謝小燕，余春霞，趙海燕，喬蘇凡，范秋果，白克慶（中國五冶集團(tuán)有限公司醫(yī)院檢驗(yàn)科，成都 610036 ）

目前國內(nèi)很多實(shí)驗(yàn)室因?yàn)槎喾矫娴脑?，還在采取傳統(tǒng)的質(zhì)量控制（quality control QC）方案，但傳統(tǒng)的質(zhì)量控制方法用的是起始質(zhì)控程序和同樣的質(zhì)控規(guī)則，它反映的是檢測系統(tǒng)當(dāng)時狀態(tài)，而無法監(jiān)測過程中到下一次QC 前檢測系統(tǒng)不會出現(xiàn)失控。臨床實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)研究院（CLSI）2016 版的C24-Ed4 文件《定量檢測程序的統(tǒng)計質(zhì)量控制》提供了建立基于風(fēng)險策略的質(zhì)控（SQC）指南[1]，并提出連續(xù)定量檢測過程穩(wěn)定性的“夾心法（brackctcd）QC”。指南強(qiáng)調(diào)了質(zhì)量控制的重點(diǎn)是患者，實(shí)驗(yàn)室理想的QC 方案應(yīng)包括檢測項(xiàng)目所需的質(zhì)量指標(biāo)、檢測系統(tǒng)的性能指標(biāo)以及QC 程序（質(zhì)控規(guī)則、質(zhì)控次數(shù)、質(zhì)控頻率）。因此實(shí)驗(yàn)室設(shè)計并實(shí)施QC方案時，應(yīng)考慮不可靠結(jié)果對臨床策略和患者產(chǎn)生的不利影響。本文基于風(fēng)險質(zhì)量控制方案[2]，設(shè)計適合實(shí)驗(yàn)室的QC 策略，即促甲狀腺激素(TSH)、游離三碘甲狀原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素(FT4)、三碘甲狀原氨酸（T3）和甲狀腺素(T4)QC 策略，以探究該方案在實(shí)踐中的優(yōu)劣勢。

1 材料與方法

1.1 儀器與試劑 檢測儀器為西門子Atellica IM 1600 免疫分析儀。試劑和校準(zhǔn)品：西門子原裝配套試劑與校準(zhǔn)品。質(zhì)控品：美國伯樂公司（質(zhì)控批號為40371 和40373）兩個濃度水平的質(zhì)控品。

1.2 方法

1.2.1 估算項(xiàng)目的σ 水平：項(xiàng)目σ 水平計算公式為σ=（TEa－Bias）/CV，其中允許總誤差（TEa）采用2017年衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心（NCCL）內(nèi)分泌室間質(zhì)評性能規(guī)范，偏倚（Bias）是參加2019年第二次室間質(zhì)量上報質(zhì)控數(shù)據(jù)的平均百分比差值， 不精密度（CV）是同一批號兩個水平連續(xù)三個月實(shí)驗(yàn)室累計CV的平均值。。

1.2.2 質(zhì)控頻率：風(fēng)險質(zhì)控QC 事件頻率為每40份樣本測定一次質(zhì)控品。傳統(tǒng)質(zhì)量控制規(guī)則采用13s/22s/R4s/41s/10x,N2，QC 事件頻率為每天測定患者樣本前測定一次質(zhì)控品。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 利用Excel 2016 繪制兩種方法的 (L-J)Z分?jǐn)?shù)質(zhì)控數(shù)據(jù)圖，分析質(zhì)控數(shù)據(jù)情況并比較差異。

2 結(jié)果

2.1 風(fēng)險質(zhì)控方案 根據(jù)實(shí)驗(yàn)室計算得出各項(xiàng)目的σ 值設(shè)計SQC，其中質(zhì)控程序、分析批長度、質(zhì)控測定次數(shù)見表 1。

表1 甲狀腺五項(xiàng)功能檢測的SQC 策略

2.2 SQC 與傳統(tǒng)QC 的結(jié)果比較 按照設(shè)計的風(fēng)險質(zhì)控策略方案和傳統(tǒng)質(zhì)控方案在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行實(shí)際運(yùn)行，以每個項(xiàng)目1 個月的質(zhì)控數(shù)據(jù)繪制Levey-Jennings(L-J)Z分?jǐn)?shù)質(zhì)控圖。其中σ>5 的TSH，F(xiàn)T3 和FT4 項(xiàng)目在過程質(zhì)控監(jiān)測中性能穩(wěn)定，風(fēng)險質(zhì)量控制和傳統(tǒng)質(zhì)量控制都未監(jiān)測到失控點(diǎn)，可以減少質(zhì)控運(yùn)行數(shù)量或增加分析批長度，采用較少的質(zhì)控規(guī)則來進(jìn)行質(zhì)控監(jiān)測。而σ<4 的T3，T4 項(xiàng)目，在傳統(tǒng)質(zhì)量控制中未發(fā)現(xiàn)失控點(diǎn)，而風(fēng)險質(zhì)量控制中就監(jiān)測到失控點(diǎn)，且σ 值越低，失控點(diǎn)就越多。尤其σ 值最低的T4，在傳統(tǒng)質(zhì)量控制未監(jiān)測到失控點(diǎn)，但在風(fēng)險質(zhì)量控制中監(jiān)測出現(xiàn)12 次過程失控點(diǎn)。因此必須啟用更嚴(yán)格的質(zhì)控規(guī)則來提高分析性能，以確保檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。應(yīng)用比較見圖1（共5 張：圖1-TSH，圖1-FT3，圖1-FT4，圖1-T3，圖1-T4）。

3 討論

因?yàn)槎喾矫娴脑?，目前國?nèi)很多實(shí)驗(yàn)室還在采取傳統(tǒng)的質(zhì)控方案，傳統(tǒng)質(zhì)量控制沒有定義分析批大?。促|(zhì)控頻率）[3]。對于性能好和性能差的項(xiàng)目都是采取的同樣質(zhì)控規(guī)則，且它只能反映檢測系統(tǒng)當(dāng)時狀態(tài)，而無法監(jiān)測過程中到下一次QC 前檢測系統(tǒng)不會出現(xiàn)失控，從而出現(xiàn)部分患者的結(jié)果不可信。

臨床實(shí)驗(yàn)室要獲得可靠的檢驗(yàn)結(jié)果，良好的質(zhì)量控制策略至少應(yīng)涉及到質(zhì)控數(shù)量、質(zhì)控頻率、質(zhì)控規(guī)則和分析批長度。CLS1 2016 版的C24-Ed4[4]指南基于PARVIN[5]的患者風(fēng)險參數(shù)估計來選擇SQC 策略的方法，開始了實(shí)驗(yàn)室QC 從儀器到患者的轉(zhuǎn)變。 YAGO 和BAYAT 等[6-7]將Westgard 的Sigma 度量與PARVIN[5]的方法結(jié)合起來確定質(zhì)控規(guī)則、質(zhì)控重復(fù)次數(shù)和質(zhì)控頻率（分析批長度）。該策略總結(jié)了檢測過程中的σ 值、SQC 程序的參數(shù)和特性、最大分析批長度這三者之間的關(guān)系，以降低患者受到傷害的風(fēng)險至最小[8]。風(fēng)險質(zhì)量控制在測定樣本過程中進(jìn)行適當(dāng)?shù)腝C 次數(shù)，再應(yīng)用合適的QC 規(guī)則評價質(zhì)控結(jié)果。它將兩次QC 事件之間看成一個整體，如果兩次都在控，則認(rèn)為此期間檢測系統(tǒng)性能穩(wěn)定，患者結(jié)果是可靠的，保證了分析過程質(zhì)量可接受。

通過風(fēng)險質(zhì)量控制方案和傳統(tǒng)質(zhì)量控制方案運(yùn)用一個月比較發(fā)現(xiàn)，σ 值高的FT3，F(xiàn)T4，TSH 項(xiàng)目在過程質(zhì)控監(jiān)測中的穩(wěn)定性優(yōu)秀，沒有失控點(diǎn)出現(xiàn)，如果采用傳統(tǒng)的多規(guī)則質(zhì)控規(guī)則就會出現(xiàn)假失控，過度干預(yù)導(dǎo)致成本的浪費(fèi)。采用風(fēng)險質(zhì)量控制方案，可以用個性化的質(zhì)控規(guī)則，質(zhì)控測定次數(shù)和合適的分析批長度來減少成本的浪費(fèi)。而σ 值低的T3，T4 項(xiàng)目，分析性能較差，傳統(tǒng)質(zhì)量控制方案無法監(jiān)測到過程中的真失控，出現(xiàn)不可靠的結(jié)果，必須增加過程質(zhì)控和使用更嚴(yán)格的質(zhì)控規(guī)則來監(jiān)控過程分析性能，風(fēng)險質(zhì)量控制方案加入質(zhì)控數(shù)量、質(zhì)控次數(shù)、質(zhì)控規(guī)則和分析批長度后能更有效監(jiān)測過程中的真失控，及早發(fā)現(xiàn)過程中問題并處理，以保障檢測到失控之前不可靠的患者結(jié)果發(fā)出。

風(fēng)險質(zhì)量控制方案在甲狀腺功能項(xiàng)目檢測中的應(yīng)用可以直觀看出，實(shí)驗(yàn)室σ 值越大，性能就越穩(wěn)定，傳統(tǒng)和風(fēng)險質(zhì)量控制在過程中基本都未監(jiān)測到失控點(diǎn)，而σ 值越小，性能就越差，雖然通過傳統(tǒng)質(zhì)量控制未監(jiān)測到的失控點(diǎn)，但是風(fēng)險質(zhì)量控制就能很好監(jiān)測發(fā)現(xiàn)過程中的失控點(diǎn)，σ 值越大檢測過程性能越好，σ 值越小檢測過程性能越差，這與既往觀點(diǎn)是一致的。西格瑪度量(σ)作為評價QC 過程的能力指數(shù)，即評價檢測過程的性能[9]，σ 質(zhì)量管理用于臨床定量檢測簡便而實(shí)用,值得推廣[10]，將西格瑪作為一種新的基于風(fēng)險的統(tǒng)計質(zhì)量控制(SQC)工具,更能簡單直觀選擇相關(guān)項(xiàng)目的質(zhì)控策略,減少患者風(fēng)險[11]，因此將σ 應(yīng)用于風(fēng)險質(zhì)控策略中，能更好地監(jiān)測過程質(zhì)控。

在實(shí)際運(yùn)用中，風(fēng)險質(zhì)量控制方案對于分析性能差的項(xiàng)目過程質(zhì)控程序監(jiān)測意義更大，能在較短分析批中及時發(fā)現(xiàn)失控，實(shí)現(xiàn)以降低患者風(fēng)險為基礎(chǔ)的質(zhì)控目標(biāo)，及時查找性能不佳原因，指導(dǎo)檢驗(yàn)質(zhì)量改進(jìn)。總之，實(shí)驗(yàn)室運(yùn)用合適的風(fēng)險質(zhì)量控制QC 策略，更能有效監(jiān)控分析性能較差的項(xiàng)目，降低患者風(fēng)險。