林 玲 ，李 飛 ，程 模

（1. 重慶市墊江縣人民醫(yī)院藥劑科，重慶 408300； 2. 中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，重慶 400038； 3. 重慶市黔江中心醫(yī)院藥學(xué)部，重慶 409099）

卡他莫拉菌為革蘭陰性雙球菌，過去一直認(rèn)為是定植的正常菌群。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，其不僅會(huì)引起兒童中耳炎［1－2］，而且還是兒童社區(qū)獲得性肺炎的主要病原菌，感染率僅次于肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌［3］。是引起慢性肺病患者下呼吸道感染的重要病原體［4］，可引發(fā)成年患者慢性阻塞性肺疾病甚至?xí)l(fā)生急性加重感染，導(dǎo)致患者死亡［5－6］。目前，分離出的產(chǎn) β － 內(nèi)酰胺酶的卡他莫拉菌的占比超過90%，其抗菌藥物耐藥性不容樂觀［7－9］?？ㄋ臋z出率，特別是在兒童患者中的檢出率逐年增高［10－11］。2018 年的兒童細(xì)菌感染及耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，卡他莫拉菌在兒童分離病原菌中居第5位［12］，但不同地區(qū)卡他莫拉菌的定植率和細(xì)菌耐藥情況差異較大。本研究中針對(duì)重慶市4 家醫(yī)院2015 年至2019 年卡他莫拉菌的分離情況，分析其耐藥情況，為臨床合理用藥提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

回顧性分析2015 年至2019 年重慶市陳家橋醫(yī)院（簡(jiǎn)稱陳家橋醫(yī)院）、重慶市墊江縣人民醫(yī)院（簡(jiǎn)稱墊江醫(yī)院）、重慶市黔江中心醫(yī)院（簡(jiǎn)稱黔江中心醫(yī)院）卡他莫拉菌的檢出率和耐藥率，以及重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（簡(jiǎn)稱兒童醫(yī)院）2019 年的檢出率。

1.2 細(xì)菌鑒定及藥物敏感性試驗(yàn)

菌株的分離、培養(yǎng)按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第3／4 版）實(shí)施，采用法國生物梅里埃公司的全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀鑒定細(xì)菌；采用相應(yīng)的自動(dòng)化細(xì)菌鑒定及藥敏分析儀或紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)，試驗(yàn)結(jié)果按美國臨床與實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）2015 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。剔除同一患者的重復(fù)培養(yǎng)菌株。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行 χ2檢驗(yàn)。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 卡他莫拉菌檢出情況

2017 年至2019 年，陳家橋醫(yī)院和黔江中心醫(yī)院卡他莫拉菌檢出率逐年升高；2019 年墊江醫(yī)院檢出率均高于2015 年至2018 年。2019 年，陳家橋醫(yī)院和黔江中心醫(yī)院卡他莫拉菌的檢出率無明顯差異（χ2＝1.57，P ＝0.21），但 均 明 顯 高 于 兒 童 醫(yī) 院 （χ2＝289.08，486.69，P＜0.01）。詳見表 1。

表1 4 家醫(yī)院2015 年至2019 年卡他莫拉菌的檢出情況Tab.1 Detection rate of Moraxella catarrhalis in four hospitals from 2015 to 2019

2.2 2019 年不同季度卡他莫拉菌檢出情況

2019 年第4 季度兒童醫(yī)院、陳家橋醫(yī)院和黔江中心醫(yī)院卡他莫拉菌的檢出率均高于第1，2，3 季度；墊江醫(yī)院第1，4 季度較高。詳見表2。

表2 4 家醫(yī)院2019 年不同季度卡他莫拉菌檢出情況Tab.2 Detection rate of Moraxella catarrhalis in four hospitals in different quarters of 2019

2.3 兒科病房卡他莫拉菌檢出情況

陳家橋醫(yī)院兒科病房2015 年至2017 年卡他莫拉菌檢出量占總檢出量的百分比分別為90.24%（37／41），93.33% （42 ／45），95.38% （62 ／65），逐年升高。墊江醫(yī)院兒科病房2016 年至2019 年卡他莫拉菌檢出量占總檢 出 的 百 分 比 分 別 為 95.51% （234 ／245），94.43%（305 ／323），88.99% （202 ／ 227），78.51% （369 ／ 470），逐年下降。

2.4 革蘭陰性菌中卡他莫拉菌檢出情況

2017 年至2019 年，陳家橋醫(yī)院、黔江中心醫(yī)院、墊江醫(yī)院革蘭陰性菌中卡他莫拉菌檢出率逐年升高。詳見表3。

表3 3 家醫(yī)院2015 年至2019 年卡他莫拉菌在革蘭陰性菌中的檢出情況Tab.3 Detection rate of Moraxella catarrhalis in gram － negative bacteria in three hospitals from 2015 to 2019

2.5 呼吸道標(biāo)本中卡他莫拉菌檢出情況

陳家橋醫(yī)院2015 年至2019 年檢出率均在20%以上；墊江醫(yī)院2019 年檢出率高于2015 年至2018 年；黔江中心醫(yī)院2018 年至2019 年檢出率均高于2015 年至2017 年。詳見表 4。

表4 3 家醫(yī)院2015 年至2019 年呼吸道標(biāo)本中卡他莫拉菌檢出率Tab.4 Detection rate of Moraxella catarrhalis in respiratory specimens in three hospitals from 2015 to 2019

2.6 卡他莫拉菌耐藥情況

2015 年至2018 年，陳家橋醫(yī)院分離的卡他莫拉菌對(duì)紅霉素的耐藥率均超過20%，2019 年降為2.08%；對(duì)環(huán)丙沙星、頭孢呋辛、左氧氟沙星和阿莫西林克拉維酸敏感。詳見表5。

2015 年至2019 年，墊江醫(yī)院分離的卡他莫拉菌對(duì)氨芐西林的耐藥率高，在82.21% ～95.78%之間；對(duì)復(fù)方新諾明的耐藥率為23.10% ～43.92%；對(duì)頭孢克洛的耐藥率為9.79% ～34.32%，對(duì)頭孢呋辛的耐藥率為8.83% ～23.31%，但對(duì)頭孢克洛、頭孢呋辛的耐藥率均逐年下降；對(duì)頭孢噻肟、氯霉素、氧氟沙星、利福平、阿莫西林／克拉維酸、四環(huán)素均敏感。詳見表6。由表5 和表6 可知，墊江醫(yī)院分離的卡他莫拉菌對(duì)頭孢克洛、頭孢呋辛、復(fù)方新諾明的耐藥率均高于陳家橋醫(yī)院。

表5 陳家橋醫(yī)院2015 年至2019 年的卡他莫拉菌耐藥率（%）Tab.5 Resistance rate of Moraxella catarrhalis in the Chenjiaqiao Hospital from 2015 to 2019（%）

表6 墊江醫(yī)院2015 年至2019 年卡他莫拉菌耐藥率（%）Tab.6 Resistance rate of Moraxella catarrhalis in the Dianjiang Hospital from 2015 to 2019（%）

3 討論

2018 年的兒童細(xì)菌感染及耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，卡他莫拉菌的檢出率為 7.2%［12］，廣東省某醫(yī)院卡他莫拉菌的檢出率為 11.93%［8］，湖北省某醫(yī)院卡他莫拉菌的檢出率為 11.13%［13］，武漢某醫(yī)院 2016 年至 2018 年兒童呼吸道卡他莫拉菌的檢出率為 2% ～ 3%［11］，提示不同地區(qū)卡他莫拉菌的檢出率存在差異。本研究中，2019年，陳家橋醫(yī)院、黔江中心醫(yī)院卡他莫拉菌檢出率均高于兒童醫(yī)院，陳家橋醫(yī)院和黔江中心醫(yī)院卡他莫拉菌的檢出率無明顯差異，提示同地區(qū)、不同類型醫(yī)院的卡他莫拉菌檢出率存在差異。2017 年至2019 年，陳家橋醫(yī)院和黔江中心醫(yī)院卡他莫拉菌檢出率均逐年升高，與文獻(xiàn)［10－11］相符?？ㄋ臋z出率存在明顯的季節(jié)變化，以秋、冬季為高發(fā)期［8］。本研究中，與 2019 年第1，2，3 季度比較，兒童醫(yī)院、陳家橋醫(yī)院和黔江中心醫(yī)院第4 季度卡他莫拉菌的檢出率均最高。2014 年至2019 年，四川省某醫(yī)院卡他莫拉菌的檢出量占革蘭陰性菌的比率居第3 位，但檢出率逐年下降［14］。本研究中，2017 年至2019 年，陳家橋醫(yī)院、黔江中心醫(yī)院、墊江醫(yī)院卡他莫拉菌檢出量在革蘭陰性菌中的占比逐年升高，應(yīng)引起足夠重視。

卡他莫拉菌多分離自兒童患者。本研究中，卡他莫拉菌的主要檢出科室為兒科病房，陳家橋醫(yī)院兒科病房2015 年至2017 年卡他莫拉菌的檢出量占總檢出量的百分比超過90%；墊江醫(yī)院2016 年至2017 年兒科病房卡他莫拉菌檢出量占總檢出量的百分比超過90%，但2018 年至2019 年有所下降?？ㄋ蛛x株主要源于呼吸道標(biāo)本。2018 年兒童細(xì)菌感染及耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，卡他莫拉菌占下呼吸道檢出致病菌的比率居第3 位，前2 位的分別為肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌［12］。本研究中，陳家橋醫(yī)院2019 年卡他莫拉菌占呼吸道標(biāo)本中檢出致病菌的百分比較2018 年升高，墊江醫(yī)院2019 年均高于2015 年至2018 年，黔江中心醫(yī)院2019年高于2017 至2018 年?？ㄋ诤芏噌t(yī)院一直被認(rèn)為是正常菌株，未引起重視，臨床應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注。

2015 年至2019 年，墊江醫(yī)院分離的卡他莫拉菌對(duì)氨芐西林的耐藥率為 82.21% ～95.78% ，與文獻(xiàn)［15］的分析結(jié)果相符。提示臨床應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)β－內(nèi)酰胺酶卡他莫拉菌的耐藥性監(jiān)測(cè)及相關(guān)臨床感控防治工作。卡他莫拉菌對(duì)紅霉素和阿奇霉素的耐藥情況不容樂觀，但各地區(qū)有很大差異：山東省某醫(yī)院兒科住院患兒分離的卡他莫拉菌對(duì)阿奇霉素和紅霉素的耐藥率分別為82.61%和78.57%［16］，北京某兒童醫(yī)院卡他莫拉菌對(duì)紅霉素和阿奇霉素的耐藥率分別 82.5% 和 83.1%［9］，廣東省某醫(yī)院分離的卡他莫拉菌對(duì)紅霉素、阿奇霉素的不敏感率均接近 30%［8］；但武漢某醫(yī)院 2016 年至 2018 年卡他莫拉菌對(duì)阿奇霉素和紅霉素的耐藥率約為12%［11］。本研究中，陳家橋醫(yī)院2015 年至2018 年分離的卡他莫拉菌對(duì)紅霉素的耐藥率超過20%，2019 年降為2.08%；但2018 年對(duì)阿奇霉素的耐藥率僅為9.43%?？赡苁且?yàn)樵撛?018 年至2019 年抗菌藥物合理應(yīng)用管理對(duì)抑制細(xì)菌耐藥起到了積極作用。

2015 年至2019 年，墊江醫(yī)院卡他莫拉菌對(duì)復(fù)方新諾明的耐藥率為 23.10% ～43.92% ，高于文獻(xiàn)［8 －9，11，15］的分析結(jié)果，也高于陳家橋醫(yī)院，說明即使同一地區(qū)、不同醫(yī)院分離的卡他莫拉菌的耐藥情況也需獨(dú)立監(jiān)測(cè)，醫(yī)院感染控制和經(jīng)驗(yàn)性抗感染策略也需根據(jù)本地區(qū)數(shù)據(jù)作出相應(yīng)調(diào)整。四川省某醫(yī)院卡他莫拉菌對(duì)頭孢克諾、頭孢呋辛的中介率分別為 24.51% 和 19.84%［7］，北京某兒童醫(yī)院卡他莫拉菌對(duì)頭孢呋辛耐藥［15］。本研究中，墊江醫(yī)院2015 年至2019 年分離的卡他莫拉菌對(duì)頭孢克洛的耐藥率為9.79% ～34.32%，對(duì)頭孢呋辛的耐藥率為 8.83% ～ 23.31% ，但 2016 年至 2019 年對(duì)頭孢克洛、頭孢呋辛的耐藥率均逐年下降。本研究中，陳家橋醫(yī)院分離的卡他莫拉菌對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢呋辛、阿莫西林克拉維酸敏感，墊江醫(yī)院分離的卡他莫拉菌株對(duì)利福平、頭孢噻肟、四環(huán)素、氯霉素敏感與文獻(xiàn)［12－15］的分析結(jié)果一致。說明上述抗菌藥物對(duì)卡他莫拉菌有很好的治療效果。由于兒童不宜使用磺胺類和四環(huán)素類藥物，阿莫西林克拉維酸、頭孢呋辛、頭孢克諾、頭孢噻肟等可作為治療兒童卡他莫拉菌感染經(jīng)驗(yàn)用藥的首選藥物。

本研究仍有不足，作為回顧性研究，各醫(yī)院收集資料有差異。數(shù)據(jù)主要源于陳家橋醫(yī)院、墊江醫(yī)院和黔江中心醫(yī)院3 家醫(yī)院，兒童醫(yī)院的數(shù)據(jù)僅有2019 年卡他莫拉菌的檢出率。但由于卡他莫拉菌在兒童醫(yī)院的檢出率逐年增高，為了與其他3 家醫(yī)院兒科病房的檢出率作比較，故保留了兒童醫(yī)院的數(shù)據(jù)。

綜上所述，重慶3 家醫(yī)院2015 年至2019 年卡他莫拉菌的檢出率呈上升趨勢(shì)，且不同醫(yī)院卡他莫拉菌的耐藥情況略有不同，但本地區(qū)醫(yī)院尚無卡他莫拉菌嚴(yán)重耐藥的抗菌藥物，病原菌耐藥率總體呈下降趨勢(shì)，陳家橋醫(yī)院2019 年分離的卡他莫拉菌對(duì)紅霉素的耐藥率也由之前的超過20%降為2.08%，墊江醫(yī)院分離的卡他莫拉菌對(duì)頭孢克洛、頭孢呋辛的耐藥率也逐年下降。說明本地區(qū)對(duì)抗菌藥物使用的嚴(yán)格管控、臨床醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)的分級(jí)管理，以及對(duì)抗菌藥物處方的審核等措施已初見成效。鑒于本地區(qū)卡他莫拉菌的檢出情況和耐藥情況，臨床應(yīng)根據(jù)卡他莫拉菌藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果合理選擇抗菌藥物，減少耐藥菌的產(chǎn)生。臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)感染患兒的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，協(xié)助臨床醫(yī)師制訂抗菌藥物的個(gè)體化給藥方案。