高增陽，楊 鵬，劉 超，佘立軍，陳演志，段求蘭，雷彥文，張敬良

1.順德和平外科醫(yī)院手外科,廣東 佛山 528308; 2.青島市第八人民醫(yī)院手足外科,山東 青島 260000

臨床中前臂背側(cè)創(chuàng)傷并不少見，此區(qū)域創(chuàng)傷常合并復(fù)合組織的缺損，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)及各指背伸功能受限。修復(fù)此類損傷常見兩種方法：一期清創(chuàng)后待創(chuàng)面穩(wěn)定后皮瓣覆蓋，術(shù)后3個(gè)月待皮瓣存活穩(wěn)定后再次行功能重建手術(shù)，該方法治療周期長，重建之后關(guān)節(jié)活動(dòng)度不如一期重建好；亦可一期皮瓣修復(fù)的同時(shí)應(yīng)用自體肌腱、異體肌腱或屈肌腱轉(zhuǎn)位重建背伸功能，該方法在修復(fù)重建的同時(shí)增加不良損傷且費(fèi)用較高。本研究回顧性分析2013年3月—2017年10月順德和平外科醫(yī)院收治前臂背側(cè)中上段復(fù)合組織缺損患者5例，行攜帶闊筋膜的股前外側(cè)復(fù)合組織瓣修復(fù)，同一個(gè)供區(qū)范圍內(nèi)股前外側(cè)穿支皮瓣覆蓋創(chuàng)面，而闊筋膜則進(jìn)行功能重建[1]，減少了不良損傷，降低治療周期的同時(shí)恢復(fù)良好的外形及功能。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中肌電提示幸存的近端伸肌群接受骨間背神經(jīng)細(xì)小肌支支配；排除標(biāo)準(zhǔn)：伸肌群毀損重，術(shù)中肌電顯示失神經(jīng)支配。

本組前臂背側(cè)中上段復(fù)合組織缺損患者5例,男性4例，女性1例；年齡18～54歲，平均30.8歲。機(jī)器絞傷3例，道路交通傷2例。入院后檢查均可見不同程度的伸肌群缺失，損傷主要集中于肱橈肌、橈側(cè)腕長伸肌、橈側(cè)腕短伸肌、指總伸肌毀損，傷勢較重患者1例，合并尺側(cè)伸腕肌及拇長伸肌部分毀損。所有患者伴有不同程度的骨間后神經(jīng)損傷或缺失，入院后均行清創(chuàng)、負(fù)壓封閉引流(VSD)。術(shù)后3～5d行游離帶闊筋膜股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)。

2 手術(shù)方法

受區(qū)處理方法：臂叢麻醉下，患者取仰臥位，上肢常規(guī)安放氣壓止血帶。卷地毯式徹底清創(chuàng)，清除壞死組織、探查血管神經(jīng)肌肉，用電刀刺激肌肉，切除失活的肌肉，探查橈神經(jīng)深支及伸肌群的各支配支。同時(shí)術(shù)中肌電圖檢查神經(jīng)及肌肉活性，保留存在神經(jīng)支配、存在活性的肌肉，做好標(biāo)記并暫行VSD術(shù)。術(shù)后3～5d行游離帶闊筋膜股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)。

供區(qū)處理方法： 患者二期修復(fù)重建手術(shù)之前均對供區(qū)行高頻彩色多普勒超聲及CT血管造影(CTA)檢查，檢查確定所切取穿支皮瓣穿出點(diǎn)、大致走形情況、血管管徑情況、收縮期峰值流速及阻力指數(shù)。

臂叢+腰麻下，患者取仰臥位。先按創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)樣布，將布樣放大10%設(shè)計(jì)好皮瓣樣式，術(shù)中沿外側(cè)設(shè)計(jì)線切開皮膚及皮下組織直至闊筋膜，切開闊筋膜。在闊筋膜下向前內(nèi)側(cè)逐漸分離確認(rèn)可切取穿支的位置，切開內(nèi)側(cè)皮膚及皮下組織直至闊筋膜。沿闊筋膜向外逐漸分離，確定穿支無誤后，從遠(yuǎn)端逐漸翻起皮瓣并沿該穿支逆行向近端的旋股外側(cè)動(dòng)脈降支主干解剖，沿途用雙極電凝認(rèn)真止血，根據(jù)受區(qū)血管所需長度游離至主干合適位置。完全游離之后僅保留血管蒂觀察血供30min，再次確認(rèn)皮瓣血運(yùn)良好。確認(rèn)無誤之后結(jié)扎離斷血管蒂，根據(jù)受區(qū)皮緣的厚度將皮瓣皮緣適當(dāng)修薄處理。皮瓣切取范圍16cm×10cm～25cm×14cm，闊筋膜切取為皮瓣同等大小。

皮瓣移植及功能重建：首先將皮瓣縫合固定于受區(qū)，先縫合尺側(cè)皮緣，將皮瓣下的闊筋膜的近端與殘存有功能的伸肌群行編織縫合，牽拉闊筋膜的遠(yuǎn)端。確定縫合牢靠后，將近端闊筋膜按傷情重點(diǎn)重建拇長伸肌、橈側(cè)伸腕肌、指總伸肌、尺側(cè)伸腕肌，示指固有伸肌及小指固有伸肌功能不必重建，如將闊筋膜縱行劈開過多束強(qiáng)度難以保障。然后調(diào)整手指肌腱張力至腕關(guān)節(jié)背伸30°中立位，各掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)伸直位。將闊筋膜遠(yuǎn)端與各肌肉殘端的上的腱性組織行編織縫合，同時(shí)用殘存肌肉將闊筋膜包繞，皮瓣血管與橈動(dòng)脈及伴行靜脈行橋接吻合。皮瓣下常規(guī)放置負(fù)壓引流管，縫合前臂傷口。供區(qū)切取同側(cè)腹股溝區(qū)中厚皮片修復(fù)，腹股溝區(qū)直接縫合。

術(shù)后常規(guī)抗感染、抗痙攣、抗血栓、紅外線持續(xù)照射治療。抬高患肢促進(jìn)回流，在術(shù)后2d內(nèi)，每2h觀察血供1次，之后每天觀察血供1次，注意引流，引流不暢將導(dǎo)致蒂部受壓，注意包扎方式及換藥方法。石膏伸指伸腕位固定6周，于康復(fù)科行后續(xù)功能康復(fù)訓(xùn)練治療。

結(jié) 果

術(shù)后皮瓣均一期存活，創(chuàng)面順利愈合，質(zhì)地外形良好。發(fā)生供區(qū)局部皮片壞死1例，經(jīng)換藥后順利愈合，其余皮片順利成活?；颊唠S訪時(shí)間12～48個(gè)月，平均22.4個(gè)月。患者手指、腕背伸功能良好，均回歸正常崗位。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，33歲，交通事故致右前臂伸肌群毀損傷。a.一期創(chuàng)面情況。b.徹底清創(chuàng)后探查見肱橈肌、橈側(cè)腕長伸肌、橈側(cè)腕短伸肌、指總伸肌、示指固有伸肌、小指固有伸肌、拇長伸肌，肌腹中遠(yuǎn)1/3缺失，而遠(yuǎn)端腱性部分完整，骨間背神經(jīng)穿過肱橈肌2cm后缺失約3cm。術(shù)中探查見伸肌群骨間后神經(jīng)支配支均完整，同時(shí)給予術(shù)中肌電圖檢查，證實(shí)伸肌群可收縮性良好，尺側(cè)腕伸肌完整，僅肌腱斷裂，予以縫合，創(chuàng)面各肌肉做好標(biāo)記之后，VSD臨時(shí)覆蓋創(chuàng)面，5d后二期擴(kuò)創(chuàng)之時(shí)見創(chuàng)面新鮮，無明顯炎性滲出。c.測量組織缺損范圍，行修復(fù)重建手術(shù)。左下肢切取皮瓣，皮瓣設(shè)計(jì)切取范圍較實(shí)際組織缺損范圍放大10%左右。d.于闊筋膜深層切取皮瓣，確定皮瓣血供無異常之后，完全游離皮瓣。e～f.依照患者傷情將闊筋膜分成數(shù)束，各束呈“煙卷狀”，可吸收縫線固定，重點(diǎn)重建橈側(cè)腕伸肌、拇長伸肌、指總伸肌肌尺側(cè)腕伸肌，修復(fù)時(shí)將伸肌腱張力調(diào)整致腕關(guān)節(jié)背伸30°中立位，各掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)伸直位。g.供區(qū)采取中厚皮片游離移植修復(fù)。h～j.術(shù)后2年末次隨訪，皮瓣外形無臃腫，經(jīng)康復(fù)治療，患肢屈伸功能良好

討 論

1 前臂背側(cè)復(fù)合組織缺損重建方法

前臂背側(cè)復(fù)合組織的缺損，既要覆蓋創(chuàng)面，又要行功能重建手術(shù)。以往治療中多是一期皮瓣覆蓋創(chuàng)面，待皮瓣存活穩(wěn)定3個(gè)月后再次行重建手術(shù)。治療周期長，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大且重建之后患肢功能往往不如早期功能重建效果好?，F(xiàn)階段治療此類損傷多是采取自體肌腱移植同時(shí)皮瓣覆蓋創(chuàng)面，但自體肌腱數(shù)目有限且切取之后均會(huì)對供區(qū)功能產(chǎn)生一定的影響[2-3]。同種異體肌腱可以避免供區(qū)功能損傷題，但高昂的費(fèi)用以及組織相容性值得商榷[4-5]。屈肌腱轉(zhuǎn)位重建伸肌功能，對屈曲功能影響較大。游離足背復(fù)合組織瓣既能覆蓋創(chuàng)面，同時(shí)攜帶趾短伸肌腱可同時(shí)進(jìn)行修復(fù)重建，在手背創(chuàng)面上應(yīng)用廣泛，但皮瓣切取面積有限[6]，應(yīng)用范圍較窄。

2 股前外側(cè)動(dòng)脈穿支嵌合闊筋膜瓣優(yōu)點(diǎn)及可行性

股前外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣因穿支較為恒定，血管蒂管徑粗大且血管蒂較長，不破壞主干血管，皮瓣血供豐富，可切取面積較大，廣泛應(yīng)用于創(chuàng)面的修復(fù)[7-8]。此皮瓣下方的組織結(jié)構(gòu)為闊筋膜，闊筋膜作為增厚的深筋膜，自身結(jié)構(gòu)致密與肌腱組織結(jié)構(gòu)相似，無論從穩(wěn)定性還是抗?fàn)坷芰?，均可以作為良好的肌腱替代材料[9]?；诠汕巴鈧?cè)動(dòng)脈穿支皮瓣血供豐富的特點(diǎn)，闊筋膜亦可獲得豐富的血供，術(shù)后患者感染概率及重建之后肌腱粘連的發(fā)生率顯著降低[10]。最后操作在同一切口、術(shù)野，供區(qū)同時(shí)解決修復(fù)創(chuàng)面與功能重建，不增加手術(shù)創(chuàng)傷，節(jié)省手術(shù)時(shí)間又降低治療費(fèi)用。符合現(xiàn)階段“以次要修復(fù)主要、皮瓣高質(zhì)量存活、重視供區(qū)功能與形態(tài)重建、盡可能減少皮瓣供區(qū)外觀與功能的損害”的治療指南[11]。

3 術(shù)前及術(shù)中輔助檢查的必要性

本組患者術(shù)前均常規(guī)檢查CTA聯(lián)合高頻彩超對穿支血管及主干血管管徑走行情況進(jìn)行判斷，完善的術(shù)前檢查能夠做到有的放矢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管變異，調(diào)整術(shù)式，縮短手術(shù)時(shí)間及提高手術(shù)成功率[12]。針對此類損傷患者，術(shù)中肌電圖顯得尤為重要，因?yàn)闃锷窠?jīng)支配前臂伸肌群的肌支較為細(xì)小，有時(shí)在術(shù)中無法準(zhǔn)確找到肌支，如近端肌肉失神經(jīng)支配，對伸肌功能的重建應(yīng)考慮屈肌腱轉(zhuǎn)位治療[13]。注意事項(xiàng)：術(shù)中除皮緣需要修薄外，其余地方均不用修薄，闊筋膜相較肌肉明顯組織量偏少，皮下脂肪可以填充組織量的缺失，以免前臂后側(cè)區(qū)不飽滿。本組患者均未做除皮緣外的修薄，外形未見明顯臃腫。對于肌腱張力的調(diào)節(jié)：(1)將闊筋膜適當(dāng)與皮瓣分離約3cm，分離好的闊筋膜整體包繞近端殘存的肌肉并行編織縫合。(2)肌肉斷端遠(yuǎn)端必須找出每條肌肉腱性組織部分。(3)闊筋膜的遠(yuǎn)端同樣與皮瓣適當(dāng)分離，但是根據(jù)缺失肌肉的數(shù)量，將闊筋膜由尺側(cè)向橈側(cè)按缺失肌腱的數(shù)量等分成同樣數(shù)量的筋膜條。(4)由尺側(cè)向橈側(cè)每個(gè)筋膜條單獨(dú)對應(yīng)一塊肌肉，調(diào)整手指肌腱張力至腕關(guān)節(jié)背伸30°中立位。相較于功能位存在進(jìn)一步背伸，保證更大的肌腱張力、術(shù)后闊筋膜的張力丟失、后期康復(fù)的肌腱張力，各掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)伸直位。(5)將闊筋膜遠(yuǎn)端與各肌肉殘端的上的腱性組織行編織縫合，同時(shí)將用殘存肌肉將闊筋膜包繞，進(jìn)一步增加局部血供。(6)筋膜條有一定延伸性，張力宜大不宜小。

綜上所述，游離股前外側(cè)穿支嵌合闊筋膜瓣在修復(fù)前臂背側(cè)復(fù)合組織缺損的患者中可一次手術(shù)解決創(chuàng)面修復(fù)的問題，同時(shí)又能重建伸腕伸指功能，且術(shù)后皮瓣外形滿意，功能良好。本研究為單中心回顧性分析，患者相對較少，但每一例病例均具有代表性，對于此類損傷的患者具有一定的臨床指導(dǎo)價(jià)值。