陳 娜,楊軍輝,劉 玲

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢市中心醫(yī)院，湖北 武漢 430014)

慢性肺栓塞是心胸血管外科的高發(fā)疾病，以呼吸急促、血壓降低為主要臨床表現(xiàn)，病死率較高[1]。目前，西醫(yī)主要通過抗凝和溶栓達(dá)到改善患者肺功能、緩解炎癥反應(yīng)以及改善高凝狀態(tài)的目的，但抗凝及溶栓藥物禁忌證多，臨床應(yīng)用局限性較大，整體治療效果欠佳[2-3]。慢性肺栓塞屬于中醫(yī)“喘證”“咳嗽”等范疇，以痹阻脈絡(luò)、痰凝瘀血、肺氣郁結(jié)為基本病機，通肺絡(luò)、化痰瘀、補肺氣是其主要治療方法。現(xiàn)以90例慢性肺栓塞患者為研究對象，探究補肺化瘀通絡(luò)湯聯(lián)合阿替普酶治療慢性肺栓塞療效及對血清高遷移率族蛋白B1(High mobility group protein B1,HMGB-1)、肌鈣蛋白I(Cardiac troponin I,cTnI)、D-二聚體(D-Dimer,D-D)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月至2020年7月期間在我院接受治療的90例慢性肺栓塞患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組，每組45例。對照組：男25例，女20例；年齡48～80歲，平均(69.01±3.54)歲；病程0.6～7年，平均(3.01±0.88)年。治療組：男24例，女21例；年齡49～79歲，平均(69.19±3.55)歲；病程0.6～7年，平均(3.10±0.89)年。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究所有患者和家屬均對治療方案知情同意，且簽署治療同意書。本研究已經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《2008年歐洲肺栓塞診斷治療指南解讀》[4]中慢性肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)，并通過螺旋CT肺動脈造影、心臟超聲確診。主要臨床癥狀為發(fā)熱、喘息、胸痛、咯血、呼吸困難，伴濕啰音、哮鳴音，同時有竇性心動過速、胸腔積液、室上性心律失常等表現(xiàn)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)；依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：對本研究所用藥物過敏者；合并心血管疾病、免疫性疾病、糖尿病、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎疾病者；由慢性阻塞性肺病緩解期等其他因素誘發(fā)的慢性咳嗽喘息；嚴(yán)重精神障礙或無法正常交流者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：予阿替普酶注射液(批準(zhǔn)文號 S20160055)1～1.2 mg/kg靜脈滴注，1次/d，2 h內(nèi)注射完畢，同時予鎮(zhèn)咳、止痛鎮(zhèn)靜、吸氧、強心、利尿、保持呼吸道通暢、糾正酸堿及水電解質(zhì)失衡等支持治療。

1.2.2 治療組：在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合補肺化瘀通絡(luò)湯。具體方藥組成：薏苡仁、款冬花、生山楂、瓜蔞皮、桃仁、紫蘇子、紫菀各10 g，冬瓜仁、葦莖、丹參、浙貝母各15 g，毛冬青20 g。將以上藥物加水煎至400 ml，分早晚2次服用。兩組患者均持續(xù)治療1個月。

1.3 觀察指標(biāo) 凝血功能：采用半自動凝血分析儀比較兩組凝血酶原時間(Prothrombin time，PT)、纖維蛋白原(Fibrinogen，F(xiàn)IB)、凝血酶時間(Thrombin time，TT)、活化部分凝血活酶時間(Activated partial thromboplastin time，APTT)。肺功能：檢測兩組第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值(Forced expiratory volume in 1 second,FEV1)及第1秒用力呼氣容積與用力肺活量比值(Forced expiratory volume in 1 second/Forced lung capacity，F(xiàn)EV1/FVC)。D-D、cTnI、HMGB-1指標(biāo)：采用免疫比濁法測定兩組D-D水平，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法測定兩組cTnI、HMGB-1水平。血氣指標(biāo)：采用血氣分析儀檢測二氧化碳分壓(Partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)、血氧分壓(Partial pressure of oxygen，PaO2)。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者心肺功能改善情況、臨床癥狀改善情況進(jìn)行評定[5-7]。顯效：心肺功能顯著改善，胸腔積液明顯減少或消失，肺部濕啰音、干啰音基本消失，咯血、呼吸困難等癥狀基本緩解；有效：心肺功能有所改善，胸腔積液減少，肺部濕、干啰音減輕，咯血、呼吸困難等癥狀有所緩解；無效：治療后臨床癥狀無緩解，心肺功能無改善，甚至有加重的趨勢。總有效率=[(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。治療后，治療組患者總有效率為97.78%，高于對照組的77.78%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后凝血功能比較 見表2。治療前，兩組患者PT、FIB、TT、APTT指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，治療組FIB水平高于對照組，PT、TT、APTT水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后凝血功能比較

2.3 兩組患者治療前后肺功能比較 見表3。治療前，兩組患者的FEV1/FVC、 FEV1水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，治療組患者的FEV1/FVC、FEV1水平均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后肺功能比較

2.4 兩組患者治療前后D-D、cTnI、HMGB-1水平比較 見表4。治療前，兩組患者D-D、cTnI以及HMGB-1值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，治療組患者的D-D、cTnI、HMGB-1均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后D-D、cTnI、HMGB-1水平比較

2.5 兩組患者治療前后血氣指標(biāo)比較 見表5。治療前，兩組患者PaCO2、PaO2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，治療組患者的PaCO2水平低于對照組患者，而PaO2水平高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

表5 兩組患者治療前后血氣指標(biāo)比較(mmHg)

3 討 論

慢性肺栓塞發(fā)病人群主要為中老年人，其發(fā)病率逐年升高。慢性肺栓塞是指肺栓塞發(fā)病時間超過3個月，肺動脈血栓機化，血管進(jìn)行性阻塞導(dǎo)致血管阻力不斷增加進(jìn)而形成肺動脈高壓?；颊呖沙霈F(xiàn)勞力性呼吸困難、慢性干咳、不典型胸痛、心動過速及暈厥等。本病患者由于肺動脈及其分支受到栓子堵塞，肺動脈壓力、肺血管阻力顯著增加及心臟排血量下降，導(dǎo)致右心室功能不全，進(jìn)一步可發(fā)展為心力衰竭、呼吸衰竭等[8-10]。目前慢性肺栓塞的發(fā)病機制尚無定論，該病初期無典型的臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者確診時已發(fā)生嚴(yán)重心肺功能不全[11]。西醫(yī)治療慢性肺栓塞多采用抗凝藥物，但療效欠佳，且不能改善患者心肺功能[12]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該病屬于“肺脹”“喘證”“水腫”等范疇，患者年老體虛，臟腑功能減退，腎氣虧虛，凝痰成瘀，以腎、心、肺三臟虧虛為本，痰瘀互結(jié)為標(biāo)。補肺化瘀通絡(luò)湯由薏苡仁、款冬花、生山楂、瓜蔞皮、桃仁、紫蘇子、紫菀、冬瓜仁、葦莖、丹參、浙貝母、毛冬青組成，具有補肺氣、化痰瘀、通脈絡(luò)的功效。

D-D屬于纖維蛋白原降解產(chǎn)物，是診斷慢性肺栓塞的參考性指標(biāo)，其水平可反映機體繼發(fā)性纖維蛋白的溶解功能，當(dāng)血管內(nèi)血栓被活化或出現(xiàn)纖維溶解現(xiàn)象時，血液中D-D水平會顯著升高。cTnI屬于心肌損傷的特異性標(biāo)志物，當(dāng)心肌受損時，其含量會顯著增加，同時cTnI水平與慢性肺栓塞患者右心室氧氣供需失衡密切相關(guān)[13-15]。HMGB-1主要由單核或巨噬細(xì)胞分泌，是促進(jìn)炎癥因子釋放和合成作用的核蛋白，是重要的促炎細(xì)胞因子和晚期炎癥因子，同時是炎癥瀑布反應(yīng)啟動和維持的關(guān)鍵分子。血栓的形成與腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素等介導(dǎo)的炎癥微環(huán)境有關(guān)，炎癥可促進(jìn)血栓形成，減緩血栓溶解，HMGB-1作為重要的炎癥相關(guān)因子，其水平與慢性肺栓塞病情嚴(yán)重程度相關(guān)，可作為病情輕重及療效判定指標(biāo)。本研究結(jié)果表明，治療后治療組D-D、cTnI、HMGB-1水平均低于對照組，提示補肺化瘀通絡(luò)湯聯(lián)合阿替普酶治療慢性肺栓塞能降低D-D、cTnI、HMGB-1水平，其可能通過促進(jìn)血栓溶解，減輕機體炎癥反應(yīng)，改善心肺功能損傷，其治療效果優(yōu)于單純應(yīng)用阿替普酶。

研究結(jié)果提示，治療組治療總有效率高于對照組，治療后治療組FIB、FEV1/FVC、FEV1、PaO2水平高于對照組，PT、TT、APTT、PaCO2水平低于對照組，提示治療后治療組肺功能、血氣指標(biāo)、凝血功能及療效優(yōu)于對照組。究其原因，阿替普酶是近年臨床應(yīng)用較為廣泛的一種新型溶栓藥物，其所包含的賴氨酸殘基可通過結(jié)合纖維蛋白促進(jìn)纖溶酶原的激活發(fā)揮溶栓作用，進(jìn)而使肺動脈阻力下降，增加心排血量[16-18]。補肺化瘀通絡(luò)湯的主要成分為薏苡仁、款冬花、生山楂、瓜蔞皮、桃仁、紫蘇子、紫菀、冬瓜仁、葦莖、丹參、浙貝母、毛冬青。其中薏苡仁利水滲濕、解毒散結(jié)；款冬花化痰止咳、潤肺下氣；生山楂化濁降脂、消食健胃、行氣散瘀[19-21]；瓜蔞皮清肺化痰、理氣寬胸散結(jié)；桃仁以及紫蘇子活血祛瘀、平喘止咳；紫菀消痰止咳、溫肺下氣；毛冬青活血通絡(luò)、清熱解毒[22-23]；冬瓜仁消癰排膿、清肺化痰；葦莖化痰逐瘀、清肺生津；丹參活血祛瘀、清心除煩；浙貝母開郁散結(jié)、清熱化痰。以上藥物合用，可平補肺氣、化痰祛瘀、活血通絡(luò)，標(biāo)本兼治[24-26]。

綜上所述，采用補肺化瘀通絡(luò)湯聯(lián)合阿替普酶治療慢性肺栓塞可提高患者肺功能，改善凝血功能、血氣指標(biāo)， 降低D-D、cTnI、HMGB-1水平，療效較好。