楊曉華 李筱琳 楊仕琦 付建軍

【摘 要】新生兒缺氧缺血性腦病是造成新生兒死亡和腦部損傷的重要原因之一，是指新生兒在圍產(chǎn)期內(nèi)因多種原因出現(xiàn)的腦缺氧和腦缺血[1]。若未及時(shí)進(jìn)行救治，缺血缺氧時(shí)間過長會(huì)容易遺留后遺癥，對(duì)患兒的腦神經(jīng)造成難以逆轉(zhuǎn)的損傷，影響新生兒生長發(fā)育。對(duì)于缺氧缺血性腦病患兒應(yīng)盡快對(duì)其進(jìn)行確診，及時(shí)實(shí)施合理的治療手段。本文探尋了新生兒缺氧缺血性腦病診斷的價(jià)值，以期能為新生兒缺氧缺血性腦病患兒確診提供理論依據(jù)參考。

【關(guān)鍵詞】3.0T；核磁共振磁敏感加權(quán)成像；新生兒；缺氧缺血性腦病

新生兒缺氧缺血性腦病是高危的急癥，具體臨床癥狀表現(xiàn)為腦部缺氧或供氧不足、腦部血流量減少等。對(duì)于新生兒缺氧缺血性腦病的治療，發(fā)病6小時(shí)內(nèi)是黃金救治時(shí)間，在此階段對(duì)新生兒實(shí)施有效的治療措施可以顯著提升治療效果，降低發(fā)生并發(fā)癥的概率。近年來，我國影像學(xué)技術(shù)水平在各方不斷精進(jìn)下得到了顯著提升，3.0T核磁共振磁敏感加權(quán)成像的應(yīng)運(yùn)而生為新生兒缺氧缺血性腦病的診斷提供了新方案。本文報(bào)道了我院1例3.0T核磁共振磁敏感加權(quán)成像診斷新生兒缺氧缺血性腦病的個(gè)案分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患兒，男，0歲0月1d，出生30分鐘，出生后因面部及全身皮膚呈青紫色于2020年4月20日轉(zhuǎn)入兒科。患兒為第一胎第一產(chǎn)，足月出生?；純涸谖以簨D產(chǎn)科以剖宮產(chǎn)的方式娩出，胎頭順利取出且胎盤完整，未出現(xiàn)羊水嗆入現(xiàn)象。娩出后無自主呼吸及心跳，面部及全身皮膚呈青紫色，肌張力弱，心肺復(fù)蘇3分鐘后心跳恢復(fù)。心肺復(fù)蘇10分鐘可不規(guī)則自主呼吸。給予氣囊加壓給氧30分鐘后呼吸逐漸規(guī)律，皮膚紫青逐漸緩解，拔出氣管插管后未出現(xiàn)呼吸暫停，轉(zhuǎn)入兒科治療?；純耗赣H孕期健康，無特殊用藥，父親身體健康，雙親肺近親結(jié)婚，無傳染病史，無家族性遺傳疾病。入院查體：體溫為35.7℃，P160次/min，R60次/min，體重3.0kg。彈足底3次無哭聲及皺眉，神志不清，反應(yīng)遲緩；呼吸呈抽泣樣，面色青紫，全身皮膚黏膜蒼灰，沒有出血及皮疹。前囟1.0cm×1.0cm，張力略高。五官端正，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍，頸軟，無抵抗；三凹征陽性，雙肺呼吸音粗，腹部平坦柔軟，四肢肌肉張力差，四肢肢端發(fā)涼，甲床發(fā)紺。按壓足跟后足跟毛細(xì)血管再充盈時(shí)間>2s，原始反射未引出。轉(zhuǎn)入兒科后進(jìn)行常規(guī)檢查，血常規(guī)：WBC 26.35×109/L，N 0.745，L 0.178，HGB 185 g/L，PLT 178×109/L。心肌酶譜：羥丁酸脫氫酶625 U/L，乳酸脫氫酶1332 U/L，肌酸激酶825 U/L，肌酸激酶同工酶634U/L。血生化：K5.74mmol/L，Ca 1.88mmol/L，Na 135mmol/L，CL94 mmol/L，pH值7.4。肝、腎功能正常，尿常規(guī)正常。

2 3.0T核磁共振磁敏感加權(quán)成像診斷檢查方法

檢查前30分鐘對(duì)患兒實(shí)施灌腸和全麻，患兒在平靜狀態(tài)下接受檢查。使用美國 GE公司 Signa HDx 3.0T超導(dǎo)磁共振設(shè)備，8通道相控陣頭顱線圈。先行T1WI、T2WI及DWI常規(guī)序列掃描，再行橫軸位敏感加權(quán)成像（SWI）掃描。SWI設(shè)置為TR 36ms；TE 20ms；翻轉(zhuǎn)角為20？。矩陣設(shè)置為448×384，F(xiàn)OV設(shè)置為240mm×240mm；掃描層厚為2.00mm；層間距2.00mm；NEX 為0.75。掃描完成后得到磁矩圖像和原始相位圖像，將其上傳至工作站進(jìn)行圖形處理，由3名專業(yè)醫(yī)師對(duì)掃描結(jié)果用雙盲法進(jìn)行判斷，出現(xiàn)爭議應(yīng)進(jìn)行協(xié)商達(dá)成一致。

3 3.0T核磁共振磁敏感加權(quán)成像診斷檢查結(jié)果

核磁共振磁敏感加權(quán)成像顯示雙側(cè)大腦半球皮層下及室管膜下多發(fā)急性微出血灶， 左側(cè)額葉皮層下慢性期出血灶，周圍可見條狀擴(kuò)張的深靜脈。雙側(cè)大腦半球容積明顯縮小，腦實(shí)質(zhì)被多發(fā)軟化灶占據(jù)，并出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)萎縮、腦回細(xì)小。三腦室和側(cè)腦室部分腦池和額顳部蛛網(wǎng)膜下腔寬度加大。

4 討論

新生兒缺氧缺血性腦病是導(dǎo)致新生兒死亡和腦部損傷的重要原因，主要臨床表現(xiàn)為出現(xiàn)過度興奮或過度嗜睡、昏迷、突發(fā)驚厥、惡心嘔吐、食欲不振、呼吸衰竭、肌張力弱和原始反射異常等[2]，主要體征為對(duì)外界刺激反應(yīng)不敏感或無反應(yīng)、 肌張力減低或肌肉松弛、原始反射減弱或消失，其主要致病原因較為多樣，最主要的原因是胎兒宮內(nèi)窘迫[3]。在新生兒娩出過程中或在娩出后出現(xiàn)窒息，導(dǎo)致其腦部缺氧或供血不足。若新生兒母親患妊娠高血壓綜合征、心肺疾病、嚴(yán)重貧血，或在分娩過程中有大出血、休克等情況發(fā)生會(huì)加大新生兒腦部缺血缺氧的可能[4]。此外，胎盤早剝、前置胎盤、胎盤功能不良或結(jié)構(gòu)異常、早產(chǎn)兒、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、生產(chǎn)時(shí)地帶脫垂、繞頸、胎位異常、應(yīng)用麻醉藥等因素皆會(huì)加大新生兒患新生兒缺氧缺血性腦病的可能[5]。該疾病病情大多較為緊急，新生兒若沒有得到有效救治會(huì)導(dǎo)致腦組織嚴(yán)重受損，出現(xiàn)腦梗死、神經(jīng)細(xì)胞變性，引發(fā)小腦損傷和顱內(nèi)出血等。新生兒缺氧缺血性腦病會(huì)對(duì)新生兒的生命安全造成嚴(yán)重威脅，并對(duì)患兒的神經(jīng)功能造成難以逆轉(zhuǎn)的損傷，嚴(yán)重影響新生兒的生長發(fā)育，部分患兒的智力會(huì)因此而受損。絕大部分新生兒在患缺氧缺血性腦病后會(huì)出現(xiàn)諸多后遺癥，其中顱內(nèi)出血極為高發(fā)。大腦缺血缺氧后血管通透性會(huì)發(fā)生改變，靜脈壓上升之后極易引起血供破裂，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育受阻[6]。大腦的能量由葡糖糖氧化提供，新生兒的腦代謝比大人更加旺盛，其腦部的耗氧量是全身耗氧量的50%。新生兒的腦部出現(xiàn)缺氧情況會(huì)導(dǎo)致代謝性酸中毒，形成能量代謝障礙。當(dāng)CO2發(fā)生潴留會(huì)使PaCO2含量增高，導(dǎo)致呼吸性酸中毒。氧氣不足會(huì)引起腦內(nèi)的氧化代謝過程受阻，大量神經(jīng)元出現(xiàn)壞死，使得氯化鈉增高，引起細(xì)胞內(nèi)水腫。根據(jù)過往的臨床治療經(jīng)驗(yàn)表明，對(duì)于新生兒缺氧缺血性腦病的治療，發(fā)病6小時(shí)內(nèi)是黃金救治時(shí)間，在此階段對(duì)新生兒實(shí)施有效的治療措施可以顯著提升治療效果，降低發(fā)生小腦損傷、顱內(nèi)出血、智力低下等并發(fā)癥的概率[7]。

臨床診斷的及時(shí)性和準(zhǔn)確性是提升新生兒存活率的關(guān)鍵因素，以合理且高效的檢查方式對(duì)新生兒病情進(jìn)行診斷，可以提升醫(yī)師確診患兒病情的速度，為制定治療方案提供合理的方向。目前臨床上對(duì)于新生兒缺氧缺血性腦病的診斷主要有顱腦超聲檢查、MRI、CT、腦干聽覺誘發(fā)電位檢查、血清磷酸肌酸激酶檢測等，其中CT檢查和MRI檢查是最為常用的檢查手段[8]。CT檢查有多年的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，可以準(zhǔn)確且直觀地顯示病灶的狀況，且操作較為簡單，患兒較為配合。但是根據(jù)過往的臨床治療經(jīng)驗(yàn)表明，CT在應(yīng)用于新生兒缺氧缺血性腦病的診斷中依然存在局限性。CT檢查對(duì)人體產(chǎn)生的輻射量較大，新生兒的腦部尚未發(fā)育成熟，輻射會(huì)對(duì)其機(jī)體造成一定程度影響。且由于CT技術(shù)的性能問題，導(dǎo)致CT對(duì)微小血腫的分辨并不準(zhǔn)確，分辨率不足，容易造成誤診。核磁共振檢查具有良好的分辨軟組織能力，能將大腦灰白質(zhì)信號(hào)進(jìn)行清晰顯示，通過先進(jìn)的成像技術(shù)可以將顱內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)在醫(yī)者眼前。核磁共振檢查可以準(zhǔn)確顯示腦實(shí)質(zhì)的受損傷情況，在對(duì)腦水腫與蛛網(wǎng)膜下腔出血實(shí)施檢查時(shí)期檢出率較高。在檢查神經(jīng)元受損情況時(shí)，核磁共振檢查可以將顱內(nèi)異?，F(xiàn)象以高清晰度呈現(xiàn)，可以有效幫助醫(yī)生掌握新生兒具體病情。在實(shí)施常規(guī)核磁共振檢查時(shí)，T1WI、T2WI及DWI序列是最常用的序列，可以清楚展示新生兒的腦部微觀分子運(yùn)動(dòng)過程。在疾病的早期階段，T1WI、 T2WI及DWI序列的診斷效果較為良好。

近年來隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，核磁共振磁敏感加權(quán)成像技術(shù)在諸多疾病的診斷中發(fā)揮了重要作用，尤其是在腦部疾病的診斷中，具有專業(yè)指導(dǎo)意義。核磁共振磁敏感加權(quán)成像是一種T2技術(shù)，其技術(shù)原理是通過高分辨率來進(jìn)行完全流動(dòng)補(bǔ)償。通過三維梯度回波的相位信息和磁矩圖的對(duì)比來增加組織間的磁敏感差異，將磁敏感效應(yīng)的靈敏性擴(kuò)大到最大。順磁性物質(zhì)在腦組織中發(fā)生沉積會(huì)使其磁性發(fā)生改變，機(jī)體中所含的亞體素磁場會(huì)發(fā)生不均勻改變，導(dǎo)致分布在各不同位置的質(zhì)子之間的自旋頻率不同步。在三維梯度回波長度夠長的情況下，各質(zhì)子之間會(huì)形成不同的相位差，可以將不同磁敏感度的組織在核磁共振磁敏感加權(quán)成像相位圖上進(jìn)行正確的辨別。核磁共振磁敏感加權(quán)成像利用先進(jìn)的圖像處理方法可將原始相位圖和磁矩圖進(jìn)行結(jié)合，產(chǎn)生新的磁矩圖，通過兩個(gè)磁矩圖之間的對(duì)比，增加組織之間的磁敏感度差異，以此來提升診斷的準(zhǔn)確率。核磁共振磁敏感加權(quán)成像的圖像處理方法為首先在進(jìn)行圖像處理前將相位圖像的高通濾波進(jìn)行去除，避免空氣和組織界面由于主磁場的不均衡而對(duì)相位造成干擾。其次，建立新的相位蒙版。相位蒙版具有抑制特定相位像素的作用，是一種對(duì)順磁物質(zhì)。同樣相位的像素信號(hào)會(huì)被抑制，通過加權(quán)形成負(fù)性相位蒙片。每個(gè)像素與相應(yīng)的相位加權(quán)值相乘抑制順磁性信號(hào)，從而將順磁性物質(zhì)從原始圖像中有效地分離。核磁共振磁敏感加權(quán)成像的三維梯度回波成像的分辨率較高，從三個(gè)方向進(jìn)行完全流動(dòng)補(bǔ)償，可以避免信號(hào)丟失的情況發(fā)生。濾波可以減少相位圖的場效應(yīng)，產(chǎn)生相位蒙片，對(duì)磁矩圖進(jìn)行增強(qiáng)，將相鄰的兩個(gè)層面進(jìn)行最小強(qiáng)度投影。在這種圖像處理技術(shù)下，磁矩圖像的對(duì)比程度得到了顯著提高，對(duì)靜脈血、出血和鐵沉積的敏感性可以得到明顯提升。3.0T 高場強(qiáng)核磁共振具有回波時(shí)間短、掃描時(shí)間短，分辨率高的特點(diǎn)，將其與低場強(qiáng)MRI設(shè)備相比，圖像的信噪比和磁敏感效應(yīng)得到了顯著改善，對(duì)病灶的顯示效果更為直觀。核磁共振磁敏感加權(quán)成像的信號(hào)不會(huì)受到血液流動(dòng)的影響，且無需利用對(duì)比劑即可清晰地觀測到腦部靜脈和動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)。腦內(nèi)出血灶在SWI圖像上多呈小圓點(diǎn)、索條狀、斑塊狀低信號(hào)，腦室內(nèi)及硬膜下出血灶主要表現(xiàn)為條狀、彎月形低信號(hào)。慢性期腦內(nèi)出血灶中心低信號(hào)，外周等信號(hào)，最外層低信號(hào)呈雙環(huán)狀改變。急性、亞急性期腦內(nèi)出血灶呈圓形低信號(hào)或中心等信號(hào)，外周環(huán)繞低信號(hào)呈單環(huán)狀改變。出血灶在T1WI上急性期大部分為等信號(hào)， 少部分為高信號(hào)， 亞急性期為等信號(hào)和高信號(hào)，慢性期為低信號(hào)；在 T2WI 及 FLAIR上急性期為低信號(hào)；亞急性期大部分為高信號(hào)，少部分為低信號(hào)，慢性期為高信號(hào)。

在新生兒缺氧缺血性腦病的診斷中應(yīng)用3.0T核磁共振磁敏感加權(quán)成像可以有效提高其診斷準(zhǔn)確率。

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