徐學(xué)方，單方軍，吳天泉，曹志軍，沈良，謝興平

（紹興市柯橋區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)共體總院，浙江 紹興 312030）

腰椎間盤(pán)突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是引起腰腿痛最常見(jiàn)的疾病，以30-50歲發(fā)病率最高，且近年來(lái)有年輕化趨勢(shì)[1]。大多數(shù)LDH可以保守治療，10%～20%LDH需手術(shù)治療[2]。后路開(kāi)窗髓核摘除術(shù)是臨床上治療LDH最常用的手術(shù)方式，但手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢[3]；內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展使經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)廣泛應(yīng)用于LDH的治療，它具有創(chuàng)傷小、療效佳、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[4]，已被越來(lái)越多的LDH患者接受。本院2017年10月-2019年10月對(duì)74例LDH患者采用該治療方式，取得良好的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者腰痛明顯，可伴下肢放射痛，下肢直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，影像學(xué)證實(shí)腰椎間盤(pán)突出，壓迫神經(jīng)節(jié)段與臨床體征相符；（2）正規(guī)保守治療3個(gè)月以上臨床癥狀改善不明顯。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡性腫瘤；（2）腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫、腰椎管狹窄、腰椎結(jié)核、腰椎感染者，多節(jié)段LDH；（3）伴嚴(yán)重的心腦血管疾病者；（4）伴凝血功能障礙者；（5）伴精神障礙者。共納入LDH患者74例，隨機(jī)分為內(nèi)鏡組和開(kāi)窗組，每組各37例。兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且患者知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 開(kāi)窗組 采用后路椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)。使用單次硬膜外麻醉，患者取俯臥位，在C型臂透視機(jī)下確定病變椎間隙，并畫(huà)后正中切口線(xiàn)。常規(guī)消毒、鋪巾。沿后正中切口線(xiàn)作一長(zhǎng)約5cm的手術(shù)切口，依次切開(kāi)各層軟組織，沿病變側(cè)棘突剝離骶棘肌并向外側(cè)拉開(kāi)，顯露病變椎間隙椎板。用椎板咬骨鉗咬除部分上椎板下緣、下椎板上緣，擴(kuò)大開(kāi)窗，切除病變側(cè)黃韌帶，顯露硬脊膜和神經(jīng)根。用神經(jīng)拉鉤向內(nèi)側(cè)拉開(kāi)硬脊膜和神經(jīng)根后顯露病變椎間隙并探查確定突出椎間盤(pán)。若纖維環(huán)破裂，用髓核鉗抓除游離的髓核組織；若纖維環(huán)完整，則用尖刀片在突出部“十”字切開(kāi)纖維環(huán)，用髓核鉗通過(guò)切口抓取變性的髓核組織。探查側(cè)隱窩和行走神經(jīng)根，若狹窄、卡壓，則給予神經(jīng)根管擴(kuò)大減壓，直至行走神經(jīng)根徹底松解、有一定的活動(dòng)度。術(shù)中徹底止血，放置引流管后逐層縫合切口，敷料包扎。

1.2.2 內(nèi)鏡組 采用經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)。取健側(cè)側(cè)臥位，腰部墊軟墊，并用寬膠布固定體位。在C型臂透視機(jī)下確定病變椎間隙，自病變椎間隙下位椎體后緣與上關(guān)節(jié)突尖部連線(xiàn)和后正中線(xiàn)旁開(kāi)約12～14cm交叉處確定穿刺點(diǎn)并標(biāo)記。消毒鋪巾后穿刺點(diǎn)用1%利多卡因針局部浸潤(rùn)麻醉。待麻醉生效后用18G穿刺針自穿刺點(diǎn)向病變椎間隙進(jìn)針，穿刺針與冠狀面約成15°～30°夾角；穿刺至下位椎體上關(guān)節(jié)突尖端。透視確定穿刺針位置良好后抽出穿刺內(nèi)芯，注射0.5%利多卡因行關(guān)節(jié)突部麻醉，沿穿刺針置入導(dǎo)絲并緩慢退出穿刺針。沿導(dǎo)絲作一個(gè)長(zhǎng)度約0.8cm切口，依次用1級(jí)、2級(jí)擴(kuò)張棒沿導(dǎo)絲擴(kuò)張穿刺通道，放置TOM穿刺針。敲擊TOM穿刺針穿刺至影像學(xué)椎間盤(pán)髓核突出部；透視證實(shí)TOM穿刺針位置良好后退出針內(nèi)芯，再次放入導(dǎo)絲，退出TOM穿刺針套管。沿導(dǎo)絲依次使用4-9mm安全骨鉆擴(kuò)大穿刺通道。沿導(dǎo)絲放入軟組織擴(kuò)張器及工作套管。再次透視確定工作套管位置良好后連接內(nèi)窺鏡。先清理工作通道周邊血塊及表面軟組織，鏡下射頻止血。探查椎間盤(pán)的突出位置，如果纖維環(huán)已有破裂口則用髓核鉗通過(guò)破裂口鉗抓取突出的髓核組織；如纖維環(huán)完整則于鏡下神經(jīng)根外側(cè)突出部剪開(kāi)纖維環(huán)，再通過(guò)“切口”抓取髓核組織。摘除致壓的髓核組織后可見(jiàn)行走神經(jīng)根下降，并可隨壓力改變出現(xiàn)“搏動(dòng)”現(xiàn)象；術(shù)中直腿抬高試驗(yàn)陰性，并可在鏡下看到神經(jīng)根上下移動(dòng)。此時(shí)患者腰腿痛癥狀緩解，表明減壓良好。射頻徹底止血并行纖維環(huán)成形后拔出孔鏡，縫合切口，無(wú)菌敷貼貼敷。

1.3 觀察指標(biāo) （1）臨床和手術(shù)指標(biāo)。包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、臥床時(shí)間；（2）疼痛和腰椎功能。采用VAS評(píng)分法[5]對(duì)腰腿痛進(jìn)行評(píng)分（0-10分），分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越厲害；采用Oswestry腰背、下肢功能障礙評(píng)分問(wèn)答調(diào)查表（ODI）[6]評(píng)估腰椎功能情況，分?jǐn)?shù)越低表示腰椎功能恢復(fù)越好；（3）療效。 采用改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)定療效，優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)以前的工作及生活；良：殘留輕微癥狀，活動(dòng)輕微受限，不影響工作及生活；中：癥狀緩解，活動(dòng)受限，影響正常工作及生活；差：治療前后無(wú)差別，甚至加重。（2）和（3）指標(biāo)分別于術(shù)前、術(shù)后3天、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年隨訪(fǎng)時(shí)評(píng)定；（4）并發(fā)癥。觀察術(shù)后兩組切口感染、椎間隙感染、血管和神經(jīng)損傷、腦脊液漏等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床和手術(shù)指標(biāo) 兩組均順利完成手術(shù)治療。內(nèi)鏡組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、臥床時(shí)間、住院時(shí)間均較開(kāi)窗組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 詳見(jiàn)表 2。

表2 兩組臨床和手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組臨床和手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

與開(kāi)窗組比較*P＜0.05

臥床時(shí)間（d）內(nèi)鏡組 37 62.4±15.74* 20.43±18.17* 0.97±0.14* 1.27±0.49*開(kāi)窗組 37 93.6±16.25 187.38±23.51 4.81±1.33 4.14±1.88組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）切口長(zhǎng)度（cm）

2.2 疼痛和腰椎功能 術(shù)前兩組VAS和ODI評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）， 經(jīng)治療后，內(nèi)鏡組VAS評(píng)分、ODI評(píng)分均較術(shù)前好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）， 且術(shù)后 3天、3個(gè)月內(nèi)鏡組VAS和ODI評(píng)分均優(yōu)于開(kāi)窗組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而術(shù)后 1年兩組 VAS和 ODI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分及ODI評(píng)分（±s）

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分及ODI評(píng)分（±s）

與術(shù)前比較 *P＜0.05；與開(kāi)窗組比較△P＜0.05

術(shù)前 術(shù)后3天 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后1年 術(shù)前 術(shù)后3天 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后1年內(nèi)鏡組 37 7.94±0.59 2.28±0.61*△ 2.04±0.72*△ 1.63±0.45* 52.51±2.18 22.32±4.33*△ 11.18±3.27*△ 9.72±5.81*開(kāi)窗組 37 8.01±0.47 4.15±0.73 3.69±0.84 1.92±0.52 52.78±2.74 38.97±5.58 16.42±4.46 9.15±5.97組別 n images/BZ_28_517_2922_2244_2978.png

2.3 療效 術(shù)后1年采用Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效，兩組優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后1年療效比較[n（%）]

2.4 并發(fā)癥 兩組未發(fā)生切口感染、椎間隙感染、血管、神經(jīng)損傷、腦脊液漏等并發(fā)癥。內(nèi)鏡組有2例、開(kāi)窗組中有3例出現(xiàn)了神經(jīng)根激惹現(xiàn)象，相應(yīng)神經(jīng)根支配區(qū)出現(xiàn)燒灼樣感覺(jué)異常，予以臥床休息、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療1個(gè)月左右癥狀逐漸消失。開(kāi)窗組1例術(shù)中發(fā)生硬脊膜撕裂，術(shù)中予以修補(bǔ)，術(shù)后未發(fā)生腦脊液漏。內(nèi)鏡組和開(kāi)窗組中各有1例術(shù)后腰腿痛癥狀不能緩解，術(shù)后半年予腰椎植骨融合加內(nèi)固定術(shù)治療后緩解。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

腰椎間盤(pán)突出癥是引起腰腿痛最常見(jiàn)的疾病，20%以上腰腿痛是由LDH造成的[8]。LDH是由于腰椎間盤(pán)發(fā)生退變或遭受外力后引起盤(pán)內(nèi)髓核組織向后方椎管內(nèi)突出，壓迫相應(yīng)神經(jīng)根、硬膜囊及馬尾神經(jīng)，主要表現(xiàn)為腰痛、下肢放射性疼痛以及神經(jīng)功能障礙等癥狀的一種疾病。機(jī)械性壓迫、化學(xué)性神經(jīng)根炎以及自身免疫反應(yīng)是LDH引起腰腿痛的主要發(fā)病機(jī)制。

目前，對(duì)于LDH的治療，臨床上有保守治療和手術(shù)治療兩大類(lèi)。絕大多數(shù)的LDH都可以通過(guò)保守治療得到緩解或治愈，但仍有約10%～20%LDH需要手術(shù)治療[2，9]。手術(shù)治療能解除突出的髓核組織對(duì)神經(jīng)的機(jī)械性壓迫，緩解腰腿痛癥狀。傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)和最新的微創(chuàng)手術(shù)是治療LDH主要的手術(shù)方式。而后路椎板開(kāi)窗減壓髓核摘除術(shù)又是最具代表性的傳統(tǒng)手術(shù)方式，它具有解剖結(jié)構(gòu)恒定、視野清晰、手術(shù)徹底、椎管能得到充分解壓、療效較好的優(yōu)點(diǎn)，但因其切口較大，需對(duì)椎旁肌進(jìn)行廣泛剝離、牽拉，出血較多，還需咬除部分椎板、上下關(guān)節(jié)突等正常骨組織，使腰椎后柱結(jié)構(gòu)遭到破壞，降低了穩(wěn)定性，有引起后期脊柱不穩(wěn)的風(fēng)險(xiǎn)，并且術(shù)中容易引起神經(jīng)根損傷、硬膜撕裂、腦脊液漏等損害。因此，后路椎板開(kāi)窗減壓髓核摘除術(shù)創(chuàng)傷較大、恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。在恢復(fù)過(guò)程中還會(huì)引起硬膜外纖維化瘢痕組織、神經(jīng)根粘連，誘發(fā)腰背部疼痛、臨近椎體退變等并發(fā)癥，患者接受程度較低[10-11]。近幾年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在LDH的治療領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用。在楊氏脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)（YESS）基礎(chǔ)上改良的經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡（TESSYS）技術(shù)成為治療LDH的代表性微創(chuàng)手術(shù)方式。TESSYS技術(shù)經(jīng)腰椎側(cè)后方椎間孔關(guān)節(jié)突穿刺入路，僅需長(zhǎng)約8mm的通道切口，能完成椎間孔的擴(kuò)大成型、髓核摘除、神經(jīng)根松解等手術(shù)操作，極大程度上減少了手術(shù)創(chuàng)傷。

應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)治療LDH，術(shù)中體位的選擇主要受手術(shù)的安全性、操作者的習(xí)慣及熟練程度、患者的舒適、適應(yīng)性等因素決定。目前臨床上行TESSYS技術(shù)操作時(shí)，患者體位有俯臥位和側(cè)臥位兩種體位。采用俯臥位行TESSYS技術(shù)手術(shù)時(shí)患者舒適度高，能耐受較長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)操作，體位不易發(fā)生移動(dòng)，便于術(shù)中X線(xiàn)正側(cè)位透視；內(nèi)鏡下的手術(shù)視野方位與實(shí)際患者方位相同，易判斷內(nèi)鏡下解剖結(jié)構(gòu)組織。但術(shù)中無(wú)法行直腿抬高試驗(yàn)檢查。因此，通常選擇在側(cè)臥位下行TESSYS治療?；颊咴趥?cè)臥位時(shí)在腰部下方墊一軟枕，可以使患側(cè)椎間隙增寬，有利于手術(shù)穿刺和操作。術(shù)中還能讓助手對(duì)患者進(jìn)行患肢直腿抬高試驗(yàn)，測(cè)試患側(cè)神經(jīng)根的活動(dòng)度，了解神經(jīng)根松解程度，預(yù)判手術(shù)療效。

TESSYS技術(shù)經(jīng)腰椎側(cè)后方椎間孔關(guān)節(jié)突穿刺入路避開(kāi)了出口神經(jīng)根，降低了神經(jīng)根損傷的發(fā)生。術(shù)中逐級(jí)使用磨鉆去除部分關(guān)節(jié)突和增生的骨質(zhì)，擴(kuò)大椎間孔，完成椎間孔成型，建立直接到達(dá)病灶部位的工作通道，再進(jìn)行有效的髓核切除、椎管減壓、神經(jīng)根松解等操作。當(dāng)術(shù)中對(duì)行走神經(jīng)根顯露欠充分時(shí)，除了工作套管位置放置欠佳以外，還有可能是椎間孔擴(kuò)大成型不夠所致。這時(shí)可將工作套管退至小關(guān)節(jié)水平，并向腹側(cè)下壓工作套管，在內(nèi)鏡直視下用小骨刀慢慢鑿去部分上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，完成椎間孔的二次成型，即可充分顯露行走神經(jīng)根，再于內(nèi)鏡下完成神經(jīng)根的松解、減壓。

在切除腰椎間盤(pán)突出部分的髓核組織時(shí)，部分纖維環(huán)是破裂的，可以從原破裂口進(jìn)入椎間盤(pán)內(nèi)行髓核摘除。當(dāng)纖維環(huán)完整時(shí)，開(kāi)口盡可能位于行走神經(jīng)根的外側(cè)。這樣，即使術(shù)后髓核再次突出，突出物也位于神經(jīng)根的外側(cè)，不會(huì)對(duì)神經(jīng)根造成再次卡壓，并引起相應(yīng)癥狀。

經(jīng)皮椎間孔鏡下治療LDH，神經(jīng)根松解、減壓和結(jié)束手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）要摘除一定量的髓核組織，對(duì)松動(dòng)的髓核組織要盡量摘除，并將基底部分完整切除；（2）鏡下見(jiàn)患側(cè)行走神經(jīng)根沉降；（3）按壓內(nèi)鏡出水口見(jiàn)患側(cè)行走神經(jīng)根搏動(dòng)良好；（4）術(shù)中進(jìn)行患肢直腿抬高試驗(yàn)陰性，鏡下見(jiàn)神經(jīng)根有一定的滑動(dòng)度。

與開(kāi)窗組相比，應(yīng)用TESSYS技術(shù)的內(nèi)鏡組更具以下優(yōu)勢(shì)：（1）局麻下手術(shù)降低了麻醉風(fēng)險(xiǎn)；（2）在C臂透視機(jī)導(dǎo)引下精準(zhǔn)穿刺至病灶部位，通過(guò)骨鉆完成椎間孔的擴(kuò)大成型，對(duì)脊柱后方骨組織損傷少，保護(hù)了脊柱后方結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性；（3）腰部側(cè)后方入路極大程度地避免了對(duì)椎旁肌肉、脊柱后方肌肉韌帶復(fù)合體的損傷；（4）術(shù)中操作視野放大，操作精準(zhǔn)、安全，術(shù)中切口小、出血少；（5）術(shù)后早期即可在腰圍的保護(hù)下離床活動(dòng)，恢復(fù)快、依從性好，縮短了臥床時(shí)間。因此本研究?jī)?nèi)鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度和臥床時(shí)間均較開(kāi)窗組少（P＜0.05），表明內(nèi)鏡組比開(kāi)窗組更微創(chuàng)，損傷更??；且內(nèi)鏡組術(shù)后3天、3個(gè)月VAS評(píng)分、ODI評(píng)分均優(yōu)于開(kāi)窗組（P＜0.05），表明內(nèi)鏡組比開(kāi)窗組更早開(kāi)始恢復(fù)。雖然兩組術(shù)后1年VAS評(píng)分及ODI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且兩組最后的優(yōu)良率相當(dāng)（P＞0.05），但內(nèi)鏡組創(chuàng)傷小、恢復(fù)啟動(dòng)快、患者可接受度高是明顯的優(yōu)勢(shì)。TESSYS技術(shù)也有缺陷性，比如穿刺空間小，需熟練掌握相應(yīng)的解剖知識(shí)，對(duì)手術(shù)熟練程度要求較高等，且該術(shù)式不適用于嚴(yán)重的椎管狹窄、骨質(zhì)增生等患者。相信隨著后方椎板間入路微創(chuàng)手術(shù)的不斷開(kāi)展，該項(xiàng)術(shù)式會(huì)得到臨床更多的應(yīng)用。