姚喜州，何縣委，卜曉凡，張新潮

1.復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院骨科，上海 201508；2.復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院兒科，上海 201508

甲床位于手指末節(jié)且質(zhì)地較脆，因此累及手指末節(jié)的損傷常伴有甲床損傷。早期受醫(yī)療條件的限制，對(duì)甲床損傷患者臨床上常采用縮短指骨殘端縫合或指骨鉆孔瘢痕替代等方式進(jìn)行修復(fù)[1]，不僅影響患者手指的功能，而且容易造成心理負(fù)擔(dān)[2]。1967年Ashbell等[3]使用自體真皮移植用于甲床損傷的修復(fù)，隨訪發(fā)現(xiàn)再造指甲外觀無畸形、無瘢痕，但存在指甲遠(yuǎn)端不粘連的問題。隨后Clayburgh等[4]將游離的真皮翻轉(zhuǎn)后進(jìn)行受區(qū)移植，使真皮組織的生發(fā)層朝向外側(cè)，隨訪發(fā)現(xiàn)可避免再生指甲發(fā)生甲床與甲板分離，但存在指甲畸形的現(xiàn)象。本研究回顧性分析2018年7月—2020年1月筆者醫(yī)院采用自體真皮移植配合甲板替代物覆蓋手術(shù)，修復(fù)甲基質(zhì)保持完整的甲床缺損，效果滿意。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn): (1)18歲≤年齡<60歲；(2)明確的手指外傷史; (3)手指末節(jié)區(qū)域甲床組織損傷， 可伴肌腱損傷; (4)甲床缺損面積>4mm；(5)甲根無缺損；(6)指骨遠(yuǎn)節(jié)無明顯缺損。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)全身性疾病包括糖尿病、血管炎、雷諾氏現(xiàn)象及其他可導(dǎo)致肢端血供異常；(2)長(zhǎng)期服用阿司匹林、華法林、激素；(3)長(zhǎng)期飲酒、吸煙；(4)傷前甲部患有感染性疾??；(5)甲根處(甲床生發(fā)基質(zhì))缺損；(6)手指末節(jié)明顯缺損影響甲周完整。

本組因創(chuàng)傷致部分甲床缺損、指骨外露患者14例共15指，男性9例，女性5例；年齡20～58歲，平均37.2歲。刀切傷5例，電鋸傷2例，沖壓傷3例，碾壓傷4例。拇指1例，食指6例，中指5例，環(huán)指2例，小指1例，受傷范圍均為甲半月以遠(yuǎn)。缺損面積4.0mm×5.0mm～8.0mm×10.0mm，占全部甲床15%～77%。合并末節(jié)指骨骨折2例，合并末節(jié)皮膚軟組織部分缺損1例。所有患者于術(shù)后1～4h急診行自體真皮移植修復(fù)缺損甲床?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?。

2 手術(shù)方法

采用臂叢麻醉或指根神經(jīng)阻滯麻醉，上氣囊或指根橡皮止血帶。首先對(duì)缺損創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，用過氧化氫、生理鹽水反復(fù)沖洗，去除失活組織，盡量不要損傷甲根和半月區(qū)。測(cè)量缺損面積大小，根據(jù)缺損面積于同側(cè)前臂內(nèi)側(cè)切取斷層皮膚并去除表皮組織，切取時(shí)注意邊緣長(zhǎng)度各加1～2mm。末節(jié)指骨骨折患指應(yīng)用克氏針內(nèi)固定，末節(jié)軟組織缺損較小者，采用V-Y皮瓣進(jìn)行修復(fù)，再次生理鹽水、過氧化氫、碘伏沖洗傷口，徹底止血。用直徑1.0mm克氏針在外露指骨鉆孔，松止血帶見有鮮血滲出。將游離真皮翻轉(zhuǎn)，淺層貼附于缺損區(qū)骨面，生發(fā)層向外。用5-0Premilin線間斷縫合，縫合時(shí)要有一定的張力，使之緊貼骨面。選用10mL注射器針筒清潔面(圖1)，修剪成傷指甲樣大小替代物，于其表面鉆孔，用縫線固定在兩側(cè)甲皺襞[5]，外層用無菌敷料適當(dāng)加壓包扎。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5d，每隔2d換藥1次，2周后去除甲板替代物并拆除縫線。

圖1 10mL注射器針筒及甲板替代物裁剪樣。a.刻度面;b.清潔面;c.裁剪成樣的甲板替代物

3 觀察指標(biāo)

術(shù)后根據(jù)呂桂欣等[6]方法進(jìn)行療效評(píng)定：(1)外形(與健側(cè)對(duì)比)是否光滑平整，有無縱嵴、橫溝、裂甲、嵌甲等；(2)甲上皮有無粘連和切跡；(3)甲體附著力；(4)有無感覺過敏、疼痛癥狀。 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，上述4條均達(dá)到或幾乎達(dá)到要求；良，基本達(dá)到要求或1～2條次要內(nèi)容未達(dá)到要求；差，未達(dá)到評(píng)價(jià)要求。通過Michigan手概況調(diào)查表評(píng)定患者對(duì)術(shù)后手指外觀的滿意度[7]。

結(jié) 果

1例患者術(shù)后因創(chuàng)面感染于術(shù)后5d去除甲板替代物，經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合，但因部分皮片壞死，而瘢痕愈合，新生指甲不光滑，外形欠佳。其余13例14指創(chuàng)面愈合良好，全部于術(shù)后2周拆除縫線及甲板替代物?；颊唠S訪5～16個(gè)月，平均10.3個(gè)月。指甲生長(zhǎng)平整光滑，外形對(duì)稱，堅(jiān)韌，未出現(xiàn)指甲與甲床分離現(xiàn)象。患者均未出現(xiàn)患指疼痛、握力或捏持力減退癥狀。供區(qū)全部愈合，術(shù)后2周拆除縫合線，留有線性瘢痕。療效評(píng)定結(jié)果：優(yōu)14指，良1指?；颊邔?duì)術(shù)后手指外觀的滿意度:非常滿意13 例,滿意1例。典型病例見圖2。

圖2 患者男性，56歲，右中環(huán)指切割傷，部分骨質(zhì)外露。a.甲床部分皮膚軟組織缺損指骨外漏；b.自體真皮移植；c.供區(qū)縫合術(shù)后；d.隨訪8個(gè)月甲板生長(zhǎng)及外觀正常

討 論

1 手指甲床缺損的修復(fù)方式

目前臨床上對(duì)于甲床損傷修復(fù)的方法眾多，但各有其適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道甲床擴(kuò)大術(shù)在甲床修復(fù)方面具有操作方便、損傷小、無需供區(qū)等優(yōu)點(diǎn)，但由于甲根長(zhǎng)度有限，對(duì)于甲床缺損>3.0～4.0mm者修復(fù)效果則不太理想，且對(duì)損傷的部位和大小均有要求[8-9]。趾甲瓣移植是一種適用于各種類型的甲床缺損的修復(fù)方式，具有術(shù)后效果佳、再生指甲外觀、功能和感覺恢復(fù)良好等優(yōu)點(diǎn)，但此方法對(duì)術(shù)者顯微外科操作能力要求較高，基層醫(yī)院較難開展，術(shù)后存在血管堵塞發(fā)生移植組織瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)供區(qū)的損傷也較大[10-12]。斷層甲床移植方法簡(jiǎn)單易行，修復(fù)效果滿意，但斷層甲床移植修復(fù)術(shù)不適用于生發(fā)層受損患者，術(shù)后易出現(xiàn)再造指甲畸形，生發(fā)層缺損嚴(yán)重者指甲無法再生[13]。皮瓣移植能夠較好地保留患指長(zhǎng)度，但為防止術(shù)后嵌甲畸形的形成，術(shù)中須剔除殘留甲根，造成指甲完全缺失，可影響手指的捏、捻等精細(xì)動(dòng)作的操作，且術(shù)后護(hù)理要求高及存在皮瓣壞死的可能。

2 自體真皮修復(fù)的可行性及優(yōu)缺點(diǎn)

甲床在甲板下方，是介于甲板和指骨之間的一種真皮組織，分為兩部分：一是在甲根和甲半月下方的部分，叫生發(fā)基質(zhì)；另一部分在甲體的下方，叫不育基質(zhì)或支持基質(zhì)，與甲的生長(zhǎng)無關(guān)，具有黏附功能，僅提供甲生長(zhǎng)時(shí)向遠(yuǎn)側(cè)運(yùn)輸甲板的功能，是甲板生長(zhǎng)的“模板”。因此，從組織學(xué)上講，采用自體真皮修復(fù)甲床具有組織學(xué)上的可行性。

甲基質(zhì)完整是應(yīng)用本手術(shù)方式的前提，本組病例中1例患者因擠壓傷至甲床缺損面積達(dá)總甲床的85%左右，但甲基質(zhì)完整，予以采用自體真皮進(jìn)行甲床修復(fù)，術(shù)后隨訪患者甲床愈合良好。因此對(duì)于較大面積的甲床缺損，但甲基質(zhì)完整者可試行本術(shù)式。優(yōu)點(diǎn)：(1)真皮中的真皮成纖維細(xì)胞具有向三胚層組織細(xì)胞分化的潛能[14]，對(duì)于不涉及甲根的部分甲床損傷具有良好的修復(fù)效果；(2)手術(shù)操作簡(jiǎn)單，對(duì)于僅涉及甲床損傷的單指患者可急診局麻下進(jìn)行，手術(shù)時(shí)間短，基層醫(yī)院即可實(shí)行；(3)于前臂內(nèi)側(cè)切取真皮，供區(qū)直接縫合，愈合后僅留有線性瘢痕，位置隱蔽，對(duì)供區(qū)影響??；(4)對(duì)于涉及多指的部分甲床缺損及末節(jié)指骨骨折可在臂叢或全身麻醉下進(jìn)行一次性修復(fù)，減少多次手術(shù)對(duì)患者的影響；(5)術(shù)后患指無需特殊護(hù)理，患者可早期進(jìn)行功能鍛煉，避免患指關(guān)節(jié)僵硬。本術(shù)式不足：?jiǎn)渭兊恼嫫た垢腥灸芰Σ?，術(shù)中若清創(chuàng)不徹底，止血不嚴(yán)密，則易出現(xiàn)感染，造成手術(shù)失敗。本組病例中，1例患者因術(shù)后感染，至甲床瘢痕愈合，指甲生長(zhǎng)欠光滑，外形欠佳。

3 甲板替代物的應(yīng)用

本研究患者均在甲床縫合完畢后采用甲板替代物進(jìn)行覆蓋保護(hù)。筆者選用注射器針筒，作為甲板替代物，術(shù)中將其修剪成傷指指甲樣大小，并于其表面進(jìn)行鉆孔，以利于滲液流出，用4-0Premilin線將其固定在兩側(cè)甲皺襞。文獻(xiàn)報(bào)道[5]，采用無菌輸液管壺作為甲板替代物進(jìn)行覆蓋，筆者采用注射器針筒修剪后進(jìn)行覆蓋，相比于無菌輸液管壺，認(rèn)為注射器針筒具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)注射器材質(zhì)相對(duì)較硬，尤其對(duì)伴有末節(jié)骨折的病例能夠增強(qiáng)末節(jié)的固定強(qiáng)度，提高末節(jié)的穩(wěn)定性；(2)較硬的針筒能夠更好地對(duì)修復(fù)的甲床產(chǎn)生均勻壓力，利于甲床平整生長(zhǎng)，進(jìn)而生長(zhǎng)的指甲更加平整。通過比較傳統(tǒng)凡士林紗布直接覆蓋方法，甲板替代物覆蓋甲床具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)保持甲床平整，甲板替代物的壓實(shí)覆蓋，為甲床平整生長(zhǎng)提供了軌跡；(2)保持濕潤(rùn)，使甲床處于一定濕潤(rùn)狀態(tài)，避免因真皮組織過度干燥，而造成手術(shù)失?。?3)提供穩(wěn)定性，對(duì)于一些末節(jié)骨折的患者，甲板替代物充當(dāng)外固定架的作用，保證末節(jié)的穩(wěn)定性；(4)減輕患者換藥時(shí)的疼痛及因紗布粘連對(duì)真皮組織的撕脫損傷。注意甲板替代物進(jìn)行覆蓋時(shí)一定要深入甲基質(zhì)，使之完整覆蓋整個(gè)甲床，同時(shí)要仔細(xì)修剪替代物大小，盡可能做到與甲床匹配，對(duì)甲床起到壓實(shí)作用，利于甲床的光滑平整。

通過本組患者總結(jié)發(fā)現(xiàn)，甲基質(zhì)作為指甲再生來源的唯一條件，甲基質(zhì)的完整與否是決定缺損甲床是否能夠采用自體真皮移植修復(fù)的必要條件。移植后的真皮組織僅具有充當(dāng)甲床非生長(zhǎng)區(qū)的作用，為甲板的生長(zhǎng)提供光滑的平面。但從組織學(xué)上講，移植后的真皮組織，如何向甲床組織進(jìn)一步轉(zhuǎn)化或是否進(jìn)行轉(zhuǎn)化，或僅僅是發(fā)生瘢痕愈合，具體情況有待進(jìn)一步研究。