陳穎璞,史 達(dá),魯 超,宇文星,黃桂林,趙 琳,郭 浩,

(1.西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院，陜西 西安710054；2.西安閻良鐵路醫(yī)院，陜西 西安710089)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是常見的退行性骨關(guān)節(jié)病，多發(fā)于中老年人，臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹以及活動受限等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。臨床多采用非甾體類藥物、局部注射激素及手術(shù)進(jìn)行治療，然患者長期服藥易產(chǎn)生不良反應(yīng)，且治療效果仍有待進(jìn)一步提高[2]。中醫(yī)學(xué)將膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎歸屬于“骨痹”“痹證”范疇，多因肝腎虧虛、風(fēng)寒濕邪侵襲，經(jīng)絡(luò)閉阻，氣血運(yùn)行不暢所致，故應(yīng)以補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)除濕、舒筋通絡(luò)為治則[3]?！伴L安郭氏骨傷學(xué)術(shù)流派”是在“平樂郭氏正骨”基礎(chǔ)上發(fā)展形成，由全國著名中醫(yī)骨傷科專家、西安市紅會醫(yī)院郭漢章主任創(chuàng)建[4]。其主要流派學(xué)術(shù)思想為：注重“外損與內(nèi)傷并治”“臟腑理論為根據(jù)”，臨床用藥精巧，立“破、和、補(bǔ)”三法對應(yīng)骨折三期用藥，臨床療效頗佳[5]。沖擊波療法是一種無創(chuàng)非手術(shù)療法，能夠封閉神經(jīng)末梢，減少疼痛因子釋放，且對關(guān)節(jié)軟骨具有一定的修復(fù)作用[6]。循經(jīng)取穴沖擊波療法針對內(nèi)膝眼、犢鼻、梁丘、鶴頂、陰陵泉、血海、足三里等穴位進(jìn)行沖擊波治療，具有補(bǔ)血益氣、舒筋活絡(luò)、健脾祛濕之效[7]。龐輝群等[8]研究報道，循經(jīng)取穴體外沖擊波治療老年髖骨關(guān)節(jié)炎患者，能夠有效緩解疼痛，改善髖關(guān)節(jié)功能。因此，長安郭氏骨傷學(xué)術(shù)流派以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為基礎(chǔ)，中學(xué)為體，西學(xué)為用。本研究著重觀察循經(jīng)取穴沖擊波療法在治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中的作用，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月至2020年10月我院收治的96例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，依照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組48例。觀察組：男29例，女19例；年齡24～78歲，平均(47.39±7.58)歲；病程1～5年，平均(2.74±0.45)年；Kellgren-Lawrence分級中Ⅰ級16例，Ⅱ級23例，Ⅲ級9例。對照組：男27例，女21例；年齡23～76歲，平均(48.14±7.73)歲；病程1～5年，平均(2.81±0.48)年；Kellgren-Lawrence分級中Ⅰ級18例，Ⅱ級24例，Ⅲ級6例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；患者及家屬均簽署本研究知情同意書。西醫(yī)診斷符合《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》[9]膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷符合《中西醫(yī)結(jié)合治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎》[10]中風(fēng)寒濕痹、肝腎虧虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)；均為單膝關(guān)節(jié)病變患者；Kellgren-Lawrence分級Ⅰ-Ⅲ級。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)畸形患者；合并風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎者；膝關(guān)節(jié)外傷腫脹患者；骨質(zhì)疏松癥患者；血液性疾病患者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：采用塞來昔布膠囊(國藥準(zhǔn)字H20193414)口服，1粒/次，1次/d，持續(xù)治療3個月。

1.2.2 觀察組：在對照組治療的基礎(chǔ)上另給予循經(jīng)取穴沖擊波治療。使用瑞士EMS-Dolorclast醫(yī)用氣動彈道式?jīng)_擊波治療機(jī)實(shí)施發(fā)散式?jīng)_擊波循經(jīng)取穴治療。根據(jù)長安郭氏骨傷學(xué)術(shù)流派傳承經(jīng)驗，選取基礎(chǔ)穴位：膝眼、犢鼻、梁丘、鶴頂、陰陵泉、血海、足三里、阿是穴、豐隆等，選擇 Standard-Radial槍柄及R15探頭，將耦合劑涂抹在指定經(jīng)穴上，頻率5～10 Hz，每一穴位沖擊200～300次，治療壓力0.18～0.25 mJ/mm2(根據(jù)患者耐受情況逐漸增大)。同時根據(jù)足陽明胃經(jīng)、脾經(jīng)、奇經(jīng)、膽經(jīng)、膀胱經(jīng)、肝經(jīng)之經(jīng)絡(luò)循行路線，依疼痛相關(guān)遠(yuǎn)端放射痛方向不同，沿經(jīng)絡(luò)方向進(jìn)行循經(jīng)絡(luò)發(fā)散治療。頻率10～15 Hz， 壓力0.10～0.25 mJ/mm2(根據(jù)患者耐受情況逐漸增大)，沿著患者經(jīng)絡(luò)方向，沖擊2000～3000次。每5 d1次，每個療程6次，共治療3個療程，以產(chǎn)生酸麻腫脹感為宜,如患者感覺疼痛不適，變換方向即可緩解。

1.3 觀察指標(biāo) 中醫(yī)癥狀評分：分別于治療前后評定中醫(yī)癥狀評分，其中風(fēng)寒濕痹、肝腎虧虛證的主癥包括關(guān)節(jié)膝部腫脹、沉重酸痛陰雨寒濕天氣加重，次癥包括舌質(zhì)淡紅，苔薄、脈濡緩，每項主癥0～6分，次癥0～3分，計算主癥和次癥總和，分?jǐn)?shù)越高癥狀越嚴(yán)重[11]。膝關(guān)節(jié)功能評分：分別于治療前后采用西大略湖和麥克馬斯特關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分(WOMAC)[12]評定膝關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、晨僵、日常生活能力，總分96分，分?jǐn)?shù)越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好。關(guān)節(jié)液白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、基質(zhì)金屬蛋白酶-3(MMP-3)水平：分別于治療前后抽取膝關(guān)節(jié)液1 ml，采用Allegra X-5醫(yī)用離心機(jī)分離上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定關(guān)節(jié)液IL-1β、TNF-α、MMP-3水平。不良反應(yīng)：觀察并記錄兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀消失，中醫(yī)癥狀評分或WOMAC評分降低70%以上；有效：臨床癥狀明顯減輕，中醫(yī)癥狀評分或WOMAC評分降低30%～70%；無效：臨床癥狀未見減輕，甚至加重，中醫(yī)癥狀評分或WOMAC評分降低不足30%?？傆行?顯效率+有效率[13]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀評分比較 見表1。治療前，兩組患者中醫(yī)癥狀評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者中醫(yī)癥狀評分均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀評分比較(分)

2.2 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能評分比較 見表2。治療前，兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組膝關(guān)節(jié)功能評分均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能評分比較(分)

2.3 兩組患者臨床療效比較 治療后，觀察組的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.4 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)液IL-1β、TNF-α、MMP-3水平比較 見表4。治療前，兩組患者關(guān)節(jié)液IL-1β、TNF-α、MMP-3水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者關(guān)節(jié)液IL-1β、TNF-α、MMP-3水平均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)液IL-1β、TNF-α、MMP-3水平比較

2.5 兩組不良反應(yīng)比較 治療期間觀察組共3例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，發(fā)生率為6.25%(3/48)；對照組共1例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，發(fā)生率為2.08%(1/48)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.261，P>0.05)。

3 討 論

長安郭氏骨傷學(xué)術(shù)流派創(chuàng)始人郭漢章認(rèn)為，治療膝痹癥不可僅從局部出發(fā)，人體生命過程是一個動態(tài)平衡過程。人體內(nèi)外、表里、上下均必須保持自身動態(tài)平衡協(xié)調(diào)，才能維持正常的生理活動。強(qiáng)調(diào)恢復(fù)整體平衡尤為重要，根據(jù)中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)辨證和循經(jīng)治療，給予推拿、針灸等中醫(yī)外治法，使陰陽平衡，氣血自通[14]。該學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)恢復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍力學(xué)平衡，改善膝痛癥狀及膝關(guān)節(jié)的力學(xué)承載模式，十分吻合[15]。然而，因“理解”不同，個人推拿或者針灸的力度、深度有所區(qū)別，難以規(guī)范統(tǒng)一[16]。近年來，體外沖擊波因具有可視化、規(guī)范化、量化等特點(diǎn)，已經(jīng)在歐洲國家應(yīng)用于10種以上的骨科疾病治療中[17]。中醫(yī)辨證后循經(jīng)取穴，通過體外發(fā)散式?jīng)_擊波療法，刺激相應(yīng)經(jīng)絡(luò)循行之處，并在重點(diǎn)穴位實(shí)施精確治療，達(dá)到改善關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥，改善軟組織過度纖維化，提高疼痛閾值，從而改善關(guān)節(jié)功能，最終達(dá)到治療目的[18]。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組中醫(yī)癥狀評分、膝關(guān)節(jié)功能評分均低于對照組，且觀察組總有效率高于對照組，提示循經(jīng)取穴沖擊波聯(lián)合塞來昔布治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎能夠改善患者臨床癥狀和膝關(guān)節(jié)功能。循經(jīng)取穴沖擊波療法選取內(nèi)膝眼、犢鼻、梁丘、鶴頂、陰陵泉、血海、足三里、阿是穴、豐隆等穴位，其中梁丘、足三里為足陽明經(jīng)腧穴，可補(bǔ)血益氣，舒筋活絡(luò)；血海、陰陵泉為脾經(jīng)腧穴，能夠健脾祛濕，活血通絡(luò)；內(nèi)膝眼能夠發(fā)揮穴位近治作用，直達(dá)病所，疏通氣血，營養(yǎng)關(guān)節(jié)[19]。經(jīng)絡(luò)穴位研究認(rèn)為，沖擊波刺激經(jīng)絡(luò)腧穴具有明顯的得氣感，既能達(dá)到針灸效應(yīng)，又無針刺損傷[20]。相關(guān)研究表明，沖擊波通過氣壓彈道射出高速單子碰撞，并產(chǎn)生低能級沖擊波，具有機(jī)械壓力效應(yīng)、壓電效應(yīng)、空化效應(yīng)以及止痛效應(yīng)，從而激活生物學(xué)反應(yīng)，達(dá)到改善膝關(guān)節(jié)功能的目的[21]。王媛媛等[22]研究報道，沖擊波穴位療法治療老年膝骨關(guān)節(jié)炎能夠改善患者疼痛、僵硬癥狀，與本研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組關(guān)節(jié)液IL-1β、TNF-α、MMP-3水平均優(yōu)于對照組，說明循經(jīng)取穴沖擊波聯(lián)合塞來昔布治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎能夠減輕炎癥反應(yīng)。IL-1β是組織細(xì)胞中具有強(qiáng)大致炎作用的炎癥因子，能夠降解膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者軟骨基質(zhì)，促進(jìn)軟骨細(xì)胞凋亡[23]。TNF-α能夠刺激軟骨細(xì)胞分泌纖維蛋白溶酶激活劑，加快關(guān)節(jié)損傷，同時促進(jìn)糖蛋白降解，破壞膝關(guān)節(jié)骨和軟骨組織[24]。MMP-3在成纖維細(xì)胞增生中發(fā)揮中介作用，能夠激活多種基質(zhì)金屬蛋白酶，形成級聯(lián)炎癥反應(yīng)，加速軟骨破壞[25]。循經(jīng)取穴沖擊波療法能夠改善患者局部血液循環(huán)，促進(jìn)關(guān)節(jié)液的吸收以及炎癥因子產(chǎn)物代謝[26]。季晶俊等[27]研究報道，沖擊波聯(lián)合穴位療法治療老年髖骨關(guān)節(jié)炎能夠降低患者IL-1β、TNF-α等炎癥因子水平，與本研究結(jié)果一致。

綜上，采用循經(jīng)取穴沖擊波聯(lián)合塞來昔布治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎能夠改善患者臨床癥狀和膝關(guān)節(jié)功能，抑制炎癥反應(yīng)，療效較好。然本研究病例選取有限，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，仍需擴(kuò)大樣本進(jìn)行多中心研究，進(jìn)一步證實(shí)循經(jīng)取穴沖擊波治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效，并深入探究其作用機(jī)制。