張曉利

(偃師市人民醫(yī)院肛腸科,河南 偃師 471900)

肛瘺為臨床常見的肛腸疾病,是肛門周圍組織發(fā)生感染引起的炎癥反應(yīng)性病變。該病發(fā)病率較高,多見于中老年人群,臨床主要表現(xiàn)為瘙癢、疼痛、流膿等,嚴(yán)重影響患者正常生活。低位單純性肛瘺的內(nèi)口在肛隱窩,瘺管僅有1個,且經(jīng)外括約肌皮下或淺部與皮膚連接,故手術(shù)治療是治療低位單純性肛瘺的有效方法,但術(shù)后創(chuàng)面處于開放性污染環(huán)境,愈合緩慢[1-3]。中醫(yī)學(xué)將肛瘺術(shù)后創(chuàng)面歸為“潰瘍”范疇,認(rèn)為其病因?yàn)椤敖鹑兴鶄?手術(shù)損傷肛周皮膚與肌肉,使局部脈絡(luò)出現(xiàn)斷裂而阻礙氣血運(yùn)行,加之創(chuàng)傷導(dǎo)致的瘀血等病理產(chǎn)物成為新病因使局部氣血瘀堵而加重創(chuàng)傷,最終使肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合緩慢。肛瘺術(shù)后創(chuàng)面的愈合并不僅僅依靠局部切口護(hù)理,因?yàn)槭中g(shù)雖然祛除了有形之邪,但無形的濕濁熱毒仍存在于創(chuàng)面內(nèi),即使術(shù)后創(chuàng)面較早愈合,若濕熱之邪未除,仍可導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。有學(xué)者指出,肛瘺術(shù)后創(chuàng)面的治療應(yīng)以補(bǔ)脾益氣為主[4-5]。凡士林油膏為外科常用藥物,但其僅能覆蓋創(chuàng)面,促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用有限。拔毒祛腐化瘀膏具有活血化瘀、去腐生肌的功效,能有效抑制創(chuàng)面細(xì)菌生長,發(fā)揮消炎抗菌的作用,促進(jìn)創(chuàng)面愈合[6]。2020年2月—2021年3月,筆者采用拔毒祛腐化瘀膏治療正虛邪戀型低位單純性肛瘺術(shù)后患者41例,觀察其臨床療效及對創(chuàng)面愈合效果、疼痛程度的影響,總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇偃師市人民醫(yī)院肛腸科收治的采用肛瘺切除術(shù)治療的正虛邪戀型低位單純性肛瘺患者82例,按1∶1的比例分為治療組和對照組。治療組41例,其中男28例,女13例;年齡27～46歲,平均(37.05±8.51)歲;病程1～2個月,平均(1.03±0.58)月。對照組41例,其中男26例,女15例;年齡28～45歲,平均(36.52±8.47)歲;病程1～2個月,平均(1.17±0.62)月。兩組患者一般資料對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《肛瘺診治中國專家共識(2020版)》[7]中低位單純性肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn):內(nèi)口位于肛隱窩,僅1個瘺管,經(jīng)外括約肌皮下或淺部通于皮膚。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]標(biāo)準(zhǔn)辨證為正虛邪戀型。癥見:肛周有潰口,溢膿,膿質(zhì)稠厚,色黃或白,局部紅腫熱痛,按壓有索狀物通入肛內(nèi),伴大便不爽,小便短赤,身形困重,納呆,舌紅,苔黃,脈滑。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述低位單純性肛瘺的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②中醫(yī)辨證為正虛邪戀型者;③年齡27～46歲者;④治療前生命體征等檢查無異常者;⑤無手術(shù)禁忌證,且行肛瘺切除術(shù)者;⑥術(shù)后創(chuàng)面面積＜20 cm2者;⑦對本研究知情同意,并簽署知情同意書者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①其他或高位復(fù)雜性肛瘺等患者;②有肛周皮膚疾病者;③合并重要臟器功能不全者;④妊娠或哺乳期婦女;⑤有精神疾病或意識障礙者;⑥合并惡性腫瘤者;⑦有感染性疾病者;⑧對本研究藥物過敏者。

4 治療方法

兩組患者均由同級別高年資肛腸科醫(yī)師施行肛瘺切除術(shù),術(shù)后禁食、禁水6 h后可進(jìn)食流食,術(shù)后第2日正常飲食。每日對創(chuàng)面周圍皮膚進(jìn)行酒精消毒,采用30 mL/L的過氧化氫抑菌液和生理鹽水沖洗創(chuàng)面,采用甲硝唑溶液濕敷,控制感染。同時給予阿莫西林克拉維酸鉀片(由南京先聲東元制藥有限公司生產(chǎn),產(chǎn)品批號20200626,規(guī)格0.643 g),每次1片,每日2次,口服;注射用白眉蛇毒凝血酶(由錦州奧鴻藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn),產(chǎn)品批號20200408,規(guī)格2 KU)1～2 KU,靜脈輸注,每日1次;注射用頭孢曲松鈉(由上海上藥新亞藥業(yè)有限公司生產(chǎn),產(chǎn)品批號20191216,規(guī)格2.0 g)2 g,加入50 mL/L的葡萄糖注射液250 mL中,靜脈滴注,每日1次;替硝唑注射液(由河南藍(lán)圖制藥有限公司生產(chǎn),產(chǎn)品批號20121024,規(guī)格200 mL∶0.8 g),每次0.8 g,靜脈緩慢滴注,每日1次。以上藥物均持續(xù)治療1周。

治療組術(shù)后使用拔毒祛腐化瘀膏外敷,藥物組成:紫草130 g,黃芪63 g,珍珠粉、紅粉各38 g,白芷、當(dāng)歸、血竭、輕粉、甘草各15 g,麻油500 g,白蠟適量。每日1劑,將藥材磨成粉,使用100 mL生理鹽水將其混勻成糊劑,外敷于創(chuàng)面,并用紗布固定。每日換藥1次,直至創(chuàng)口愈合。

對照組術(shù)后給予凡士林油膏(由武漢曙爾生物科技有限公司生產(chǎn),產(chǎn)品批號05269JB00)外敷創(chuàng)面。方法:使用醫(yī)用凡士林紗布,根據(jù)創(chuàng)面面積裁剪至合適大小,以完全覆蓋創(chuàng)面為宜,蓋上凡士林油膏后固定。每日換藥1次,直到創(chuàng)口愈合。

兩組均于術(shù)后2周判定療效。

5 觀測指標(biāo)及方法

5.1 創(chuàng)面愈合時間

創(chuàng)面愈合標(biāo)準(zhǔn):創(chuàng)面皮膚被完全覆蓋,瘢痕牢固,可停止更換輔料[9]。計算自手術(shù)當(dāng)天開始,直至肛門創(chuàng)面愈合完全,能成功順利完成肛門指檢,且排便時無痛感、無出血所用的天數(shù)。

5.2 創(chuàng)面愈合率

記錄術(shù)后1周和2周的創(chuàng)面面積,于創(chuàng)口貼敷透明薄膜,用記號筆描繪出其邊緣,將薄膜鋪在心電圖描記紙上,計算具體數(shù)值。術(shù)后第1天的創(chuàng)面面積為初始面積。創(chuàng)面愈合率=(術(shù)后1周/2周的創(chuàng)面面積-初始面積)÷術(shù)后1周/2周的創(chuàng)面面積×100%。

5.3 創(chuàng)面各指標(biāo)評分

①創(chuàng)面滲液評分:紗布滲透層數(shù)不超過4層,計0分;滲透層數(shù)在5～8層,計1分;滲透層數(shù)在9～12層,計2分;滲透層數(shù)超過12層,計3分。②創(chuàng)面邊緣腫脹評分:無水腫,計0分;有腫脹感,表皮平鋪且輕度隆起,計1分;腫脹中度隆起,表皮有緊張度,計2分;腫脹重度隆起,表皮緊繃,計3分。③肉芽組織評分標(biāo)準(zhǔn):肉芽正常、生長良好,顏色鮮紅,質(zhì)地堅實(shí),計0分;肉芽生長一般,局部顏色為淡紅色,分布較為均勻,計1分;肉芽生長緩慢,局部顏色較白,或有炎性組織增生,計2分;肉芽生長不良,顏色晦暗,有水腫、糜爛等,計3分。

5.4 疼痛程度

采用視覺模擬評分法(VAS)[10]評估患者術(shù)后疼痛程度。使用一條長約10 cm的游動標(biāo)尺,一面標(biāo)有10個刻度,兩端分別“0”分端和“10”分端,0分表示無痛,10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛,臨床使用時將有刻度的一面背向患者,讓患者在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置,醫(yī)師根據(jù)患者標(biāo)出的位置為其評出分?jǐn)?shù),分值越高表示疼痛越強(qiáng)烈。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《創(chuàng)面修復(fù)科醫(yī)師職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的全國專家共識》[11]標(biāo)準(zhǔn)。痊愈:創(chuàng)面完全愈合,瘢痕堅實(shí),癥狀、體征完全消失,創(chuàng)面愈合率為100%。顯效:創(chuàng)面基本愈合,創(chuàng)面肉芽組織新鮮,癥狀、體征明顯改善,創(chuàng)面愈合率為75%～＜100%。好轉(zhuǎn):創(chuàng)面部分愈合,創(chuàng)面肉芽組織新鮮度差,癥狀、體征無明顯改善,創(chuàng)面愈合率在25%～＜75%。無效:創(chuàng)面未愈合,創(chuàng)面肉芽組織晦暗,癥狀、體征無改善,創(chuàng)面愈合率＜25%。

7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件處理。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)(ˉx)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn);等級資料組間比較采用Ridit分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比,經(jīng)Ridit分析,u= 2.42,P＜0.05,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組正虛邪戀型低位單純性肛瘺術(shù)后患者療效對比 例

8.2 兩組創(chuàng)面愈合時間對比

治療組創(chuàng)面愈合時間明顯少于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組正虛邪戀型低位單純性肛瘺術(shù)后患者創(chuàng)面愈合時間對比 d,ˉx±s

8.3 兩組創(chuàng)面愈合率對比

治療組術(shù)后1周和2周的創(chuàng)面愈合率均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。見表3。

表3 兩組正虛邪戀型低位單純性肛瘺術(shù)后患者創(chuàng)面愈合率對比 %,ˉx±s

8.4 兩組治療前后創(chuàng)面各指標(biāo)評分對比

治療后,兩組創(chuàng)面滲液、肛緣腫脹、肉芽組織評分均明顯降低,且治療組低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)。見表4。

表4 兩組正虛邪戀型低位單純性肛瘺術(shù)后患者治療前后創(chuàng)面各指標(biāo)評分對比 分,ˉx±s

8.5 兩組治療前后VAS評分對比

治療后,兩組VAS評分均明顯降低,且治療組低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。見表5。

表5 兩組正虛邪戀型低位單純性肛瘺術(shù)后患者治療前后VAS評分對比 分,ˉx±s

9 討 論

直腸或肛管連接周圍皮膚形成的瘺管稱為肛瘺。《神農(nóng)本草經(jīng)》曰:“夫大病之主,癰腫惡瘡、痔瘺、癭瘤?！碧岢觥爸摊洝敝f。后《太平圣惠方》曰:“夫痔瘺者……名痔瘺也。”更精確地定義了肛瘺。肛瘺的發(fā)病原因?yàn)楦匕b潰膿后未排盡膿毒,加之患者體虛而無法排毒,故長久不收口?！夺t(yī)門補(bǔ)要》曰:“濕熱下注大腸……每見由此成癆者。”過食肥甘厚膩易導(dǎo)致肛瘺,飲酒不節(jié)、憂思勞郁等亦可誘發(fā)疾病?！额愖C治裁》曰:“然陰虛生熱……斯成瘺矣?！敝叹每砂l(fā)展為肛瘺?！动兛七x粹》言:“痔瘡綿延不愈……而為之漏焉?！憋L(fēng)邪、燥熱、濕邪等侵襲機(jī)體,可發(fā)生肛瘺?！逗娱g六書》曰:“蓋風(fēng)熱不散……甚至乃變?yōu)榀洝！本植垦貉h(huán)不佳可導(dǎo)致肛瘺?！堆κ厢t(yī)案》載:“臀,膀胱經(jīng)……中年后憂慮此患。”[14-15]

拔毒祛腐化瘀膏具有斂瘡生肌、消腫潰堅、止痛活血的功效。方中紫草止痛消炎;黃芪升陽補(bǔ)氣,消腫利水,能改善乏力、水腫等癥狀;白芷抗炎鎮(zhèn)痛;當(dāng)歸補(bǔ)血活血止痛,通常與黃芪配伍治療以發(fā)揮升血補(bǔ)氣的藥效;珍珠粉具有明目、除暈及止瀉的作用;血竭活血化瘀,斂瘡生肌,止痛;紅粉拔毒提膿,去腐生肌;輕粉外用可殺蟲、斂瘡,內(nèi)用具有祛痰消積、逐水通便的作用;白醋可發(fā)揮去除斑點(diǎn)的作用;甘草調(diào)和諸藥;麻油為該藥方的佐藥,潤滑力較強(qiáng),滲透性較好。拔毒祛腐化瘀膏以麻油、白蠟作為制作基質(zhì),用于創(chuàng)面能快速發(fā)揮藥效,有助于促進(jìn)創(chuàng)面愈合,維持創(chuàng)面處于適宜濕潤環(huán)境中以進(jìn)行再生修復(fù)[16-17]。

肛瘺術(shù)后創(chuàng)面護(hù)理過程并不僅是清潔創(chuàng)口、維持肛周皮膚干凈,更重要的是觀察創(chuàng)面修復(fù)期間的病理表現(xiàn),病理性肉芽水腫增生、橋形愈合等表現(xiàn)會不同程度地影響肉芽新生及引流情況。對于部分感染和難愈合性創(chuàng)面,常規(guī)換藥無法使創(chuàng)面正常愈合,又因肛門特殊的生理環(huán)境結(jié)構(gòu),切口長期在易被污染的環(huán)境中生長,易發(fā)生水腫增生性病理肉芽,從而較難愈合[18-19]。本研究結(jié)果顯示,與對照組對比,治療組創(chuàng)面愈合率更高,愈合時間更短,說明拔毒祛腐化瘀膏可通過改善患者氣血、營養(yǎng)狀況及血液循環(huán),盡快使膿腐組織脫落,使肉芽組織生長速度加快,有助于肛瘺術(shù)后創(chuàng)面更快愈合[20-22]。凡士林油膏雖然價格低廉,對創(chuàng)面刺激性較低,但對創(chuàng)口愈合的功效不佳,僅停留于自然愈合階段。拔毒祛腐化瘀膏的主要功效為活血化瘀、拔毒去腐、生肌化瘀,不僅能對腐肉進(jìn)行腐蝕,有效抑制細(xì)菌繼續(xù)生長,抗菌消炎;還有助于創(chuàng)面表皮細(xì)胞增殖分化,為其提供營養(yǎng)物質(zhì),提高組織免疫再生力,對上皮細(xì)胞生長具有促進(jìn)作用,使創(chuàng)面愈合速度加快[23-25]。拔毒祛腐化瘀膏中的基質(zhì)滲透性好,能維持創(chuàng)面處于一定的濕潤環(huán)境中,顯著延長藥物作用時間,促進(jìn)藥物吸收,減少炎性物質(zhì)滲出,控制創(chuàng)面感染。

綜上所述,拔毒祛腐化瘀膏用于正虛邪戀型低位單純性肛瘺術(shù)后的治療有較好療效,可縮短創(chuàng)面愈合時間,改善創(chuàng)面滲液、肛緣腫脹、肉芽生長不良等情況,減輕疼痛程度,對創(chuàng)面愈合及病情恢復(fù)具有良好作用。