王彬浩 王釗 何斌 傅國華 儲慧民

心房顫動（下稱房顫）是最常見的心律失常，隨著年齡增長其發(fā)病率顯著升高[1]。缺血性腦卒中是房顫的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，研究顯示房顫患者腦卒中發(fā)生風(fēng)險升高5 倍[2-3]。對于腦卒中高?；颊?，指南推薦使用口服抗凝藥物（oral anticoagulation，OAC）進(jìn)行預(yù)防[4]，但是部分患者存在抗凝禁忌。根據(jù)CHA2DS2-VASc 及HAS-BLED 評分，老年人群腦卒中風(fēng)險及長期服用OAC 的出血風(fēng)險均較高[5-6]。左心耳是血栓的主要來源部位[7]，近年來研究顯示，經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)（left atrial appendage closure，LAAC）可用于房顫患者腦卒中預(yù)防，且療效與OAC 相當(dāng)[8-9]。國內(nèi)外多數(shù)中心采用全身麻醉下行經(jīng)皮LAAC，這可能會增加圍術(shù)期風(fēng)險。隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累，近年來部分中心開始在局部麻醉下行經(jīng)皮LAAC，研究顯示該術(shù)式安全可行[10-12]。本研究擬觀察高齡房顫患者在局部麻醉下行經(jīng)皮LAAC 的安全性及有效性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016年1月至2018年6月在寧波市第一醫(yī)院心血管內(nèi)科局部麻醉下行經(jīng)皮LAAC的非瓣膜性房顫患者159 例。年齡≥75 歲作為高齡，根據(jù)年齡分為＜75 歲組109 例和≥75 歲組50例。＜75 歲組男72 例，女37 例，年齡50～74（66.3±6.1）歲；≥75 歲組男33 例，女17 例，年齡75～87（79.6±2.9）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）CHA2DS2-VASc 評分男性≥2 分，女性≥3 分，或HAS-BLED 評分≥3 分；（3） 具有OAC 禁忌或拒絕長期服用OAC；（4） 可耐受圍術(shù)期抗凝及抗血小板治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）瓣膜性心臟病；（2）全身麻醉下行經(jīng)皮LAAC；（3）有左心房內(nèi)血栓；（4）合并急性冠脈綜合征，1 個月內(nèi)新發(fā)腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）；（5）活動性出血疾?。唬?）嚴(yán)重肝腎功能不全。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（批準(zhǔn)文號：2020-R141），兩組患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料的收集 患者入院后采集詳細(xì)病史，收集一般資料，包括是否為陣發(fā)性房顫、TIA 或腦卒中史、 出血病史、CHA2DS2-VASc 評分及HAS-BLED 評分等。CHA2DS2-VASc 評分的計算方法為：心力衰竭、高血壓、糖尿病、血管疾病、女性及年齡65～74 歲各計1 分，既往腦卒中或TIA 或血栓栓塞及年齡≥75 歲各計2 分，總分0～9 分。HAS-BLED 評分的計算方法為：高血壓、肝功能異常、腎功能異常、既往腦卒中、既往出血史、服用華法林時國際標(biāo)準(zhǔn)化比值不穩(wěn)定、年齡＞65 歲、使用藥物（如抗血小板藥、非甾體類抗炎藥）及飲酒各計1分，總分0～9 分。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前72 h 內(nèi)使用荷蘭飛利浦公司EPIQ7C 超聲儀完善經(jīng)胸超聲心動圖及經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）以除外左心房血栓，測量并記錄左心房內(nèi)徑（left atrial dimension，LAD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDd）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心耳口部直徑最大值及左心耳深度最大值。如患者術(shù)前服用華法林，圍術(shù)期不間斷使用，維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值于2.0～3.0；如患者術(shù)前使用非維生素K 拮抗劑口服抗凝藥，術(shù)前12～24 h 停藥。術(shù)前至少禁食8 h。

1.2.3 經(jīng)皮LAAC 患者取平臥位，消毒腹股溝區(qū)穿刺部位，局部麻醉后穿刺右股靜脈和房間隔，送入遞送鞘至左心耳口部，經(jīng)遞送鞘將豬尾導(dǎo)管送至左心耳尖部，行左心耳造影并測量口部直徑、深度及著陸區(qū)直徑。術(shù)中使用肝素維持凝血酶原激活時間250～300 s。結(jié)合術(shù)前TEE 以及術(shù)中左心耳造影測量結(jié)果，選取合適類型及規(guī)格的封堵器，包括美國波士頓科技公司W(wǎng)atchman 封堵器、美國圣猶達(dá)公司Amplatzer Cardiac Plug（ACP）封堵器和深圳先建科技公司LAmbre 封堵器。使用利多卡因膠漿麻醉患者口咽部，插入TEE 探頭。在X 線透視及TEE 引導(dǎo)下放置封堵器。行牽拉試驗并經(jīng)遞送鞘造影，結(jié)合TEE 觀察封堵器的穩(wěn)定性及封堵效果（殘余分流≤5 mm 表示封堵滿意），滿足釋放標(biāo)準(zhǔn)后釋放封堵器。TEE 確認(rèn)無新發(fā)心包積液后，拔除遞送系統(tǒng)及鞘管，壓迫止血，加壓包扎，結(jié)束手術(shù)。觀察術(shù)中參數(shù)，包括封堵器植入成功率、封堵器類型、手術(shù)時間、X線曝光時間、X 線曝光量及殘余分流情況等。記錄圍術(shù)期并發(fā)癥，包括死亡、TIA 或腦卒中、器械栓塞、心包積液、心包壓塞、穿刺點淤斑、動靜脈瘺及假性動脈瘤等。

1.2.4 術(shù)后治療及隨訪 術(shù)后1 d 復(fù)查超聲心動圖明確是否存在新發(fā)心包積液。術(shù)后抗凝及抗血小板治療策略：（1）非出血高?；颊撸菏褂每鼓委熤列g(shù)后45 d，抗凝藥物包括華法林（芬蘭奧立安公司；批號：H20110108；3 mg/ 片；根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值調(diào)整使用劑量）、利伐沙班片（德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司；批號：J20180076；15～20 mg/ 片；15～20 mg/ 次，1 次/d）和達(dá)比加群酯（德國勃林格殷格翰公司；批號：J20171035；110～150 mg/ 粒；110～150 mg/ 次，2 次/d）。術(shù)后45 d 復(fù)查TEE，如不存在封堵器表面血栓（device-related thrombus，DRT） 及殘余分流＞5 mm，則改為雙聯(lián)抗血小板治療[阿司匹林（德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司；批號：J20130078；100 mg/ 片；100 mg/ 次，1 次/d）聯(lián)合氯吡格雷（法國賽諾菲制藥有限公司；批號：J20180029；75 mg/ 片；75 mg/ 次，1 次/d）]至術(shù)后6 個月，而后改為單聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林100 mg，1 次/d，或氯吡格雷75 mg，1 次/d）。如TEE 提示DRT 或殘余分流＞5 mm，延長抗凝時間，定期復(fù)查TEE，直至DRT 消失或殘余分流≤5 mm。（2）出血高?；颊撸菏褂秒p聯(lián)抗血小板治療，術(shù)后45 d 復(fù)查TEE，如未發(fā)現(xiàn)DRT 及殘余分流＞5 mm，則雙聯(lián)抗血小板治療至術(shù)后6 個月，而后改為單聯(lián)抗血小板治療。如TEE 提示DRT 或殘余分流＞5 mm，改為抗凝治療，定期復(fù)查TEE，直至DRT 消失或殘余分流≤5 mm。記錄術(shù)后OAC 和雙聯(lián)抗血小板治療情況、TEE 隨訪、DRT 及殘余分流等情況。比較兩組臨床結(jié)局事件，主要包括死亡、TIA 或缺血性腦卒中、腦出血及胃腸道出血等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0 軟件軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗；偏態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料及超聲心動圖參數(shù)比較見表1。

由表1 可見，≥75 歲組CHA2DS2-VASc 評分高于＜75 歲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。兩組其他指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料及超聲心動圖參數(shù)比較

2.2 兩組患者經(jīng)皮LAAC 參數(shù)比較 見表2。

由表2 可見，152 例（95.6%）患者成功植入左心耳封堵器，兩組各手術(shù)參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

表2 兩組患者經(jīng)皮LAAC 參數(shù)比較

2.3 兩組患者隨訪結(jié)果比較 ＜75 歲組封堵器植入成功者為103 例，≥75 歲組為49 例，封堵器植入成功者進(jìn)入隨訪。兩組TEE 復(fù)查中位時間為術(shù)后48（44，55）d，中位隨訪時間為522（250，755）d。＜75 歲組發(fā)生DRT 的患者術(shù)后早期自行停用OAC?！?5 歲組發(fā)生DRT 的患者術(shù)后使用雙聯(lián)抗血小板治療，2 例患者均予達(dá)比加群抗凝治療，1 個月后復(fù)查TEE 提示DRT 消失，均未發(fā)生血栓栓塞事件。＜75 歲組出現(xiàn)結(jié)局事件的4 例患者住院治療后均好轉(zhuǎn)出院?！?5 歲組出現(xiàn)缺血性腦卒中的1 例患者住院治療后好轉(zhuǎn)出院，出現(xiàn)腦出血的1 例患者于本院重癥監(jiān)護(hù)病房住院4 d 后死亡。兩組患者隨訪結(jié)果比較見表3。

由表3 可見，術(shù)后兩組OAC、雙聯(lián)抗血小板治療比例、TEE 隨訪比例、DRT 發(fā)生率、殘余分流及臨床結(jié)局事件發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果比較

3 討論

目前多數(shù)中心在深度鎮(zhèn)靜或全身麻醉下行經(jīng)皮LAAC，需要?dú)夤懿骞芗皩I(yè)麻醉醫(yī)師，在增加住院費(fèi)用的同時，還會增加心血管疾病患病風(fēng)險。Hemam 等[13]比較了局部麻醉和全身麻醉下行經(jīng)皮LAAC 的費(fèi)用及手術(shù)各環(huán)節(jié)所需時間，由于避免了全身麻醉相關(guān)費(fèi)用，局部麻醉組專業(yè)費(fèi)用更低。但由于局部麻醉組患者使用心腔內(nèi)超聲引導(dǎo)手術(shù)，故住院總費(fèi)用與全身麻醉組類似。此外，局部麻醉組開始麻醉至穿刺時間以及完成封堵至出手術(shù)室時間較全身麻醉組更短，有利于手術(shù)室管理。研究顯示大部分全身麻醉的患者術(shù)后出現(xiàn)QT 間期延長[14-15]，而QT 間期延長是惡性心律失常及心源性猝死的獨(dú)立預(yù)測因子[16]。Bakker 等[17]發(fā)現(xiàn)全身麻醉會增加患者心肌梗死、心力衰竭以及心源性猝死等心血管事件發(fā)生率。此外，全身麻醉還會增加患者老年癡呆發(fā)生風(fēng)險[18]。

隨著手術(shù)經(jīng)驗的不斷積累，部分中心開始開展局部麻醉下行經(jīng)皮LAAC。目前，多數(shù)局部麻醉下行經(jīng)皮LAAC 的研究使用心腔內(nèi)超聲引導(dǎo)手術(shù)以避免TEE 監(jiān)測給患者帶來的不適感[13，19]。但是，心腔內(nèi)超聲需要經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進(jìn)行操作及術(shù)中評估，且目前心腔內(nèi)超聲價格較高，會增加患者住院費(fèi)用。國外學(xué)者嘗試僅在X 線引導(dǎo)下行經(jīng)皮LAAC，結(jié)果顯示安全性及有效性良好[10，20]。但經(jīng)皮LAAC 術(shù)中有時需要回收或者更換封堵器，缺乏超聲的引導(dǎo)可能會影響術(shù)者及時做出決策。此外，X 線透視下評估封堵器位置及殘余分流情況存在一定局限性。因此，TEE在經(jīng)皮LAAC 中仍不可或缺。本中心對手術(shù)過程進(jìn)行精簡，術(shù)者結(jié)合術(shù)前TEE 測量結(jié)果及術(shù)中左心耳造影結(jié)果選取封堵器類型及規(guī)格，封堵器放置到位后再進(jìn)行TEE 評估，插入TEE 探頭前使用利多卡因膠漿麻醉口咽部減輕患者不適感，TEE 評估封堵器位置理想后再釋放封堵器，該術(shù)式安全性及有效性良好[11-12]。本研究發(fā)現(xiàn)在高齡人群中，患者對于手術(shù)耐受程度較好，均可配合完成TEE 評估，且基本不影響術(shù)者操作。

本研究中≥75 歲組手術(shù)成功率高，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低，均為穿刺部位并發(fā)癥，提示安全性較好。PROTECT-AF 研究中DRT 的發(fā)生率為4.2%，術(shù)后45 d、6 個月及12 個月DRT 比例分別為1.4%、3.9%和2.5%[21]。EWOLUTION 研究中DRT 發(fā)生率為3.7%，隨訪1年后缺血性腦卒中及大出血事件發(fā)生率分別為1.1%和2.6%[22]。本研究中≥75 歲組的DRT 發(fā)生率為2.2%，TIA 或缺血性腦卒中和大出血（腦出血及胃腸道出血）發(fā)生率均為2.0%，與既往研究相近，提示預(yù)防腦卒中有效性良好。

綜上所述，高齡房顫患者在局部麻醉下行經(jīng)皮LAAC 是安全、可行的。本研究是單中心臨床研究，樣本量較小。此外，本研究圍術(shù)期并發(fā)癥及臨床結(jié)局事件發(fā)生例數(shù)較少，故未根據(jù)不同封堵器類型對患者進(jìn)行亞組分析，局部麻醉下植入不同類型封堵器的安全性及可行性是否存在差異尚不明確，有待大樣本多中心臨床研究進(jìn)行驗證。