周道斌，寧仁德，方 閏，吳世桐，畢程浩

安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科，合肥 230061

肱骨近端骨折指肱骨外科頸遠(yuǎn)端1～2cm至肱骨頭關(guān)節(jié)面之間的骨折，占骨折總數(shù)4%～5%，是老年人最常見(jiàn)的骨折類(lèi)型之一[1-2]。肱骨近端骨折無(wú)移位或輕度移位可以非手術(shù)治療[3-4]，如嚴(yán)重移位和(或)合并肩袖組織附著點(diǎn)粉碎骨塊(肩袖骨塊，肱骨大、小結(jié)節(jié)骨折骨塊)通常需要手術(shù)治療[5-7]。目前肱骨近端鎖定鋼板(PHILOS)內(nèi)固定已成為治療嚴(yán)重移位或肱骨近端粉碎性骨折最常用的手術(shù)方式[8]，然而單純PHILOS鋼板治療肱骨近端粉碎性骨折時(shí)經(jīng)常面臨肩袖骨塊不能很好復(fù)位與固定，肩袖組織對(duì)肱骨近端正常牽引力不能保持，術(shù)后容易發(fā)生肩袖骨塊的再移位、肩峰下撞擊和螺釘切出等[9-11]。而且隨著時(shí)間的推移，這種持續(xù)不平衡牽引力會(huì)使骨折塊發(fā)生內(nèi)翻移位、塌陷和螺釘斷裂[12]。因此，有學(xué)者建議將肩袖縫合固定于鎖定鋼板預(yù)留孔以實(shí)現(xiàn)骨塊的復(fù)位和固定并平衡肩袖的牽引力[13-14]。本研究回顧性分析2016年1月—2018年12月筆者醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科應(yīng)用可吸收線縫合肩袖骨塊技術(shù)輔助PHILOS鋼板治療肱骨近端粉碎性骨折29例，對(duì)其與同期單純應(yīng)用PHILOS鋼板治療肱骨近端粉碎性骨折患者早期治療效果進(jìn)行比較。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥45歲;(2)NeerⅢ、Ⅳ型肱骨近端粉碎性骨折;(3)采用單純PHILOS鋼板內(nèi)固定或可吸收線縫合肩袖骨塊技術(shù)輔助PHILOS鋼板內(nèi)固定治療;(4)能夠配合術(shù)后功能鍛煉。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)不能配合術(shù)后隨訪或隨訪丟失;(2)開(kāi)放性骨折和病理性骨折;(3)合并重癥肌無(wú)力、腦血管疾病、頸椎病、肩部其他疾病影響肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

本組肱骨近端粉碎性NeerⅢ～Ⅳ型骨折患者57例，按治療方法不同分對(duì)照組(28例)和觀察組(29例)。對(duì)照組行切開(kāi)復(fù)位單純PHILOS鋼板內(nèi)固定治療，觀察組行切開(kāi)復(fù)位1-0薇喬可吸收線縫合大、小肩袖骨塊技術(shù)輔助PHILOS鋼板治療。兩組患者性別、年齡、吸煙情況、Neer分型和致傷原因比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫研批第2016(1-10-1)號(hào)]，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

2 手術(shù)方法

對(duì)照組：患者全麻下取沙灘椅位，常規(guī)消毒鋪巾，取三角肌胸大肌間溝入路，將頭靜脈牽向內(nèi)側(cè)，暴露骨折端。確定大小結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)間溝位置，盡量牽拉復(fù)位骨折塊，若復(fù)位不滿意，可鉆2.0克氏針，撬拔復(fù)位骨折塊，復(fù)位后使用克氏針臨時(shí)固定骨塊。透視滿意后，選擇規(guī)格合適的PHILOS鋼板(理貝爾公司，中國(guó))置于肱骨頭外側(cè)距離肱骨大結(jié)節(jié)上緣5～8mm并位于結(jié)節(jié)間溝外側(cè)2～4mm。于鎖定板滑動(dòng)孔置入1枚拉力螺釘，透視并微調(diào)鋼板位置，位置滿意后在近端放置4～5枚、遠(yuǎn)端放置3～4枚鎖定螺釘，去除臨時(shí)固定克氏針，再次透視確認(rèn)螺釘均未穿出關(guān)節(jié)面。通過(guò)被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)以確認(rèn)骨折端穩(wěn)定，沖洗切口，常規(guī)放置負(fù)壓引流球，逐層縫合。

觀察組：體位、切口、暴露、鋼板固定、切口關(guān)閉等基本同對(duì)照組，對(duì)肩袖骨折塊處理采取可吸收線縫合肩袖骨塊技術(shù)。采取1-0薇喬可吸收線(強(qiáng)生公司，美國(guó))在較大肩袖骨塊附著點(diǎn)的上方約0.5cm的肩袖組織進(jìn)行縫合，牽引貫穿縫合線復(fù)位肩袖骨折塊(圖1a)，必要時(shí)部分可吸收線先行打結(jié)，恢復(fù)大的肩袖骨折塊與肱骨干之間的解剖關(guān)系，克氏針臨時(shí)固定。正確放置PHILOS鋼板(理貝爾公司，中國(guó))并螺釘固定后，相同方法縫合較小肩袖骨塊(圖1b)；大、小肩袖骨塊的縫合線依次穿過(guò)鋼板預(yù)留孔收緊復(fù)位、打結(jié)固定(圖1c)，最后去除臨時(shí)固定克氏針。

圖1 患者女性，66歲，摔傷致左側(cè)肱骨近端粉碎性骨折(NeerⅢ型)。 a.術(shù)中牽引復(fù)位; b.穿過(guò)預(yù)留孔縫合較小肩袖骨塊; c.穿過(guò)預(yù)留孔收緊打結(jié)

3 術(shù)后處理

術(shù)后48h拔除引流管，患肢肩關(guān)節(jié)抱枕固定4周，術(shù)后第1周行肘、腕關(guān)節(jié)主、被動(dòng)功能訓(xùn)練；術(shù)后第4周，根據(jù)具體情況行肩關(guān)節(jié)主、被動(dòng)功能訓(xùn)練，如患肢外旋、外展、前伸等動(dòng)作。

4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、臨床愈合時(shí)間和完全負(fù)重時(shí)間，以及術(shù)后6、12個(gè)月的Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分和肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分。測(cè)定兩組患者術(shù)后和末次隨訪時(shí)的肱骨頸干角(NSA)和肱骨頭高度(HHH)。如果NSA變化> 5°或HHH變化>3mm，則認(rèn)為固定丟失[15]。隨訪并記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥，包括骨塊復(fù)位不良、骨塊再移位、肩峰下撞擊和螺釘切出。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量多于對(duì)照組，臨床愈合時(shí)間和完全負(fù)重時(shí)間均短于對(duì)照組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。觀察組術(shù)后6、12個(gè)月Constant評(píng)分和Neer評(píng)分均高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表2 兩組患者手術(shù)及愈合情況比較

表3 兩組患者術(shù)后Constant-Murley評(píng)分和Neer評(píng)分比較分)

觀察組末次隨訪時(shí)NSA和HHH變化平均值均小于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表4)。對(duì)照組NSA丟失>5° 15例(53.6%)，HHH丟失>3mm 13例(46.4%)；觀察組NSA丟失>5° 3例(10.3%)，HHH丟失>3mm 2例(6.9%)。

表4 兩組患者末次隨訪NSA和HHH變化值比較

對(duì)照組術(shù)后骨塊復(fù)位不良3例、骨塊再移位5例、肩峰下撞擊2例、螺釘切出3例，發(fā)生率顯著高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表5)。典型病例見(jiàn)圖2、3。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

圖2 患者女性，60歲，可吸收線縫合肩袖骨塊技術(shù)輔助PHILOS鋼板治療。 a.術(shù)前三維CT；b.術(shù)后X線片示肱骨頭高度12.37mm；c.末次隨訪X線片示肱骨頭高度11.50mm，肱骨頭高度丟失0.87mm；d.術(shù)后X線片示頸干角133.14°；e.末次隨訪X線片示頸干角131.18°，頸干角丟失1.96°

圖3 患者男性，58歲，單純PHILOS鋼板治療。a.術(shù)前三維CT；b.術(shù)后X線片示肱骨頭高度13.82mm；c.末次隨訪X線片示肱骨頭高度9.05mm，肱骨頭高度丟失4.77mm；d.術(shù)后X線片示頸干角131.56°；e.末次隨訪X線片示頸干角124.90°，頸干角丟失6.66°

討 論

肩袖是包繞在肱骨頭周?chē)囊唤M肌腱復(fù)合組織，這些肌腱組織將肱骨頭穩(wěn)定于肩胛盂上，對(duì)維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和活動(dòng)起著極其重要的作用。肱骨的大、小結(jié)節(jié)是肩袖組織的附著點(diǎn)，這些附著點(diǎn)發(fā)生骨折后形成肩袖骨塊，在伴有肩袖骨塊的肱骨近端骨折術(shù)后，骨塊復(fù)位不良和再移位等并發(fā)癥將導(dǎo)致肩袖組織維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定和活動(dòng)的功能受損。單純PHILOS鋼板治療肱骨近端粉碎性骨折術(shù)后可能無(wú)法維持肩袖組織對(duì)肩袖骨塊的牽引力，而且為了避免螺釘穿入關(guān)節(jié)腔，PHILOS鋼板多采用單皮質(zhì)螺釘固定，這些因素都會(huì)導(dǎo)致內(nèi)固定穩(wěn)定性下降，骨塊復(fù)位不良和再移位等并發(fā)癥發(fā)生率增加[16-17]。Owsley和Gorczyca[18]報(bào)道53例使用PHILOS鋼板治療肱骨近端骨折的患者，19例(36%)發(fā)生了上述早期并發(fā)癥，其中骨塊再移位13例、螺釘切出12例、骨壞死2例。Egol等[19]研究51例使用PHILOS鋼板治療肱骨近端骨折的患者，結(jié)果顯示12例(24%)發(fā)生了這些早期并發(fā)癥，其中骨塊再移位1例、螺釘切出8例。

Badma等[12]強(qiáng)調(diào)了在肱骨近端骨折術(shù)中縫合肩袖組織的重要性，特別是對(duì)于骨質(zhì)疏松患者。虞宵等[20]證明縫合肩袖組織可減少術(shù)后內(nèi)翻畸形及大結(jié)節(jié)復(fù)位丟失的發(fā)生率。 Shukla等[21]研究86例使用PHILOS鋼板聯(lián)合肩袖縫合技術(shù)治療的肱骨近端骨折患者，經(jīng)隨訪結(jié)果顯示術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，功能預(yù)后良好，證明縫合肩袖組織可以抵消肩袖的牽引力，提倡在肱骨Ⅱ～Ⅳ部分骨折中常規(guī)實(shí)施。上述研究報(bào)道中對(duì)肩袖骨塊縫合時(shí)使用了高強(qiáng)度不可吸收縫線(2號(hào)Fiberwire或5號(hào)Ethibond)在岡上肌、岡下肌和肩胛下肌的肌腱附著處進(jìn)行縫合，鋼板置入后經(jīng)預(yù)留孔打結(jié)，可以協(xié)助牽引復(fù)位骨塊，抵消肩袖對(duì)肱骨頭的內(nèi)翻引力，提高內(nèi)固定的穩(wěn)定性，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。但是，理論上粗的不可吸收線對(duì)肩袖組織的縫合損傷較大，縫線不能降解，長(zhǎng)期存留于肩袖組織內(nèi)存在異物排斥反應(yīng)。

本研究采取可吸收線縫合肩袖骨塊技術(shù)輔助PHILOS鋼板治療肱骨近端粉碎性骨折，除了能夠協(xié)助骨塊的復(fù)位和抵消肩袖的牽引力之外，還具有以下的優(yōu)點(diǎn)：首先，筆者團(tuán)隊(duì)使用1-0薇喬可吸收線(強(qiáng)生公司，美國(guó))，其由90%乙交酯和10%L-丙交酯的共聚物與硬酯酸鈣混合而成，較不可吸收線明顯變細(xì)。理論上其對(duì)肩袖組織縫合時(shí)損傷更小，后期可吸收，一般不存在異物排斥反應(yīng)。其次，縫合的部位是在肩袖骨塊附著點(diǎn)上方約0.5cm的肩袖組織，避開(kāi)肩袖的乏血管區(qū)，防止此區(qū)肩袖組織后期容易出現(xiàn)退變壞死進(jìn)而撕裂發(fā)生。在鋼板放置固定后，如果發(fā)現(xiàn)小的肩袖骨塊位置欠佳時(shí)，可以使用相同方法進(jìn)行縫合，以加強(qiáng)肩袖骨塊的復(fù)位與固定效果。

生物力學(xué)研究結(jié)果顯示，肩袖的最大收縮力約340N[12]，單根1-0薇喬線的最大載荷約60N[22]，與不可吸收縫線比較張力較小且在體內(nèi)吸收后強(qiáng)度會(huì)逐漸減少，但由于1-0薇喬線較細(xì)，對(duì)肩袖組織損傷較小。筆者術(shù)中可對(duì)肩袖組織進(jìn)行多次縫合以達(dá)到抵抗肩袖牽引力的目的，并術(shù)后囑患者使用肩關(guān)節(jié)抱枕固定4周。4周后根據(jù)具體情況指導(dǎo)患者行肩關(guān)節(jié)主、被動(dòng)功能訓(xùn)練，以盡可能保證PHILOS鋼板作用和1-0薇喬線的強(qiáng)度能夠維持骨塊的解剖位置。

本研究結(jié)果表明，觀察組術(shù)后隨訪時(shí)的Constant-Murley評(píng)分和Neer評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，筆者認(rèn)為這是因?yàn)榭p合肩袖骨塊技術(shù)有助于恢復(fù)骨塊的解剖位置并增強(qiáng)穩(wěn)定性，有利于早期活動(dòng)和功能鍛煉，為良好的預(yù)后提供了重要基礎(chǔ)。而且，觀察組NSA和HHH丟失的發(fā)生率顯著降低，筆者認(rèn)為肩袖縫合固定于鋼板預(yù)留孔可以將肩袖的牽引力傳遞到鋼板上，以抵消肩袖的內(nèi)翻應(yīng)力，降低內(nèi)固定丟失情況的發(fā)生率。

綜上，可吸收線縫合肩袖骨塊技術(shù)輔助PHILOS鋼板治療粉碎性肱骨近端骨折的早期療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用。