鈕 靜 杜宗攀 王小斌

(北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院1 急診科，2 神經(jīng)內(nèi)科，3 骨傷科，北京市 100076，電子郵箱：nahu5464@163.com)

隨著生活方式的改變以及社會、職業(yè)的影響，腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH) 的發(fā)病率呈逐年增加的趨勢。LDH的臨床癥狀以腰腿痛為主，可對人們的工作、生活造成不良影響[1-2]。目前臨床常用的治療方法為手法按摩、物理療法、對癥止痛等保守治療，盡管這些方法可在一定程度上可緩解疼痛等不適感，但療效個體差異較大，且容易復(fù)發(fā)[3]。中醫(yī)認(rèn)為LDH的病機(jī)為氣血瘀滯、肝腎虧虛、復(fù)感外邪，治療的關(guān)鍵在于活血化瘀通絡(luò)、溫腎祛寒利濕[4]。中醫(yī)療法在治療急性LDH方面具有一定優(yōu)勢，主要有針灸、按摩、內(nèi)服中藥方劑等方法[5]。臨床上針灸對LDH的療效已被廣泛認(rèn)可，而內(nèi)服中藥方劑中的溫經(jīng)通絡(luò)湯具有活血通絡(luò)、溫經(jīng)散寒的功效，可緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。賈寧等[6]研究認(rèn)為，溫經(jīng)通絡(luò)湯配合針灸可改善頸椎病患者血液循環(huán)，減輕疼痛等。本課題組在前期的研究中發(fā)現(xiàn)，針灸聯(lián)合溫經(jīng)通絡(luò)湯可改善急性LDH患者的癥狀，止痛效果較好[7]。本研究探討針灸聯(lián)合溫經(jīng)通絡(luò)湯治療LDH的效果，并通過檢測患者血清差異代謝物的變化分析其作用機(jī)制，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2017年8月至2019年10月期間收治的126例急性LDH患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《臨床診療指南—骨科手冊》中關(guān)于急性LDH的判斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，直腿抬高試驗陽性，腰部或下肢間歇性放射性疼痛，影像學(xué)檢查(X線、CT、MRI)確診LDH；(2)影像學(xué)檢查可明確腰椎間盤突出物的大小、部位以及神經(jīng)根硬膜囊受壓程度，為單節(jié)段腰椎間盤突出者；(3)患者認(rèn)知功能正常，能配合檢查和治療；(4)所有患者入院治療前均未接受手術(shù)治療以及其他非手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)椎間盤病變、椎管狹窄、椎體腫瘤、嚴(yán)重腰椎退行性疾病，病理性骨折等；(2)神經(jīng)系統(tǒng)、造血系統(tǒng)疾病，心、腎、肝等重要臟器功能障礙；(3)合并代謝性病變、腫瘤、炎癥性疾??；(4)妊娠及哺乳期女性；(5)藥物不耐受，依從性較差。所有患者年齡42～72歲，男性68例，女性58例，病程3個月至6年。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組63例。兩組患者基線資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1?；颊呷虢M前均簽署知情同意書，該研究已獲我院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組基線資料的比較

1.2 治療方法 兩組患者入組后均接受常規(guī)保守治療，常規(guī)手法按摩復(fù)位，口服塞來昔布膠囊(廠家：輝瑞制藥有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20140072；規(guī)格：0.2 g)，0.2 g/次，1次/d，持續(xù)治療3周；同時囑患者注意腰部保暖，臥平板床，避免腰部負(fù)重、勞累，行走、坐立時需佩戴彈力固定腰圍。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上服用溫經(jīng)通絡(luò)湯加減并接受針灸治療。溫經(jīng)通絡(luò)湯組方：蜈蚣2條，全蝎3 g，桂枝8 g，制附子、澤瀉、陳皮、膽南星、懷牛膝、甘草各10 g，醋延胡索15 g，土茯苓、熟地黃各30 g，濕熱者加黃柏、黃芩各10 g，下肢麻痛劇者加烏梢蛇、土鱉蟲、沒藥、乳香各10 g，舌苔膩者可加佩蘭10 g，血瘀者需加三棱、莪術(shù)、水蛭、當(dāng)歸各10 g，寒濕者需加羌活、獨(dú)活各10 g。所有中藥材均來源于我院藥劑科。中藥方劑置于1 L冷水中浸泡30 min，每日1劑水煎，藥液濃縮至300 mL。早晚各1次，150 mL/次，持續(xù)服用3周。針灸治療：主穴大腸俞、關(guān)元俞、腎俞，雙側(cè)共6處，配穴為環(huán)跳、陽陵泉、昆侖、承山、腧穴?；颊呷「┡P位，暴露針灸部位并進(jìn)行消毒，采用捻轉(zhuǎn)提插方式快速進(jìn)針，根據(jù)各穴位針灸深度選取適合鋼針，進(jìn)針深度昆侖穴約0.6寸，腧穴、承山穴、陽陵泉約1寸，環(huán)跳穴約2寸。于大腸俞、關(guān)元俞、腎俞針柄處放置2.0 cm長的艾條，與皮膚相距約2 cm，點燃艾條尾端，使受灸穴位出現(xiàn)持續(xù)的濕熱感覺，針灸30 min/次，1次/d，持續(xù)針灸3周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 評估療效：治療3周后，參照2012年版《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]評估兩組患者的治療效果。治愈，指直腿抬高試驗≥70°，腰部或下肢間歇性放射性疼痛消失，可從事正常工作；好轉(zhuǎn)，指腰部或下肢間歇性放射性疼痛減輕，功能活動明顯改善，直腿抬高明顯增加，但<70°；無效，指腰部或下肢間歇性放射性疼痛無明顯變化，疼痛甚至可能加重，直腿抬高試驗陽性?？傆行?(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.2 評估疼痛：于治療前和治療后1周、2周、3周采用視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)[10]進(jìn)行疼痛評分?；颊吒鶕?jù)自己疼痛程度于10 cm無刻度的線段上標(biāo)記，由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行匯總評分。其中，0分為無痛；1～3分為輕度痛感；4～6分為中度疼痛，可勉強(qiáng)獨(dú)立自主生活、工作；7～10分為重度疼痛，生活、工作無法進(jìn)行。

1.3.3 腰椎功能評分：于治療前、治療3周后采用日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)量表[11]評估腰椎功能。評估內(nèi)容主要包括4個方面，生活中的特定動作(14分)、主觀自覺癥狀(9分)、臨床體征(6分)、膀胱功能，其中膀胱排尿功能正常為0分，尿輕度失控為-3分，嚴(yán)重失控則為-6分，總分29分，得分越低則表明病情越嚴(yán)重。

1.3.4 腰背及下肢功能評分：于治療前、治療3周后采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)[12]評估腰背及下肢功能。分為10個問題，每個問題得分為0～5分，包括提物、坐立、站立、行走、日常生活及自理能力、疼痛強(qiáng)度、旅游、社會活動等方面的情況，得分越高則表明腰背及下肢功能障礙越嚴(yán)重。

1.3.5 血清差異代謝物表達(dá)水平：治療前、治療3周后，于清晨采用患者外周肘靜脈血約2 mL，靜置1 h，4℃、3 000 r/min條件下離心20 min，上清液保存-20℃。采用超高效色譜-質(zhì)譜聯(lián)用儀(Waters公司，XEVO TQ-S型)測定血清β隱黃素、丙酮酸、賴氨酸、檸檬酸的水平。選用正離子掃描，MRM模式，離子源參數(shù)，離子源溫度為150℃，去溶劑化溫度為400℃，去溶劑化氣流為800 L/h，控制氣流為150 L/h，毛細(xì)管電泳為3 kV。

1.3.6 不良反應(yīng)：觀察治療期間兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗；正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，同組治療前后比較采用配對t檢驗。重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療效果的比較 觀察組治療總有效率(93.65%)高于對照組(80.95%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.582，P=0.032)，見表2。

表2 兩組治療效果的比較(n)

2.2 兩組不同時間點疼痛VAS評分的比較 兩組的疼痛VAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=25.595，P組間<0.001)，且有隨時間變化的趨勢(F時間=17.569，P時間<0.001)，組間與時間有交互效應(yīng)(F交互=35.312，P交互<0.001)。隨治療時間延長兩組疼痛VAS評分逐漸降低，且觀察組評分低于對照組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組不同時間點疼痛VAS評分的比較(x±s，分)

2.3 治療前后兩組腰椎、腰背和下肢功能的比較 治療前兩組JOA量表評分、ODI差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組JOA量表評分增加，ODI降低，且觀察組上述兩組評分均優(yōu)于對照組(均P<0.05)，見表4。

表4 治療前后兩組患者JOA量表評分和ODI的比較(x±s，分)

2.4 治療前后兩組血清差異代謝物水平的比較 治療后，兩組患者血清β隱黃素、丙酮酸、賴氨酸、檸檬酸水平均增加，且觀察組高于對照組(均P<0.05)，見表5。

表5 治療前后兩組患者血清差異代謝物水平的比較(x±s，mmol/L)

組別n賴氨酸治療前治療3周t值P值檸檬酸治療前治療3周t值P值觀察組636.71±0.6717.56±3.6212.841<0.0010.16±0.040.29±0.059.525<0.001對照組636.56±0.7810.26±2.1523.393<0.0010.15±0.030.21±0.0416.115<0.001 t值1.15813.7621.587 9.917P值0.249<0.0010.115<0.001

2.5 不良反應(yīng) 兩組不良反應(yīng)主要為皮炎皮疹、惡心嘔吐、腹瀉，癥狀均較輕，未經(jīng)特殊干預(yù)便可自行好轉(zhuǎn)，不影響治療進(jìn)程觀察組和對照組總不良反應(yīng)發(fā)生率(9.52%、6.35%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.434，P=0.510)，見表6。

表6 兩組不良反應(yīng)比較(n)

3 討 論

LDH是長期勞損、外力等因素造成的腰椎間盤退行性病變。隨著疾病進(jìn)展，LDH可導(dǎo)致椎間盤纖維環(huán)破裂、髓核突出等，具有病程長、復(fù)發(fā)率高、病情漸進(jìn)性加重等特點，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[13]。對于LDH的治療，西醫(yī)療法主要分為非手術(shù)治療(西藥、封閉療法、臥床休息、物理療法等)、手術(shù)治療(微創(chuàng)治療、常規(guī)開放式手術(shù))。一般情況下首選非手術(shù)治療，若治療后患者癥狀無明顯改善，或出現(xiàn)馬尾神經(jīng)、神經(jīng)根等損傷表現(xiàn)，則給予手術(shù)治療[14]。越來越多的研究顯示，西醫(yī)非手術(shù)治療無法達(dá)到滿意效果時，中醫(yī)療法可作為有效的手段。如劉晶晶等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)療法可有效地修復(fù)老年LDH患者的神經(jīng)，改善腰痛癥狀以及腰椎功能活動狀態(tài)。中醫(yī)認(rèn)為，LDH屬于“腰痛”“痹證”等范疇，實為“本虛標(biāo)實”，治療以“外驅(qū)邪祟、固本壯元、活絡(luò)止痛、整體調(diào)節(jié)”為主。本研究采用辨證論治的原則隨證加減，溫經(jīng)通絡(luò)湯處方中蜈蚣、全蝎通絡(luò)止痛，桂枝溫經(jīng)通脈，制附子散寒止痛，陳皮、膽南星化痰鎮(zhèn)驚，醋延胡索活血行氣止痛，懷牛膝補(bǔ)肝腎，澤瀉、土茯苓利濕，甘草和中緩急止痛，熟地黃強(qiáng)筋骨、補(bǔ)精髓，諸藥合用，協(xié)同發(fā)揮活血化瘀通絡(luò)、溫腎祛寒利濕的功效[16]。另外，溫經(jīng)通絡(luò)湯配合溫針灸、艾條熏蒸，可達(dá)到散寒溫經(jīng)、疏通經(jīng)絡(luò)、止痛通絡(luò)、除濕祛風(fēng)的功效。徐清平等[7]研究認(rèn)為，關(guān)元俞穴可溫腎助陽、疏經(jīng)活血，大腸俞穴可疏通經(jīng)脈、溫化腰濕，環(huán)跳穴利于腰腿，承山穴對腰脊痛、下肢疼痛治療有效，先行針刺以上各穴位，氣至病所后采用艾條熏蒸至穴深層，可促進(jìn)促炎消退，減輕疼痛，加快腰椎功能恢復(fù)，療效顯著。本研究顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，疼痛VAS評分和ODI改善情況優(yōu)于對照組，JOA量表評分高于對照組(均P<0.05)。以上結(jié)果提示在常規(guī)西醫(yī)治理基礎(chǔ)上聯(lián)合針灸、溫經(jīng)通絡(luò)湯治療可更有效地減輕急性LDH患者腰部或下肢間歇性放射性疼痛，并提高運(yùn)動功能。

血液系統(tǒng)是組織器官清除、轉(zhuǎn)運(yùn)代謝物質(zhì)的途徑之一，在疾病發(fā)生或藥物治療過程中均伴隨代謝物的變化，可反映機(jī)體的生物轉(zhuǎn)化、合成代謝的即時過程，分析血清差異代謝物可為中藥藥理現(xiàn)代化研究(療效評價、作用機(jī)制)提供重要依據(jù)。LDH的發(fā)生和發(fā)展過程與炎癥、氧化應(yīng)激密切關(guān)聯(lián)，本研究參照劉勝等[17]報告的血清差異代謝物(β隱黃素、丙酮酸、賴氨酸、檸檬酸)對患者進(jìn)行血清學(xué)檢測。結(jié)果顯示，治療后兩組血清差異代謝物(β隱黃素、丙酮酸、賴氨酸、檸檬酸)水平均增加，且觀察組高于對照組(均P<0.05)。由此推測針灸聯(lián)合溫經(jīng)通絡(luò)湯治療可能通過調(diào)節(jié)血清差異代謝物水平而改善急性LDH患者的病情。β隱黃素作為抗氧化物質(zhì)，對氧化應(yīng)激引起的炎性反應(yīng)具抑制作用；賴氨酸是機(jī)體第一必需氨基酸，可通過促進(jìn)鈣吸收而促進(jìn)骨骼生長、加速軟骨細(xì)胞再生；丙酮酸、檸檬酸均為三羧酸循環(huán)的重要物質(zhì)，其血清水平與機(jī)體能量代謝程度呈正相關(guān)，可影響機(jī)體對能量的需求，其中丙酮酸還可以清除人體氧自由基，抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)等[18-19]。由此推測針灸聯(lián)合溫經(jīng)通絡(luò)湯或可增強(qiáng)急性LDH患者的三羧酸循環(huán)，加快能量代謝，促進(jìn)軟骨細(xì)胞的再生和骨組織的修復(fù)，同時還能通過發(fā)揮抗炎、抗氧化作用而抑制病灶部位(硬膜囊局部、脊神經(jīng)根等)炎性水腫，解除局部肌緊張，從而發(fā)揮治療作用。從現(xiàn)代藥理學(xué)角度分析，溫經(jīng)通絡(luò)湯組方中的制附子可通過降低血清炎性因子(一氧化氮、白細(xì)胞介素1β等)的表達(dá)而發(fā)揮消炎和消除關(guān)節(jié)腫脹的功效；牛膝的主要活性成分脫皮甾酮可激活環(huán)磷腺苷依賴的蛋白激酶，從而促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖；而牛膝多糖、皂苷類可促進(jìn)胰島素樣生長因子1、Ⅱ型膠原的表達(dá)等[20]，從而加快關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。諸藥合用協(xié)同發(fā)揮抗炎、抗氧化以及止痛的功效，同時配合針灸，可有效地改善局部血流狀態(tài)，促進(jìn)炎性物質(zhì)的吸收以及水腫消除，減輕患者疼痛，利于疾病預(yù)后。

綜上所述，在常規(guī)保守治療的基礎(chǔ)上，針灸聯(lián)合溫經(jīng)通絡(luò)湯治療急性LDH臨床效果顯著，可有效地改善患者腰椎和下肢功能、緩解腰部疼痛，且無明顯不良反應(yīng)，其作用機(jī)制可能與抗炎、抗氧化及改善能量代謝相關(guān)。