傷等影響踝關(guān)節(jié)功能評(píng)定的因素者；（2）骨質(zhì)疏松者；（3）存在各種因素導(dǎo)致的凝血障礙者；（4）依從性差，無(wú)法配合隨訪調(diào)查者。86例手術(shù)適應(yīng)癥一致，按隨機(jī)數(shù)表法分為后外側(cè)入路組及聯(lián)合入路組，每組43例，兩組性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)且患者知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 （1）后外側(cè)入路組。采用后外側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，取仰臥位，在患肢下方放一枕墊，并在同側(cè)大腿根部綁止血帶。于跟腱外側(cè)沿腓骨神經(jīng)內(nèi)側(cè)作縱行切口，切口長(zhǎng)度取決于后踝外側(cè)骨折塊大小及外踝骨折位置，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)及小隱靜脈，分離軟組織，顯露踝內(nèi)側(cè)骨塊，復(fù)位踝內(nèi)外側(cè)后骨折塊，在C型臂X線機(jī)下對(duì)復(fù)位效果進(jìn)行確認(rèn)，滿意后應(yīng)用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，根據(jù)骨折塊大小及數(shù)量選擇空心加壓螺釘進(jìn)行固定。復(fù)位外踝骨折塊，給予鋼板重建并進(jìn)行固定。（2）聯(lián)合入路組。采用后外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，先進(jìn)行后外側(cè)入路，暴露后踝外側(cè)骨折塊并進(jìn)行復(fù)位，根據(jù)骨折塊大小及數(shù)量選擇空心加壓螺釘進(jìn)行固定。實(shí)施踝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路，于踝關(guān)節(jié)外側(cè)沿脛骨后肌腱作一切口，向前方將趾長(zhǎng)屈肌腱和脛后肌腱牽開(kāi)，向后方將血管神經(jīng)束牽開(kāi)，顯露后內(nèi)外側(cè)骨折塊外緣，復(fù)位骨折塊，根據(jù)骨折塊大小及數(shù)量選擇螺釘或鋼板由內(nèi)向外固定內(nèi)側(cè)骨折塊，在C型臂X線機(jī)下對(duì)復(fù)位效果進(jìn)行確認(rèn)，滿意后從后外側(cè)切口復(fù)位、固定外踝骨塊。放置引流管，逐層縫合。所有患者術(shù)后均給予頭孢唑林鈉（重慶吉斯瑞制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H50021607）進(jìn)行抗感染治療，靜脈滴注2.0g，每12小時(shí)1次，使用1天，囑患者術(shù)后每月來(lái)院復(fù)查，連續(xù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量）、愈合情況（住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間）、術(shù)后 1、3 個(gè)月疼痛情況（VAS 評(píng)分[1]），術(shù)后 1、3個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能（AOFAS評(píng)分[1]，主要包括疼痛、行走能力、踝穩(wěn)定性等，滿分100分分值越高踝關(guān)節(jié)功能越好）以及兩組術(shù)后3個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括切口感染、皮膚壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件，計(jì)量資料用（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 聯(lián)合入路組手術(shù)時(shí)間較后外側(cè)入路組長(zhǎng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

與后外側(cè)入路組比較*P<0.05

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL）后外側(cè)入路組 43 169.85±28.19 140.74±19.68聯(lián)合入路組 43 185.62±33.28* 145.63±20.74

2.2 愈合情況 聯(lián)合入路組住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間較后外側(cè)入路組短，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05）。 詳見(jiàn)表 3。

表3 兩組愈合情況比較（±s）

表3 兩組愈合情況比較（±s）

與后外側(cè)入路組比較*P<0.05

組別 n 住院時(shí)間（d） 骨折愈合時(shí)間（周）后外側(cè)入路組 43 12.08±1.58 14.96±2.35*聯(lián)合入路組 43 11.14±1.63* 13.36±2.11

2.3 疼痛程度 與術(shù)后1個(gè)月相比，術(shù)后3個(gè)月兩組VAS評(píng)分均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；術(shù)后1、3個(gè)月，聯(lián)合入路組VAS評(píng)分較后外側(cè)入路組低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。 詳見(jiàn)表 4。

表4 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較（±s，分）

表4 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較（±s，分）

與術(shù)后1個(gè)月比較#P<0.05；與后外側(cè)入路組比較*P<0.05

組別 n 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月后外側(cè)入路組 43 3.22±1.01 2.18±0.52#聯(lián)合入路組 43 2.57±0.72* 1.67±0.54#*

2.4 踝關(guān)節(jié)功能 與術(shù)后1個(gè)月比較，術(shù)后3個(gè)月兩組AOFAS評(píng)分均上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。聯(lián)合入路組術(shù)后1、3個(gè)月AOFAS評(píng)分較后外側(cè)入路組高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。詳見(jiàn)表 5。

表5 兩組術(shù)后AOFAS評(píng)分比較（±s，分）

表5 兩組術(shù)后AOFAS評(píng)分比較（±s，分）

與術(shù)后1個(gè)月比較#P<0.05；與后外側(cè)入路組比較*P<0.05

組別 n 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月后外側(cè)入路組 43 78.36±5.36 85.92±6.02#聯(lián)合入路組 43 81.22±4.17* 90.44±7.03#*

2.5 并發(fā)癥 兩組切口感染、皮膚壞死以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表6。

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

后Pilon骨折是一種較為復(fù)雜的骨折類型，主要在垂直暴力及扭轉(zhuǎn)暴力作用下發(fā)生，患者伴有不同程度的軟組織損傷。后Pilon骨折的特點(diǎn)為后踝骨折線沿脛骨遠(yuǎn)端冠狀面延伸至內(nèi)踝后丘或前丘，通常伴有后踝關(guān)節(jié)面塌陷及脛距關(guān)節(jié)后脫位。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是治療后Pilon骨折的主要方式[4-5]，重點(diǎn)在于恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，并固定良好[4]。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的入路方式較多，主要有后外側(cè)入路、后內(nèi)側(cè)入路及后外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路，但臨床對(duì)于不同入路方式的療效存在一定爭(zhēng)議[5]。

單純后外側(cè)入路、后內(nèi)側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，固定及復(fù)位難度較大。單純后外側(cè)入路雖然可以將外踝骨折、后踝外側(cè)骨塊充分暴露出來(lái)，并給予有效復(fù)位及固定，但因跟腱的阻擋，導(dǎo)致內(nèi)踝骨折、后踝內(nèi)側(cè)骨塊并不能得到良好的復(fù)位及固定，進(jìn)而影響手術(shù)效果[6]。此外，對(duì)于KlammerⅡ、Ⅲ型骨折單純后外側(cè)入路無(wú)法直視下顯露關(guān)節(jié)面粉碎骨塊及內(nèi)側(cè)骨塊，而單純后內(nèi)側(cè)入路雖然可以將后踝骨折及內(nèi)踝骨折充分暴露出來(lái)，但在后踝外側(cè)需要鋼板固定時(shí)操作難度較大，且對(duì)于合并外踝骨折必須做外側(cè)切口[7]。本研究采用后外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療KlammerⅡ、Ⅲ型后Pilon骨折，相對(duì)于單純后外側(cè)入路，聯(lián)合入路組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均較后外側(cè)入路組短；聯(lián)合入路組并發(fā)癥發(fā)生率與后外側(cè)入路組未見(jiàn)明顯差異，表明此聯(lián)合入路在KlammerⅡ、Ⅲ型后Pilon骨折的治療中效果顯著，安全性較高。分析原因?yàn)?，?lián)合入路中以后外側(cè)作為主要切口，而后內(nèi)側(cè)為輔助切口，可有效對(duì)合并外踝骨折的患者進(jìn)行有效復(fù)位及固定，同時(shí)可在直視下取得良好的復(fù)位效果，增加抗剪切力，提高穩(wěn)定性[8]。術(shù)中盡可能保護(hù)骨折部位的軟組織，保證骨折端的血液循環(huán)，促進(jìn)骨折愈合。

與術(shù)后1個(gè)月比較，術(shù)后3個(gè)月兩組VAS評(píng)分均下降，AOFAS評(píng)分均上升，且聯(lián)合入路組VAS評(píng)分較后外側(cè)入路低，AOFAS評(píng)分較后外側(cè)入路高，提示聯(lián)合入路可有效減輕KlammerⅡ、Ⅲ型后Pilon骨折患者痛苦，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。分析原因可能為后外側(cè)入路暴露外側(cè)骨折塊比較困難，且過(guò)度剝離和牽拉軟組織會(huì)導(dǎo)致傷口感染及皮瓣壞死，增加患者痛苦，不利于術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，而聯(lián)合入路可有效暴露脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱骨折，避免對(duì)局部軟組織的過(guò)度剝離與牽拉，進(jìn)而減輕患者痛苦，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。在進(jìn)行后外側(cè)入路操作時(shí)必須注意對(duì)腓腸神經(jīng)及小隱靜脈的保護(hù)，并盡可能避免鈍性分離，防止損傷腓動(dòng)脈穿支、脛后動(dòng)脈；盡可能將外踝鋼板放置于腓骨后外側(cè)，不僅符合生物力學(xué)特點(diǎn)，而且皮下組織較厚，容易將其覆蓋。與單純后外側(cè)入路相比，聯(lián)合入路組并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)增加，也證明了該手術(shù)方式的安全性。

綜上所述，采用后外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療KlammerⅡ、Ⅲ型后Pilon骨折，效果顯著，可有效提高復(fù)位效果，改善踝關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)骨折愈合，且不增加并發(fā)癥，減輕患者痛苦。