徐 倩，徐 斌

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 201801）

帕金森?。≒D）屬運(yùn)動障礙類神經(jīng)系統(tǒng)慢性疾病，致殘率較高，我國65 歲以上人群患病率約為0.59%，且隨年齡的增長而升高，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)［1］。其治療方法包括藥物治療、手術(shù)治療、肉毒毒素治療、運(yùn)動療法、心理疏導(dǎo)、特殊護(hù)理干預(yù)等。藥物治療為首選，藥品費(fèi)用的可負(fù)擔(dān)性與疾病的治療和控制密切相關(guān)。本研究中參照世界衛(wèi)生組織／國際健康行動組織（WHO／HAI）標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查法，調(diào)查了上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)口服抗PD 藥品的價格，并采用WHO／HAI標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查法、藥品致貧作用評價法（簡稱貧化法）和災(zāi)難性藥品支出評價法（簡稱災(zāi)化法）評價自費(fèi)及醫(yī)保報銷后藥品的可負(fù)擔(dān)性，為醫(yī)保政策的制訂提供參考［2－3］?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 評價藥品選擇

按WHO／HAI 標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查法，參考《新編藥物學(xué)（第18 版）》［4］《中國帕金森病治療指南（第四版）》［1］，確定常用PD 治療藥品的種類，結(jié)合WHO 推薦和藥品說明書調(diào)查藥品的限定日劑量（DDD），并計算其限定日費(fèi)用（DDC）。

抗PD 藥品包括以下7 類。1）多巴胺前體：左旋多巴；2）多巴脫羧酶抑制劑（DDI）：卡比多巴、芐絲肼、多巴絲肼、卡左雙多巴、屈昔多巴；3）兒茶酚胺氧位甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑（COMTI）：托卡朋和恩他卡朋；4）中樞多巴胺受體激動劑（DAs）：麥角類包括溴隱亭、培高利特、二氫麥角隱亭和卡麥角林，非麥角類包括吡貝地爾、普拉克索、羅匹尼羅和羅替高（戈）?。?）抗膽堿能藥：苯海索、普羅吩胺和比哌立登；6）單胺氧化酶－B 抑制劑（MAO － BI）：司來吉蘭和雷沙吉蘭；7）其他：金剛烷胺。

1.2 藥品價格數(shù)據(jù)

藥品價格數(shù)據(jù)來源于上海市醫(yī)藥采購服務(wù)與監(jiān)管信息系統(tǒng)推送的藥品價格，本研究中同一通用名、不同規(guī)格藥品的價格為每毫克有效成分價格的中位值。上海市醫(yī)療保險分為上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困計劃、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險綜合減負(fù)四部分，超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的門急診醫(yī)療費(fèi)用個人自付比例為30%［3］。

1.3 可負(fù)擔(dān)性評價［2－3］

WHO／HAI 標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查法：可負(fù)擔(dān)性為在一定療程內(nèi)，使用藥品標(biāo)準(zhǔn)劑量治療某一疾病所花費(fèi)的藥品總費(fèi)用與政府中非技術(shù)類工作人員的最低日薪標(biāo)準(zhǔn)的比值，即可負(fù)擔(dān)性系數(shù)＝藥品治療期費(fèi)用／最低日薪。當(dāng)藥品治療期費(fèi)用在1 倍最低日薪以下時，則認(rèn)為該藥品治療方案可負(fù)擔(dān)性良好。

貧化法：貧化法關(guān)注因治療疾病導(dǎo)致收入低于貧困線的患者。PD 發(fā)病年齡集中在65 歲以上，上海市城鎮(zhèn)人口數(shù)量高于農(nóng)村人口，城鎮(zhèn)65 歲以上人群可支配收入以退休金為主。通過致貧率、貧困人口、貧困率等指標(biāo)反映藥品的可負(fù)擔(dān)性，為確定致貧率，需擬合上海市居民日均收入的分布曲線，以人口比例為橫坐標(biāo)、居民日均收入為縱坐標(biāo)對居民日均收入分布曲線進(jìn)行模擬；結(jié)合文獻(xiàn)［5－6］判斷2015 年至2018 年上海市居民平均收入變化趨勢，假設(shè)各區(qū)間收入水平隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展同步提升，得到二次曲線模擬圖（見圖 1）。2018 年，上海市 65 歲以上人口共336.90 萬人，城鎮(zhèn)和農(nóng)村常住居民的年人均可支配收入分別為 68 034 元和 30 375 元［5－6］，日均可支配收入分別為 186.39 元和 83.22 元；2015 年，上海市城鎮(zhèn)和農(nóng)村常住居民的年人均可支配收入分別為52 962 元 和 23 205 元［3］，日 均 可 支 配 收 入 分 別 為145.10 元和 63.58 元。在患病率一定的情況下，藥品致貧人口＝（貧困人口數(shù)買藥后－貧困人口數(shù)買藥前）×患病率，藥品致貧率（% ） ＝因患疾病而致貧的人口數(shù)量／患病前非貧困人口的總數(shù)。

圖1 2018 年上海市居民日均可支配收入分布二次曲線模擬圖Fig.1 Conic section simulation analysis of distribution of daily disposable income in Shanghai residents in 2018

災(zāi)化法：基于支出占家庭資源的比率評價。由于數(shù)據(jù)來源有限，通常將1 年內(nèi)藥品支出超過家庭收入或總支出的特定水平定義為災(zāi)難性支出。本研究中用藥日均治療費(fèi)用占居民日均收入40%時的人口比例來評價用藥后的災(zāi)難性支出人口。在患病率一定的情況下，居民陷入災(zāi)難性支出的人口數(shù)量＝人口數(shù)量×陷入災(zāi)難性支出的人口比例×患病率。通過測算城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民用藥后陷入“災(zāi)難”的人口總數(shù)評估藥品的可負(fù)擔(dān)性。

2 結(jié)果與分析

2.1 一般情況

共調(diào)查藥品14 種、38 個品規(guī)，涉及原研藥和仿制藥。詳見表1。

表1 上海市口服抗帕金森病藥品使用情況Tab.1 Utilization of oral anti－ PD drugs in Shanghai

2.2 可負(fù)擔(dān)性評價結(jié)果

WHO／HAI 標(biāo)準(zhǔn)化法：上海市人力資源與社會保障局公布的2018 年上海市最低月薪為2 420 元，即日薪為 80.67 元［5］。標(biāo)準(zhǔn)治療方案規(guī)定慢性病治療期為 30 d，通過計算30 d 藥品治療的總費(fèi)用相當(dāng)于上海市最低日薪的倍數(shù)評價藥品的可負(fù)擔(dān)性。與原研藥相比，仿制藥中只有普拉克索片明顯提高了可負(fù)擔(dān)性；自費(fèi)支付情況下，卡左雙多巴緩釋片、苯海索片和金剛烷胺片可負(fù)擔(dān)性系數(shù)均小于1，可負(fù)擔(dān)性較好。苯海索作為抗膽堿能藥物主要用于有震顫的患者，無震顫患者不推薦用藥。醫(yī)保報銷可有效提高藥品的可負(fù)擔(dān)性，醫(yī)保結(jié)算后多巴絲肼、吡貝地爾、司來吉蘭的可負(fù)擔(dān)性系數(shù)均小于1；但羅匹尼羅、普拉克索、羅替高汀等藥品的可負(fù)擔(dān)性系數(shù)均大于2，最高超過7。詳見表2。

表2 基于WHO／HAI 標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查法的上海市口服抗帕金森病藥品的可負(fù)擔(dān)性Tab.2 Affordability of oral anti－ PD drugs in Shanghai based on the WHO／HAI standard survey methodology

貧化法：2018 年，上海市居民年人均可支配收入為64183 元，其中城鎮(zhèn)常住居民人均可支配收入為68034 元，農(nóng)村常住居民人均可支配收入為30 375 元。2018 年，上海市城市最低生活保障為 1 070 元 ／月（35.67 元 ／天），農(nóng)村貧困標(biāo)準(zhǔn)為 12 840 元 ／年（35.18 元 ／天）。上海市農(nóng)村人口288 萬，城鎮(zhèn)人口2 136 萬，城鎮(zhèn)貧困人口（以2019 年1 月城鎮(zhèn)居民／農(nóng)村得到政府最低生活保障的人口數(shù)量為準(zhǔn)）154 758 人，農(nóng)村貧困人口34 895 人。處于貧困線以下的人口共 189 653 人［6－8］。根據(jù)日均可支配收入分布曲線計算得口服抗PD 藥品致貧數(shù)據(jù)（見表3）。由于藥品日治療費(fèi)用相差懸殊，不同抗PD 藥品的致貧人數(shù)相差較大，排除用量較少的苯海索片和金剛烷胺片，自費(fèi)使用抗PD 藥品中，鹽酸羅匹尼羅片全市致貧人口約為卡左雙多巴緩釋片的24 倍；醫(yī)保支付情況下，抗PD 藥品對于農(nóng)村居民的平均致貧率約為城鎮(zhèn)居民的 2 倍。

表3 基于貧化法的上海市口服抗帕金森病藥品的致貧數(shù)據(jù)Tab.3 Poverty data induced by oral anti－PD durgs in Shanghai based on the assessment of disease－induced poverty

災(zāi)化法：上海市常用抗PD 藥品中，自費(fèi)使用后導(dǎo)致家庭災(zāi)難化的人數(shù)超過2 萬的有鹽酸羅匹尼羅片、鹽酸普拉克索緩釋片、羅替高汀貼片、甲磺胺雷沙吉蘭片，醫(yī)保報銷后均降至2 萬以下。詳見表4。

表4 基于災(zāi)化法的上海市口服抗帕金森病藥品災(zāi)難性分析結(jié)果Tab.4 Catastrophic expenditure of oral anti－ PD drugs in Shanghai based on the assessment of drug catastrophic expenditure

3 討論

3 種可負(fù)擔(dān)性評價結(jié)果表明，抗PD 藥品總體負(fù)擔(dān)較重，日治療費(fèi)用較高。仿制藥品種較少，與原研藥相比未有效降低患者及其家庭的負(fù)擔(dān)。1 項全國7 個城市78家醫(yī)院PD 患者處方用藥現(xiàn)狀研究中［9］，按例次計排前3 位的抗PD 藥品多巴絲肼、普拉克索和卡比多巴／左旋多巴自費(fèi)情況下，僅卡比多巴／左旋多巴可負(fù)擔(dān)性達(dá)標(biāo)，特別是用藥金額排第1 位的普拉克索，醫(yī)保報銷后可負(fù)擔(dān)性亦較差。上海市地方和國家?guī)Я坎少徴叩膱?zhí)行，對節(jié)省醫(yī)保支出、降低看病成本起到了重要作用，特別是高血壓、糖尿病、抗感染藥物（包括乙肝）［10－12］，但精神疾病方面，尤其是抗PD 藥品涉及較少。從新藥研發(fā)角度來看，PD 最主要的病理改變是中腦黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元的變性死亡，由此引起紋狀體多巴胺含量顯著性減少而致病，目前包括藥物治療在內(nèi)的治療手段均只能改善癥狀，不能阻止病情發(fā)展，更無法治愈，而藥物主要的藥理途徑為補(bǔ)充多巴胺或增強(qiáng)多巴胺受體功能和降低乙酰膽堿作用。PD 與胃腸道有關(guān)，但關(guān)于腸道變化如何導(dǎo)致PD 仍缺乏有力證據(jù)［13］，新藥研發(fā)面臨極大挑戰(zhàn)。

本研究中測算過程缺乏詳盡的數(shù)據(jù)模型，可能會低估對本來貧困家庭的影響。如何提高現(xiàn)有藥品的可負(fù)擔(dān)性，建議醫(yī)保部門加快相關(guān)藥品帶量采購的進(jìn)程，降低原研藥品的價格；鼓勵科研院所和生產(chǎn)廠家加大研發(fā)投入力度；加快引進(jìn)國外新藥的速度，引入競爭機(jī)制，通過國家談判方式使中國患者早日獲益［14－15］；同時，建立健全多種醫(yī)療保險制度，增加各省市間醫(yī)保統(tǒng)籌及欠發(fā)達(dá)地區(qū)的支付能力。