李永樂，薛 楊，文華軍，劉愛文，張 朋，李 超，張琰冰，張華林，康 錦

中國人民解放軍陸軍第八十一集團(tuán)軍醫(yī)院骨科,河北 張家口 075000

髖臼骨折是創(chuàng)傷骨科的研究熱點(diǎn)，合并髖關(guān)節(jié)后脫位的髖臼后壁粉碎骨折也常導(dǎo)致髖臼后側(cè)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的整體性損傷，包括髖臼后壁骨折、股骨頭后脫位、髖臼盂唇及關(guān)節(jié)囊的撕裂等[1-2]。傳統(tǒng)方法對髖臼后壁粉碎性骨折進(jìn)行骨折內(nèi)固定，往往只注重骨折的固定與修復(fù)，而忽略髖臼骨與軟骨、周圍關(guān)節(jié)囊、骨膜等附屬及軟組織結(jié)構(gòu)連續(xù)性修復(fù)的重要性[3-4]。本研究回顧性分析2018年1月—2019年12月筆者醫(yī)院骨科收治髖臼后壁骨折患者資料26例，探討髖臼緣軟組織修復(fù)聯(lián)合骨折復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)治療髖臼后壁骨折的臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)移位明顯的新鮮髖臼骨折；(2)髖臼后壁骨折行整體修復(fù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)陳舊性髖臼骨折；(2)后壁骨折為后緣邊緣性撕脫骨折，髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好。

本組髖臼后壁骨折患者26例(26髖)，男性19例，女性7例；年齡23～65歲，平均48.3歲。均為道路交通傷。受傷至手術(shù)時(shí)間5～12d，平均7.5d。按Letournel-Judet骨折分型[5]均為單一后壁骨折。合并傷：(1)合并同側(cè)股骨頸骨折，先急診行股骨頸骨折閉合復(fù)位，空心釘內(nèi)固定術(shù)；(2)合并同側(cè)股骨干骨折,膝關(guān)節(jié)、脛腓骨、踝關(guān)節(jié)骨折，急診先牢固固定這些骨折，以利于髖臼骨折手術(shù)時(shí)對同側(cè)肢體的活動不受影響。手術(shù)時(shí)機(jī)均于傷后4～7d?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?。

2 治療方法

2.1術(shù)前評估 (1)骨折評估：患者入院后行骨盆正位X線片、64排CT平掃及三維重建檢查，明確骨折類型；(2)全身評估：術(shù)前行常規(guī)檢驗(yàn)檢查排除貧血、凝血功能障礙、下肢靜脈血栓等。

2.2手術(shù)方法 麻醉成功后患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，按髖臼后外側(cè)K-L入路，順著臀大肌纖維方向鈍性分離，不離斷外旋短肌群。先探查坐骨神經(jīng)的走行及損傷情況，橡皮條保護(hù)。在肌間隙進(jìn)行骨折斷端顯露操作，如患者肥胖操作困難者，則部分離斷或完全離斷外旋短肌群。向帶有軟組織相連的方向整體翻開后壁粉碎骨折塊，顯露出部分關(guān)節(jié)腔，沖洗、清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)碎裂軟骨組織等。先復(fù)位邊緣較大的后壁骨折塊，復(fù)位、撬撥壓縮塌陷部分。必要時(shí)取髂骨或異體骨植骨，保持關(guān)節(jié)面平整。同時(shí)將較小的骨軟骨塊用鑲嵌擠壓法穩(wěn)定，以導(dǎo)針固定，沿導(dǎo)針輕輕旋入可選擇手外微型螺釘固定(2.3mm系列、空心CBS b2 2.0、1.0系列，諾邁德公司，德國)。再將修剪整齊的盂唇游離端用線牽出，按撕裂緣與臼唇吻合程度復(fù)位，臼唇鉆孔間斷性縫合固定，間距約1cm。修復(fù)關(guān)節(jié)囊，根據(jù)具體情況使用縫合線將固定的骨折塊、臼唇、盂唇及部分關(guān)節(jié)囊通過骨性鉆孔將相連軟組織整體縫合，適當(dāng)加壓達(dá)到局部一體化。檢查整體平整良好后，使用長度合適3.5mm系列骨盆重建鎖定接骨板(威高公司，中國)固定，預(yù)彎后對后壁進(jìn)行橋接、卡壓固定。沖洗、試行關(guān)節(jié)活動穩(wěn)定后置負(fù)壓引流，關(guān)閉切口。

2.3療效評定標(biāo)準(zhǔn)及隨訪 骨折復(fù)位質(zhì)量采用Matta評分標(biāo)準(zhǔn)[6]評定：平、垂直移位<1mm為優(yōu)，移位1～3mm為良，移位>3mm為差。末次隨訪時(shí)采用改良Merle d’Aubigne&Postel評分標(biāo)準(zhǔn)[7]評定患髖功能。優(yōu)：無疼痛，關(guān)節(jié)活動度>75%，步態(tài)正常，X線片示無明顯關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)；良：輕微疼痛，關(guān)節(jié)活動度>50%，步態(tài)正常，X線片示關(guān)節(jié)面硬化，關(guān)節(jié)間隙狹窄，有骨贅；可：中度疼痛，關(guān)節(jié)活動度<50%，輕度跛行；差：疼痛明顯，關(guān)節(jié)僵硬，跛行，X線片示有明顯關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。

結(jié) 果

術(shù)后患者均獲10～24個(gè)月,平均16.5個(gè)月隨訪。術(shù)后骨折復(fù)位質(zhì)量按Matta評分標(biāo)準(zhǔn)評定：優(yōu)23例，良2例，差1例，優(yōu)良率為96.2%。末次隨訪時(shí)根據(jù)改良Merle d’Aubigne&Postel評分標(biāo)準(zhǔn)評定患髖功能：優(yōu)22例，良4例，優(yōu)良率為100%。術(shù)后出現(xiàn)不同程度異位骨化5例，不影響關(guān)節(jié)功能；出現(xiàn)坐骨神經(jīng)一過性麻痹4例，均在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。隨訪期間無一例患者發(fā)生切口液化、感染、骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血壞死、行走疼痛、跛行等并發(fā)癥。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，35歲，道路交通傷致左髖臼后壁骨折。a.術(shù)前骨盆正位片;b.術(shù)前CT平掃圖片;c.術(shù)前CT三維重建圖片示：左髖臼后壁粉碎性骨折；d. 術(shù)后骨盆正位片;e. 術(shù)后CT平掃圖片;f.術(shù)后CT三維重建圖片示骨折復(fù)位良好；g.術(shù)后1年左髖關(guān)節(jié)正位片;h.術(shù)后1年左髖關(guān)節(jié)側(cè)位片示骨折愈合良好；i.術(shù)后16個(gè)月患者大體功能位圖

討 論

由于創(chuàng)傷導(dǎo)致髖臼創(chuàng)傷患者眾多， 髖臼后壁骨折已成臨床常見病、多發(fā)病，因此髖臼后壁骨折的治療成為創(chuàng)傷骨科醫(yī)師研究的熱點(diǎn)[8]。目前髖臼后壁骨折的治療臨床療效并不盡人意[9]，因此目前將關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)和軟組織結(jié)構(gòu)作一個(gè)整體行修復(fù)重建，減少不必要的手術(shù)創(chuàng)傷，把手術(shù)創(chuàng)傷降到最低，提高臨床療效，無疑是手術(shù)修復(fù)追求的最終目標(biāo)[10]。 目前應(yīng)用的傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)往往忽略髖臼骨性結(jié)構(gòu)與軟骨、關(guān)節(jié)囊、骨膜等附屬及軟組織結(jié)構(gòu)連續(xù)性恢復(fù)的重要性，因此手術(shù)入路選擇、較小的手術(shù)創(chuàng)傷、髖臼后壁粉碎骨塊的整體修復(fù)成為研究目標(biāo)。

本研究基于傳統(tǒng)K-L入路嘗試創(chuàng)建類似于“髖臼前方直接入路”的后方入路，由肌間隙“三個(gè)窗口”操作，改良傳統(tǒng)手術(shù)入路[11-12]。通過不離斷外旋短肌群避免骨折塊軟組織廣泛剝離，易于解剖復(fù)位，創(chuàng)傷小，達(dá)到手術(shù)微創(chuàng)與骨折塊良好復(fù)位的平衡。強(qiáng)調(diào)髖臼骨修復(fù)與軟骨、周圍關(guān)節(jié)囊、骨膜等軟組織結(jié)構(gòu)連續(xù)性恢復(fù)同等重要。具體修復(fù)包括髖臼緣、盂唇(臼唇)、韌帶、關(guān)節(jié)囊等縫合固定，粉碎性后壁骨折塊的整體穩(wěn)定，最終完成髖臼后壁的整體修復(fù)。整體修復(fù)髖臼后壁手術(shù)操作要點(diǎn)：(1)建立“一期、整體修復(fù)”概念，完成后壁粉碎性骨折的內(nèi)固定修復(fù)與重建，保持包括骨折塊、骨膜、關(guān)節(jié)囊、盂唇(臼唇)及其它附著于骨折塊的軟組織等后壁整體“片狀結(jié)構(gòu)”連續(xù)性的修復(fù)；(2)使用微型螺釘修復(fù)固定粉碎骨折塊，尤其關(guān)節(jié)面深部較小、不穩(wěn)定、眾多壓縮的骨折塊[13]；(3)應(yīng)用微型螺釘固定修復(fù)臼唇(骨性邊緣)及其相連的纖維軟骨性撕裂盂唇的方法與技術(shù)[13]；(4)使用“縫合錨釘”或不可吸收線通過臼唇鉆孔等方式縫合修復(fù)盂唇撕脫性損傷技術(shù)；(5)應(yīng)用“打壓植骨”、“可吸收螺釘阻擋、囚籠技術(shù)”支撐臼頂壓縮骨折區(qū)域[14]。整體修復(fù)優(yōu)勢：(1)同時(shí)兼顧軟組織與骨性結(jié)構(gòu)修復(fù)，更接近原解剖結(jié)構(gòu)；(2)更符合生物力學(xué)及結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性要求；(3)在手術(shù)修復(fù)過程中互為重建支點(diǎn)、相互依托加強(qiáng)其整體穩(wěn)定性，比以往單純“骨折機(jī)械固定” 更科學(xué)、可靠。

本組病例骨折愈合良好，未發(fā)生切口液化、感染、骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血性壞死、行走疼痛、跛行等并發(fā)癥。骨折復(fù)位質(zhì)量按Matta評分標(biāo)準(zhǔn)評定：優(yōu)23例，良2例，差1例，優(yōu)良率為96.2%。末次隨訪時(shí)根據(jù)改良Merle d’Aubigne&Postel評分標(biāo)準(zhǔn)評定患髖功能：優(yōu)22例，良4例，優(yōu)良率為100%，髖臼緣軟組織修復(fù)聯(lián)合骨折復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)治療髖臼后壁骨折的骨折復(fù)位及功能恢復(fù)均滿意。手術(shù)適應(yīng)證：(1)移位明顯的髖臼后壁骨折；(2)新鮮閉合骨折且無骨質(zhì)疏松；(3)傷前骨盆功能良好。

本研究尚存在不足之處，如研究方法為回顧性分析，缺少對照組，病例數(shù)偏少等，仍需要進(jìn)行大樣本量的前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)來進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，強(qiáng)調(diào)髖臼骨與軟骨及周圍關(guān)節(jié)囊、骨膜等附屬及軟組織結(jié)構(gòu)連續(xù)性的修復(fù)同等重要，通過對包括髖臼緣、盂唇(臼唇)、韌帶、關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)縫合固定聯(lián)合骨折復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)治療髖臼后壁骨折具有并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，骨折復(fù)位及功能恢復(fù)均滿意。