沙麗君張現(xiàn)峰成 瀚

(1.平頂山市中醫(yī)醫(yī)院周圍血管科,河南 平頂山 467000; 2.漯河醫(yī)專第二附屬醫(yī)院傷口造口治療室,河南 漯河 462000)

糖尿病足(diabetic foot,DF)是糖尿病較嚴重的慢性并發(fā)癥之一。調(diào)查研究[1]表明:DF發(fā)病率約為8.1%,隨著疾病進展,患者可出現(xiàn)足部麻木、疼痛、皮膚破潰、肢端壞疽等癥狀和體征。傳統(tǒng)方案治療DF潰瘍周期較長,創(chuàng)面愈合緩慢,治療效果不佳[2]。負壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)是處理慢性難愈性潰瘍創(chuàng)面的輔助治療技術,具有促進肉芽組織生長、改善局部血液循環(huán)、促進創(chuàng)面愈合的效果[3]。中醫(yī)學根據(jù)DF潰瘍臨床特征將其歸于“脫疽”范疇[4],認為治療重點是活血化瘀、益氣補血。2018年1月—2019年8月,筆者觀察負壓封閉引流聯(lián)合中藥敷貼治療DF潰瘍的臨床療效及對其創(chuàng)面愈合、血管新生指標、胰島素樣生長因子-1(IGF-1)和血清色素上皮衍生因子(PEDF)的影響,總結報道如下。

1 一般資料

選擇平頂山市中醫(yī)醫(yī)院接受治療的90例DF潰瘍患者作為研究對象,采用隨機數(shù)表法隨機分為對照組與治療組。治療組45例,男27例,女18例;年齡平均(65.14±8.89)歲;糖尿病病程平均(12.16±4.07)年;糖尿病足病程平均(7.64±1.26)月;空腹血糖平均(5.98±0.86)mmol/L;餐后2 h血糖平均(10.18±1.39)mmol/L;潰瘍面積平均(11.58±3.21)cm3;Wagner分級為Ⅱ級者26例,Ⅲ級者19例。對照組45例,男24例,女21例;年齡平均(64.83±9.41)歲;糖尿病病程平均(11.48±3.59)年;糖尿病足病程平均(7.51±1.40)月;空腹血糖平均(6.14±0.98)mmol/L;餐后2 h血糖平均(10.26±2.14)mmol/L;潰瘍面積平均(11.37±3.06)cm3;Wagner分級為Ⅱ級者23例,Ⅲ級者22例。本次研究經(jīng)本院倫理委員會批準同意。兩組患者一般資料對比,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

2 病例選擇標準

2.1 西醫(yī)診斷標準

按照《糖尿病足診治指南》[5]中相關標準。確診為糖尿病者,伴有下肢血管或神經(jīng)病變和足部組織潰瘍或壞疽。

2.2 中醫(yī)辨證標準

按照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6],辨證為血瘀脈絡證。癥見:患足破潰,麻木,針刺樣疼痛,肉芽緩慢生長,破潰處皮膚紅腫,肌膚干燥、粗糙或角化,足部皮膚呈暗紅色或浮現(xiàn)紫斑,皮膚溫涼,存在間歇性跛行;舌質(zhì)紫暗,或有瘀斑瘀點,苔薄白;脈細澀或細弱。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合上述西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)辨證標準者;②年齡40～80歲;③Wagner分級為Ⅱ～Ⅲ級者;④潰瘍創(chuàng)面≤20 cm3者;⑤自愿加入本次研究,并簽署知情同意書者。

3.2 排除病例標準

①合并嚴重的心、肝、腎器質(zhì)性疾病者;②嚴重的下肢動脈供血不足所致的干性壞疸;③局部壞死嚴重,需要截肢手術治療者;④合并糖尿病酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥者;⑤近1個月內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物治療者。

4 治療方法

對照組接受常規(guī)清創(chuàng)與VSD處理,首先行蠶食清創(chuàng)術清除足部膿液與壞死組織。清創(chuàng)后采用生理鹽水清洗潰瘍創(chuàng)面,并用凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面進行換藥,2周后,待創(chuàng)面血供改善且無明顯感染后行VSD技術。VSD技術步驟為:選用3M半透薄膜、高分子泡沫材料與PVA-A創(chuàng)傷負壓引流敷料。根據(jù)患者創(chuàng)面情況,將VSD敷料修剪至適宜大小,覆蓋于創(chuàng)面(若創(chuàng)面較深須用敷料填充),將生物半透膜覆蓋于創(chuàng)面上,將其封閉,引流管一端與吸盤相連接,另一端接入負壓瓶內(nèi),根據(jù)患者實際創(chuàng)面情況調(diào)節(jié)負壓吸引的模式和參數(shù)。引流瓶需每日更換,如有大量鮮血流出應立即將VSD拆除,尋找原因并處理。1周后拆除負壓裝置,觀察創(chuàng)面無異常后再次給與負壓引流;治療1周后再次停止負壓引流,給予換藥治療。治療組在對照組治療基礎上給予中藥敷貼治療,藥物組成:吳茱萸10 g,肉桂、牛膝各5 g,細辛、麻黃各3 g。上述藥材研磨成粉,加入姜汁調(diào)成糊狀,制成厚度2～3 mm的膏藥,敷于創(chuàng)面,后采用VSD技術處理。

兩組均治療50 d后判定療效。

5 觀測指標及方法

①創(chuàng)面愈合情況:記錄兩組創(chuàng)面愈合情況并進行分析對比。②血管新生指標檢測:收集兩組治療前與治療7 d后的創(chuàng)面滲液,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)、內(nèi)皮細胞抑制素(ES)含量,試劑盒均購自齊一生物科技(上海)有限公司。③血清生化指標檢測:治療前后,采集患者清晨空腹靜脈血6 mL,離心半徑10 cm,以3 000 r/min的速度離心10 min,取上清液,采用檢測IGF-1、PEDF含量,試劑盒均購自武漢益普生物科技有限公司。④隨訪調(diào)查:對DF患者進行為期1年的電話隨訪。

6 療效判定標準

按照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]與Wagner分級特點[7]制定DF潰瘍臨床療效標準。痊愈:潰瘍創(chuàng)面完全愈合,Wagner分級下降≥3級。顯效:潰瘍創(chuàng)面愈合≥70%,Wagner分級下降≥2級。有效:潰瘍創(chuàng)面愈合≥40%～＜70%,Wagner分級下降≥1級。無效:潰瘍創(chuàng)面愈合＜40%,Wagner分級下降0級。

7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件處理。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)()±標準差(s)表示,組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗;等級資料組間比較采用秩和分析。檢驗水準α=0.05。

8 結 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比,經(jīng)秩和檢驗,Z=1.97,P＜0.05,差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組DF潰瘍患者療效對比 例

8.2 兩組治療后創(chuàng)面愈合情況對比

與對照組治療后對比,治療組肉芽組織出現(xiàn)時間、創(chuàng)面愈合時間、住院時間明顯縮短,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。見表2。

表2 兩組DF潰瘍患者治療后創(chuàng)面愈合情況對比 d,ˉx±s

8.3 兩組治療前后血管新生指標對比

與同組治療前對比,兩組治療后的VEGF、bFGF含量均升高,ES下降,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。與對照組治療后對比,治療組VEGF、bFGF、ES的含量變化明顯,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。見表3。

表3 兩組DF潰瘍患者治療前后血管新生指標對比 ˉx±s

8.4 兩組前后血清PEDF、IGF-1含量對比

與同組治療前對比,兩組治療后的PEDF下降,IGF-1升高,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。與對照組治療后對比,治療組PEDF、IGF-1變化明顯,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05或P＜0.01)。見表4。

表4 兩組DF潰瘍患者治療前后血清PEDF、IGF-1含量對比 mg·L-1, ˉx±s

8.5 兩組隨訪結果對比

1年后隨訪,治療組復發(fā)1例,潰瘍復發(fā)率為2.22%(1/45);對照組復發(fā)7例,潰瘍復發(fā)率為15.56%(7/45)。兩組對比,經(jīng)χ2檢驗,χ2=4.94,P＜0.05,差異有統(tǒng)計學意義。

9 討 論

西醫(yī)學認為,DF的發(fā)生與下肢血管病變密切相關。血管病變導致管腔狹窄并減少局部血供,血流供應不足導致DF潰瘍創(chuàng)面難以愈合[8]。傳統(tǒng)的清創(chuàng)方法雖然已經(jīng)成熟,但頻繁換藥會增加患者的痛苦,也容易引發(fā)感染[9]。VSD是治療復雜創(chuàng)面的新興手段,能夠通過自身多個優(yōu)勢共同作用,促進創(chuàng)面愈合[10-11]。①敷料的覆蓋可以保持創(chuàng)面處于濕潤環(huán)境,有助于新生血管與肉芽組織的產(chǎn)生;②負壓引流可有效阻隔外部細菌,并及時引出創(chuàng)面滲出物與壞死組織,起到預防感染的作用;③VSD技術可使毛細血管擴張,增加潰瘍創(chuàng)面血供,促進創(chuàng)面周圍組織與肉芽生長。但DF病程漫長,VSD技術價格相對昂貴,醫(yī)療成本較高,選擇合適的方法輔助VSD治療在復雜創(chuàng)面的臨床治療中具有重大意義。中醫(yī)學認為,DF乃本虛標實之證,氣陰損耗,久致機體功能失常,繼而濕濁內(nèi)停、氣機阻滯,肢端因久失所養(yǎng)而產(chǎn)生壞死,終至肉腐筋爛[12],其病機實為瘀血痹阻脈絡,當以活血化瘀、通絡止痛作為治療原則。本研究采用中藥敷貼的方式輔助VSD技術,將中藥制備成膏藥直接敷于潰瘍處,藥物可通過皮膚直接吸收,局部藥物濃度大大提高,并發(fā)揮治療效果[13]。方中吳茱萸性熱,助陽止瀉,散寒止痛;肉桂溫通經(jīng)脈,散寒止痛;牛膝逐瘀通經(jīng),引血下行;細辛祛風止痛,解表散寒;麻黃利水消腫,發(fā)汗解表。諸藥合用,共奏溫經(jīng)散寒、活血化瘀之效。

VEGF是具有高度特異性的促血管內(nèi)皮細胞生長因子,可通過與受體相結合并誘導內(nèi)皮細胞增殖而生成新生血管結構[14];bFGF是一種活性多肽,具有強烈的促進血管生成作用[15];ES是能夠特異抑制血管內(nèi)皮細胞遷移與增殖的蛋白,能夠引起血管內(nèi)皮細胞生長周期阻滯并誘導其發(fā)生凋亡[16]。本研究結果顯示,治療后治療組創(chuàng)面VEGF、bFGF含量均顯著高于對照組(P＜0.05),ES含量顯著低于對照組(P＜0.05),提示VSD聯(lián)合中藥敷貼治療可促進潰瘍創(chuàng)面新生血管生成,加速創(chuàng)面愈合。有研究發(fā)現(xiàn),DF潰瘍久治不愈的重要原因在于局部細胞因子表達受到抑制[17-18]。王曉麗等[19]指出,糖尿病患者神經(jīng)組織中IGF-1基因表達減少,在血糖條件不改變的情況下對神經(jīng)傳導速度和神經(jīng)修復能力具有一定的影響,參與糖尿病足潰瘍的發(fā)病進程。王中京等[20]指出,DF患者創(chuàng)面潰瘍部位PEDF異常表達可抑制Wnt/β-catenin信號通路,并降低新生血管活性。本研究發(fā)現(xiàn),治療后治療組血清PEDF含量顯著低于對照組(P＜0.05),IGF-1含量顯著高于對照組(P＜0.05),推測VSD聯(lián)合中藥敷貼治療可通過調(diào)節(jié)血清PEDF、IGF-1含量,促進潰瘍創(chuàng)面愈合。

綜上所述,VSD聯(lián)合中藥敷貼治療可促進DF潰瘍患者創(chuàng)面愈合,可能與調(diào)節(jié)細胞因子水平、促進新生血管形成有關。