嚴琪琦 張健 葉利方 吳劉洋 徐蘊異 王利宏

主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）是一種常見的心臟瓣膜病。研究表明，嚴重AS 且伴有臨床癥狀者如果不進行治療，2年內(nèi)病死率高達50%[1-2]。在2002年以前，傳統(tǒng)的外科主動脈瓣置換術（surgical aortic valve replacement，SAVR）是重度AS 的標準治療方案。然而，對于有多種合并癥、虛弱、高齡和嚴重左心室功能不全的高風險手術患者而言，SAVR并非最佳治療選擇，手術的死亡風險高達10%[1]。自2002年實施第1 例經(jīng)導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）以來，這項技術在全球快速發(fā)展，成為有臨床癥狀但無法耐受外科手術的AS 患者替代療法[3]。2017年，國際指南建議將TAVR 用于SAVR 高?；蛑形５闹囟華S 患者[4-5]。TAVR 具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點，而且對重癥AS 患者的治療效果與SAVR 相當[6-7]，是老年AS患者的一線治療手段。與SAVR 相比，雖然TAVR的侵入性較小，但實施該術式仍可能引發(fā)一些并發(fā)癥，如低心排綜合征、持續(xù)性房顫、腦卒中、血栓栓塞、急性冠狀動脈閉塞（acute coronary obstruction，ACO）等[8]。有文獻報道雖然ACO 的發(fā)生率＜1%，但一旦出現(xiàn)，30 d 死亡率高達40%～50%，尤其是合并左主干閉塞時，死亡風險更高[8]。如何避免與應對術中、術后ACO 的發(fā)生是TAVR 手術團隊必須掌握的技能?！禩AVR 圍術期超聲心動圖檢查專家共識》指出，超聲心動圖在TAVR 治療中必不可少，該技術不僅可以有效評估AS 和冠狀動脈情況等，而且具有方便、無輻射等優(yōu)勢[9]。因此，本文就超聲心動圖在TAVR 引發(fā)的ACO 預防與診斷中的應用進展作一述評。

1 ACO 的危險因素

女性、使用球囊擴張瓣膜、冠狀動脈開口低、瓣葉嚴重鈣化以及瓣膜置入位置過高等是引發(fā)ACO的危險因素[10-15]，見表1。有學者報道，當主動脈瓣環(huán)和冠狀動脈開口之間的距離＜10 mm 時（正常范圍13～15 mm），ACO 的發(fā)生概率明顯增加[10，12-13]。在置入球囊擴張支架瓣膜時，如果冠狀動脈開口與主動脈瓣環(huán)之間的距離＜8 mm，那么任何型號都可能導致冠狀動脈開口狹窄[16]。Nishimura 等[4]研究指出，ACO最常見的機制是鈣化瓣膜尖移位堵住冠狀動脈開口。此外，瓦氏竇直徑、竇管交界處情況等也是引發(fā)ACO 的重要因素。因此，在TAVR 圍術期必須詳細評估患者的危險因素，進而選擇合適的人工瓣膜及手術策略[10，17]。

表1 TAVR 后ACO 相關危險因素

2 超聲心動圖的應用

對于ACO 的術前危險因素評估、術中瓣膜置入、術后早期診斷等都離不開影像學檢查，主要包括多層螺旋CT（multisliecs helieal CT，MSCT）、經(jīng)胸超聲、經(jīng)食管超聲等。雖然MSCT 是目前TAVR 圍術期最主要的影像學評估手段，但有學者指出超聲心動圖檢查可以作為其替代檢查手段，且具有MSCT 無可比擬的優(yōu)勢[9，18-20]。

2.1 術前評估 目前，主動脈瓣環(huán)與冠狀動脈開口的距離主要是采用MSCT 進行測量，該影像學技術可以通過三維重建的方式，多切面觀察瓣環(huán)結(jié)構(gòu)以及冠狀動脈開口高度，被認為是評估主動脈根部解剖結(jié)構(gòu)的“金標準”。但是，MSCT 需要使用大量對比劑，這無疑會增加患者的腎臟負擔和輻射攝入量[11，19]；而超聲心動圖能減輕腎功能損害，減少射線暴露，而且經(jīng)食管實時三維超聲（real-time three dimensional transesophageal echocardiography，RT 3D-TEE）還可以實時監(jiān)測冠狀動脈活動狀態(tài)。經(jīng)胸超聲可在主動脈短軸切面上清晰地顯示瓣葉的鈣化情況以及與冠狀動脈開口之間的關系；在主動脈根部徑線上，可以測量瓦式竇部直徑和高度、主動脈竇管交界處直徑、冠狀動脈開口距主動脈環(huán)的距離[9，21]。三維經(jīng)食管超聲心動圖（three-dimensional transesophageal echocardiography，3D-TEE）也可以評估主動脈瓣環(huán)與冠狀動脈開口之間的距離，與CT 檢測結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學意義[22]。另有研究表明，TAVR 術中應用經(jīng)食管超聲檢查能減少對比劑使用量，還可以即刻評估多種急性并發(fā)癥[23]。

此外，MSCT 是對靜態(tài)成像的分析，無法動態(tài)分析心動周期中冠狀動脈的狀況；而常規(guī)二維超聲心動圖是從單切面進行觀察，在評估距離時顯得略有不足[24]，對于三維立體結(jié)構(gòu)的非圓形主動脈瓣環(huán)徑測量也不夠完善。RT 3D-TEE 則彌補了上述兩項技術的不足，不僅可以實現(xiàn)動態(tài)、實時監(jiān)測，還能更立體地觀測主動脈瓣環(huán)，從而更準確、直觀地把握主動脈根部的解剖結(jié)構(gòu)[25]。有研究納入了18 例因重度退行性AS 而行TAVR 的患者，應用RT 3D-TEE 測量其主動脈瓣環(huán)與冠狀動脈開口的距離，結(jié)果發(fā)現(xiàn)得到的結(jié)果與MSCT 檢測結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學意義[19]。利用eSie Valves 軟件半自動測量3D-TEE 獲取的主動脈根部各徑線，得到的結(jié)果與MSCT 檢測結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學意義[26]。

盡管當前評價主動脈瓣鈣化程度主要依靠MSCT，但近期研究指出，超聲心動圖可以明確主動脈瓣葉的鈣化程度，還可以顯示鈣化的分布，判斷有無延續(xù)至冠狀動脈開口或左心室流出道。D'Humieres 等[20]通過分析94 例CT 聲窗好且三維超聲圖像清晰的患者資料，首次發(fā)現(xiàn)利用經(jīng)胸超聲心動圖獲取的主動脈瓣區(qū)域三維全容積數(shù)據(jù)以及脫機應用區(qū)域增長算法分析主動脈瓣膜鈣化（AVC-3DEcho）的方法是可行的，其潛在的預后預測價值有待更多研究來驗證。

2.2 術中及術后評估 在TAVR 術中，瓣膜釋放是最關鍵的步驟。當前主要依靠X 線造影引導人工瓣膜的置入。但有研究指出，術中應用經(jīng)食管超聲進行瓣膜置入引導同樣可行，如魏薪等[21]發(fā)現(xiàn)經(jīng)食管超聲就是一項很好的術中引導和監(jiān)測工具。另有研究表明，RT 3D-TEE 不僅可以在術前三維觀測主動脈瓣環(huán)結(jié)構(gòu)[19，27-28]，還可以在術中監(jiān)測人工瓣膜的置入過程，指導人工瓣膜放于理想位置，以避免瓣膜置入的位置過高而堵塞冠狀動脈開口[10，29]；觀察鈣化瓣葉的移位情況，以防止冠狀動脈開口被覆蓋[9]。另外，雖然自膨瓣和球擴瓣這兩種經(jīng)導管瓣膜置入術后并發(fā)癥發(fā)生率較低，但有研究表明自膨膜在預防ACO 方面較球擴瓣的表現(xiàn)更好，接受球擴瓣的患者冠狀動脈梗阻發(fā)生率是接受自膨瓣患者的2倍[12，30-31]。這可能是與球囊擴張的“鏟雪效應”有關，即主動脈瓣球囊擴張可造成原有的斑塊移行或瓣葉撕裂，從而增加ACO 或狹窄的風險，導致ACO 發(fā)生率升高[10，17]。

術后可采用經(jīng)食管超聲在主動脈長、短軸切面上評估以下情況，包括人工瓣膜置入的位置、深度和形態(tài)，以及冠狀動脈開口的血流情況[9]。尤其是左主干的冠狀動脈血流狀況，應當作為重點監(jiān)測對象。研究表明，TAVR 術后的ACO 發(fā)生在左主干的概率＞70%[10，12，32]。

在術中及術后，除了借助影像學手段評估患者冠狀動脈開口情況外，醫(yī)療團隊也需要時刻注意患者的臨床表現(xiàn)——當ACO 發(fā)生時，患者會出現(xiàn)心肌缺血，多數(shù)患者有持續(xù)性重度低血壓和心電圖改變，部分患者還會在心電圖上出現(xiàn)ST 段抬高和（或）心律失常等。此外，一旦患者出現(xiàn)持續(xù)性低血壓，無論其心電圖是否改變，都應立即進行超聲心動圖檢查，以監(jiān)測是否有新的節(jié)段異常和（或）行冠狀動脈造影評估冠狀動脈梗阻情況[12，33]。

TAVR 引發(fā)ACO 后，應早期識別并及時行經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）開通冠狀動脈，同時給予強有力的血流動力支持。王斌等[34]報道過1 例TAVR 術中出現(xiàn)持續(xù)性低血壓的患者，后確認為原自身主動脈瓣葉擠壓導致冠狀動脈左主干閉塞，隨即行冠狀動脈支架置入術，術后患者恢復良好。PCI 可能是治療TAVR 圍術期ACO 的首選策略。

綜上所述，實施TAVR 前應充分評估并制定相應策略，術中及術后應快速診斷ACO 并盡早實施搶救，是TAVR 手術團隊需要嚴格把握的。

3 前景與展望

AS 是目前臨床上最常見的心臟瓣膜病之一。據(jù)統(tǒng)計，我國65 歲以上人群重度AS 檢出率高達2.1%～2.8%[35]。劉麗等[36]研究指出，85 歲以上人群的中重度AS 檢出率接近8%。TAVR 治療AS 作為一項較為新興的術式，已有研究證實其安全性及療效[37-38]。我國于2010年完成首例TAVR，截止2019年底，全國已完成4 000 余例TAVR，并取得了不錯的成效[11]。隨著TAVR 的適應證轉(zhuǎn)向中低風險甚至可能轉(zhuǎn)向無癥狀的患者[37，39-40]，預計在未來幾年該術式的應用將會大幅增加，TAVR 圍術期并發(fā)癥也必然成為醫(yī)療團隊關注的熱點。ACO 是TAVR 圍術期一種較為罕見但致死率極高的并發(fā)癥，而超聲心動圖對TAVR 術前評估ACO 危險因素、術中監(jiān)測指導以及術后評估冠狀動脈血流情況具有一定的診斷價值。超聲醫(yī)師必須要對每例患者主動脈根部復雜的解剖結(jié)構(gòu)、主動脈瓣鈣化情況、TAVR 術中人工瓣膜的置入狀況以及術中、術后冠狀動脈開口血流情況等了如指掌[9]，以保證患者順利完成TAVR。

超聲心動圖在TAVR 圍術期中的應用，不僅能為急診TAVR、碘劑過敏、腎功能不全等患者提供安全可行的替代方案，而且能減少AS 患者和TAVR手術團隊射線暴露時間。隨著超聲影像學的不斷創(chuàng)新，血管內(nèi)超聲、心腔內(nèi)超聲等實時影像學技術逐漸應用于TAVR 圍術期，為患者和手術團隊提供更多的選擇。然而，超聲在該術式中的應用相較于CT仍不夠成熟，主要依靠醫(yī)生個人經(jīng)驗、患者自身透聲狀況等，因此該領域有待更多臨床研究作進一步補充、完善。近期有學者報道了一種3D-TEE 新型超聲測量技術——自動測量主動脈瓣環(huán)技術，具有方便、安全、有效等優(yōu)勢[18]，且在一定程度上可以減少人為因素造成的差異。