□ 龐魯生 PANG Lu-sheng 龐雁 PANG Yan

醫(yī)療服務(wù)價格改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)重要工作，根據(jù)杭州市政府2019 年重點(diǎn)工作任務(wù)關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革的要求，杭州市衛(wèi)生健康委等有關(guān)部門聯(lián)合下發(fā)了《杭州市醫(yī)療服務(wù)價格改革方案》，并于2019 年8 月1日起實(shí)施。這次改革本著“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，調(diào)整項(xiàng)目共11 類、940 項(xiàng)，價格提高項(xiàng)目879 項(xiàng)、價格降低項(xiàng)目59 項(xiàng)，重點(diǎn)提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值和專家技術(shù)價值的三類四類手術(shù)項(xiàng)目、麻醉類項(xiàng)目以及診查、護(hù)理等基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價格，降低部分檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目的價格，并取消可單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材加成政策，實(shí)行零差率銷售，最終期望通過改革達(dá)到群眾負(fù)擔(dān)總體不增加，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的目標(biāo)，并且促進(jìn)醫(yī)院建立合理用藥、合理診療的內(nèi)在激勵機(jī)制。本研究通過實(shí)證研究的方法，選取杭州市某三級公立醫(yī)院的病種樣本數(shù)據(jù)，試圖對本次改革的效果進(jìn)行論證。

數(shù)據(jù)與模型

1.數(shù)據(jù)來源。本研究數(shù)據(jù)取自2019 年1 年1 日至2020年12 月31 日杭州市某三級甲等綜合醫(yī)院DRG 分組診斷為“ERCP(內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)的復(fù)雜治療操作，代碼HO03)”的出院病人信息。選擇該病種作為觀察樣本，主要是由于樣本醫(yī)院消化內(nèi)鏡治療膽胰和胃腸道疾病特別是EUS聯(lián)合ERCP 治療膽道系統(tǒng)結(jié)石、慢性胰腺炎、膽胰惡性腫瘤等膽胰疾病處于國內(nèi)領(lǐng)先地位，年診治數(shù)量近3000 例次，樣本量相對較大，統(tǒng)計上數(shù)據(jù)因?yàn)楦鞣N原因造成的偏差相對較小。最終在剔除跨期病人的樣本數(shù)據(jù)之后(住院時間跨越醫(yī)療服務(wù)價格改革前后兩個階段)，共得到3303 組數(shù)據(jù)，其中醫(yī)療服務(wù)價格改革前數(shù)據(jù)967 組(2019 年1—7 月)，醫(yī)療價格改革之后數(shù)據(jù)2336 組(2019 年8 月—2020 年12 月)。

2.方法。為了研究首輪醫(yī)療服務(wù)價格改革對醫(yī)療費(fèi)用的影響，本文設(shè)立如下回歸模型：

本文總的模型為：EXP=β0+β1Treat+∑βiControLi+εi

本文的被解釋變量為EXP，在模型中分別用Cost(病人住院費(fèi)用)和Ratio(病人住院費(fèi)用中醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的比例)衡量，設(shè)立政策虛擬變量用于反映醫(yī)療服務(wù)價格改革的進(jìn)程(屬于改革前取值0，改革后取值1)。根據(jù)李陳晨等[1]、劉春平等[2]的研究，本文設(shè)置了患者性別、患者年齡、住院天數(shù)作為控制變量，并且為了消除主任醫(yī)師技術(shù)水平差異、診療方案的習(xí)慣對住院費(fèi)用的影響設(shè)置病人所屬不同主任醫(yī)師(Dr)這個控制變量。此外，為了考察ERCP 的復(fù)雜治療操作伴有并發(fā)癥的嚴(yán)重程度設(shè)立了虛擬變量Drg 來控制并發(fā)癥的影響。各變量定義及說明如下表1。

表1 各變量定義及說明

本研究使用Stata12、Excel 對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，首先對各變量基本情況進(jìn)行描述性分析，接著以回歸分析的模型考察醫(yī)療服務(wù)價格改革對于住院費(fèi)用和收入結(jié)構(gòu)的影響，最后使用T 檢驗(yàn)對醫(yī)療服務(wù)價格改革前后的病人的費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化進(jìn)行了統(tǒng)計學(xué)檢驗(yàn)。

實(shí)證結(jié)果與分析

1.描述性統(tǒng)計。主要變量的描述性統(tǒng)計見下表2?？梢钥吹讲∪俗≡嘿M(fèi)用的均值為30179.57 元，中位數(shù)25980.26元；醫(yī)療服務(wù)收入占比的均值為39.54%，中位數(shù)為39.02，該病種的醫(yī)療服務(wù)占比還是相對較高的(浙江省2020 年綜合改革評價目標(biāo)滿分指標(biāo)為33%)，出院病人中男性占比較高為54.83%，平均年齡為63 歲，平均住院天數(shù)為9 天。DRG 分組中HO03B 與，HO03A 病例數(shù)差別不大，分別為1662，1643 例。

表2 各主要變量描述性統(tǒng)計

2.多元回歸結(jié)果。從下表3 可以發(fā)現(xiàn)，代表醫(yī)療服務(wù)價格改革變量的虛擬變量Treat 與住院費(fèi)用Cost 呈顯著負(fù)相關(guān)，這就回答了本文的主要研究問題，杭州市的醫(yī)療服務(wù)價格改革確實(shí)降低了病人的住院費(fèi)用，這與周琦薈等[3]的結(jié)論不同。從控制變量的結(jié)果來看，年齡、住院天數(shù)和住院費(fèi)用顯著正相關(guān)，即年齡越大、住院天數(shù)越長，住院費(fèi)用越高，年齡和住院天數(shù)大通常也意味著病情越復(fù)雜，治療和康復(fù)難度越大，因此住院費(fèi)用越高，這與李陳晨等[1]、劉春平等[2]等人的研究結(jié)論一致；而關(guān)于性別變量，男性的住院費(fèi)用雖然高于女性的住院費(fèi)用，但不具有統(tǒng)計學(xué)意義。此外，不同的主任醫(yī)生也與住院費(fèi)用呈現(xiàn)顯著相關(guān)性，可能的原因是不同的主任醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平差異或者醫(yī)療方案的習(xí)慣或者偏好，導(dǎo)致了更高或者更低的住院費(fèi)用。此外，DRG 分組也與住院費(fèi)用顯著相關(guān)。

表3 多元回歸結(jié)果

從醫(yī)療服務(wù)占比的情況看，代表醫(yī)療服務(wù)價格改革進(jìn)程的Treat 與醫(yī)療服務(wù)收入占比亦呈顯著負(fù)相關(guān)，說明此次價格調(diào)整之后，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用占比顯著下降。從控制變量的結(jié)果來看，年齡、住院天數(shù)都和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用占比呈顯著負(fù)相關(guān)，即病患年齡越大，住院天數(shù)越長，病人的醫(yī)療費(fèi)用中醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用占比越低。一個可能的原因是，病患的年齡越大或天數(shù)越長，手術(shù)費(fèi)用和治療費(fèi)的會越來越少，而替代以藥物性治療。

3.住院患者費(fèi)用構(gòu)成。從下表4 可以看到，執(zhí)行新價格之后，材料費(fèi)的比例從28.04%上升到29.42%，比例上升1.38個百分點(diǎn)，手術(shù)費(fèi)的占比從8.36%下降到7.6%，這兩項(xiàng)變化與政策的引導(dǎo)不一致。除上述兩個項(xiàng)目外，其他項(xiàng)目基本與政策引導(dǎo)一致。執(zhí)行新價格之后，藥品、檢查、化驗(yàn)、治療4 個項(xiàng)目費(fèi)用占比都有所降低，其中治理費(fèi)的下降比例最大，從14.32%下降到了13.15%，下降1.17 個百分點(diǎn)。胡靜等[4](2020)認(rèn)為藥品費(fèi)和治療費(fèi)的下降意味著診療行為的規(guī)范。體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收入占比的麻醉、護(hù)理、診療、其他費(fèi)用(包括輸血、輸氧等項(xiàng)目)占比上升。

表4 價格調(diào)整前后費(fèi)用組成

從人均費(fèi)用來看，總費(fèi)用從31572.66 元下降到30366.42元，均費(fèi)減少1206.24 元，降幅3.82%。其中人均材料費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診療費(fèi)用、其他費(fèi)用都上升，上升金額最大的材料費(fèi)上升80.61 元，其次是其他費(fèi)用和診療費(fèi)；人均化驗(yàn)、檢查、手術(shù)、治療費(fèi)用等都下降，其中人均金額下降最大的是治療費(fèi)，下降528 元。對價格改革前后的均費(fèi)進(jìn)行t檢驗(yàn)，可以發(fā)現(xiàn)化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、診療費(fèi)、治療費(fèi)具有統(tǒng)計學(xué)意義。提升比例最高的材料費(fèi)，T 值檢驗(yàn)并未達(dá)到顯著性，下降比例最高的治療費(fèi)在1%水平上差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。因此，可以進(jìn)一步認(rèn)定此次改革達(dá)到了促進(jìn)醫(yī)院建立合理用藥、合理診療的內(nèi)在激勵機(jī)制的目標(biāo)，減少了過度檢查、過度化驗(yàn)等不合理現(xiàn)象。

4.穩(wěn)定性檢驗(yàn)。為了保證研究結(jié)論的穩(wěn)健性性，本文從以下多種途徑對研究結(jié)論進(jìn)行了檢驗(yàn)，包括分組檢驗(yàn)和逐年回歸檢驗(yàn)。

(1)考慮到該病種在DRG 上根據(jù)嚴(yán)重程度可以分為并發(fā)癥嚴(yán)重或者不嚴(yán)重(即控制變量Drg)，因此將樣本分為并發(fā)癥嚴(yán)重組和不伴有嚴(yán)重并發(fā)癥組，分別回歸，回歸結(jié)果與上述類似。

(2)逐年回歸?？紤]到政策在2019 年8 月開始執(zhí)行，為了控制年份的影響且考慮到新政策對醫(yī)生行為的影響可能會滯后，因此分年份分別對基準(zhǔn)模型進(jìn)行再次檢驗(yàn)，即2019年8-12 月的樣本數(shù)據(jù)與2020 年的樣本分組分別進(jìn)行回歸?；貧w結(jié)果表明，前文研究結(jié)論保持不變。考慮到篇幅限制，具體的回歸結(jié)果此處不再公布。

結(jié)論與建議

本文選取2019-2020 年DRG 分組“ERCP 的復(fù)雜治療操作(代碼HO03)”的費(fèi)用信息為研究樣本，構(gòu)建回歸模型，從政策效應(yīng)視角實(shí)證檢驗(yàn)2019 年杭州市醫(yī)療服務(wù)價格改革的效果，得出以下研究結(jié)論：首先，通過本次醫(yī)療服務(wù)價格的改革確實(shí)達(dá)到減少病人的住院費(fèi)用的效果，至少從DRG 分組代碼為HO03 的費(fèi)用信息來看確實(shí)如此；其次，從該病種的情況來看，本次醫(yī)療服務(wù)價格改革的另外一個目的——促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化的目標(biāo)可能并沒有實(shí)現(xiàn)，但這個結(jié)果可能受到所考察病種的影響。第三，從費(fèi)用構(gòu)成和人均費(fèi)用的T 檢驗(yàn)結(jié)果看，此次改革一定程度上達(dá)到了促進(jìn)醫(yī)院建立合理用藥、合理診療的內(nèi)在激勵機(jī)制的目標(biāo)，減少了過度檢查、過度化驗(yàn)等不合理現(xiàn)象。第四，住院天數(shù)、主診醫(yī)生的差別、患者的年齡都對住院費(fèi)用和費(fèi)用結(jié)構(gòu)有顯著影響。

基于上述研究結(jié)論，筆者提出如下建議：

第一，為了保證“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的目標(biāo)能夠?qū)崿F(xiàn)，主管部門包括醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康委應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)院的考核和監(jiān)督，將考核目標(biāo)包括騰空間量、醫(yī)療服務(wù)占比、平均出院日等指標(biāo)和三級公立醫(yī)院績效評價、院領(lǐng)導(dǎo)的年終考評等結(jié)合起來，以此提升醫(yī)院的積極性。

第二，繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革，將物價改革與DRG 支付改革有機(jī)結(jié)合，既體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，又保證醫(yī)?；鹂沙惺?、患者認(rèn)可，且公立醫(yī)院能夠良性、可持續(xù)運(yùn)營。

第三，加強(qiáng)項(xiàng)目的成本研究，建立以成本為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制[4-5]。醫(yī)療服務(wù)的價格不是一成不變的，受人力成本6、物料耗費(fèi)等多重因素影響，因此應(yīng)加強(qiáng)對成本的研究和比價，適時調(diào)整。

第四，從醫(yī)院角度看，要加強(qiáng)醫(yī)用耗材的采購、入庫、出庫的管理，加強(qiáng)耗材合理使用的監(jiān)管，將耗材考核的指標(biāo)下到每個臨床科室，嚴(yán)控耗材比。對體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值和專家技術(shù)價值的治療和三四類手術(shù)，醫(yī)院要做好績效方案的傾斜以促使醫(yī)生提升醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平，降低平均住院日。

展望

第一，本研究雖然對價格改革的效果從住院費(fèi)用和費(fèi)用結(jié)構(gòu)兩個角度做了研究，但是單一病種的分析結(jié)論可能并不能作為改革成效的“充分”證據(jù)。

第二，本研究選取的樣本病種“ERCP 下的復(fù)雜治療操作”由于涉及三四類的手術(shù)較少，涉及的大部分手術(shù)為十二指腸乳頭肌切開術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)等都不在此次價格調(diào)升范圍內(nèi)，而這可能對研究結(jié)論有影響。

因此基于上述兩點(diǎn)，未來的研究可以從以下方向展開：

第一，可以從醫(yī)院整體的運(yùn)營結(jié)果來考察此次醫(yī)療服務(wù)價格改革的影響。例如可以選取樣本數(shù)量較多、性質(zhì)不同的醫(yī)院(綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院，城市醫(yī)院與區(qū)縣醫(yī)院)來對比考察此次價格改革的影響。

第二，更換樣本病種，更換為手術(shù)類別為三四類的病種作為研究樣本；同時選取不參加此次醫(yī)療服務(wù)價格改革的醫(yī)院同病種的費(fèi)用數(shù)據(jù)使用雙重差分模型[6]以更加準(zhǔn)確地考察此次改革的影響。