□ 陳偉萍 CHEN Wei-ping 陳雅文 CHEN Ya-wen 林峰 LIN Feng 金可吟 JIN Ke-yin

近年來ICU 多重耐藥菌(multi-drug resistant organism,MDRO)感染問題日漸嚴峻，已經(jīng)成為ICU 感染發(fā)生的重要原因，如何采取有效措施減少多重耐藥菌的產(chǎn)生，保障危重癥患者的生命安全，已引起醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。MDRO 是ICU病房面臨的巨大挑戰(zhàn)，因其增加了醫(yī)院感染暴發(fā)的風(fēng)險[1]，導(dǎo)致患者住院時間延長，經(jīng)濟負擔(dān)加重，病死率增加，因此對ICU 院感防控措施要求需進一步加強。臨床工作中，護理人員對多重耐藥菌的預(yù)防及管理等方面仍沒有統(tǒng)一的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，因此構(gòu)建危重癥患者多重耐藥菌質(zhì)控體系并科學(xué)地評價、防范多重耐藥菌感染尤為重要。本研究旨在構(gòu)建醫(yī)院多重耐藥菌質(zhì)控體系并應(yīng)用于臨床，以期為評價和改進多重耐藥菌感染防控工作提供方法和依據(jù)。

對象與方法

1.研究對象。本研究選取臺州市6 所三級醫(yī)院的10 名醫(yī)院感染、醫(yī)療、護理專家作為德爾菲法咨詢專家，標(biāo)準(zhǔn)為中級以上職稱，本科及以上學(xué)歷，從事多重耐藥菌管理、護理、科研等8 年以上，能從感染控制、護理、管理不同視角提供專業(yè)意見和建議的醫(yī)護人員。最終確認德爾菲法咨詢專家10名，男性3 名，女性7 名；平均年齡35±5.6 歲；從事臨床護理工作平均11±3.8 年；從事管理工作平均4.5±3.7 年；中級職稱4 人，副高級職稱3 人，高級職稱3 人；本科學(xué)歷9 人，研究生學(xué)歷1 人；護理部主任3 人，院感科主任3 人，ICU 護士長4 人。

2.方法

2.1 成立由8名成員組成的課題小組，包括護理管理專家1名作為學(xué)術(shù)指導(dǎo)；醫(yī)院感染管理專家1 名，醫(yī)院微生物室專家1 名，ICU 護士長2名，ICU 專職感控護士2 名，護理研究生1 名，負責(zé)制作咨詢表、選擇咨詢專家、采用德爾菲法進行兩輪專家咨詢，并對專家提出的意見和建議進行歸納、分析。

2.2 制定感染管理質(zhì)量指標(biāo)體系

2.2.1 文獻研究。以多重耐藥菌、醫(yī)院感染、效果評價、標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)防控制、護理質(zhì)量、護理管理等為關(guān)鍵詞，檢索近10 年發(fā)表的文獻，在歸納分析相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上，結(jié)合近2年醫(yī)院護理部及醫(yī)院感染管理科關(guān)于多重耐藥菌檢查中存在的問題，以“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”質(zhì)量管理模式[2]為理論依據(jù)，參考2015 年多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識，經(jīng)課題組成員討論，對多重耐藥感染管理質(zhì)量指標(biāo)的名稱、意義、計算方法、指標(biāo)重要性達成初步共識，在此基礎(chǔ)上進行專家咨詢問卷設(shè)計。

2.2.2 德爾菲專家咨詢問卷包括卷首語、正文及專家的基本情況三部分：a.卷首語主要介紹本次研究的背景、目的、意義及填表的方法；b.正文部分包括質(zhì)量控制指標(biāo)，設(shè)立一級、二級、三級指標(biāo)，同時請專家對指標(biāo)的重要性采用Likert5 級評分法(1 ＝完全不重要，5 ＝非常重要)對指標(biāo)及重要性進行評價，同時附修改意見欄。經(jīng)專家同意后，以郵件的形式發(fā)放和回收電子問卷，進行兩輪咨詢，每輪咨詢時間為2周。

2.3 指標(biāo)體系應(yīng)用培訓(xùn)。危重患者多重耐藥菌質(zhì)控體系的臨床應(yīng)用，應(yīng)用前未進行多重耐藥菌質(zhì)量控制，操作按平時常規(guī)進行，應(yīng)用后由8名醫(yī)院感染?？谱o士，根據(jù)多重耐藥菌質(zhì)控體系制定多重耐藥菌管理實施流程，并要求做到流程規(guī)范化、監(jiān)管精準(zhǔn)化、措施程序化，對全科護士進行相關(guān)知識的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容：學(xué)習(xí)結(jié)構(gòu)指標(biāo)的院感相關(guān)制度、監(jiān)管模式、追蹤流程，解讀過程指標(biāo)的主動篩查方法、手衛(wèi)生依從性的監(jiān)控、多耐藥防護措施的落實、物表環(huán)境的清洗過程及操作注意事項等。培訓(xùn)方式：幻燈學(xué)習(xí)、現(xiàn)場教學(xué)、個案查房、微信推送等。

2.4 質(zhì)控指標(biāo)與評價目標(biāo)值。結(jié)構(gòu)指標(biāo)：(1)醫(yī)護人員定期培訓(xùn)落實率100%；(2)多重耐藥菌感染知識考核合格率要達到90%及以上；(3)確定要進行多學(xué)科協(xié)作監(jiān)管模式；(4)多重耐藥菌相關(guān)知識的掌握情況，通過問卷星形式進行考試，內(nèi)容涉及多重耐藥菌流程管理、隔離時機、監(jiān)測方法指標(biāo)、監(jiān)測中的注意事項、隔離措施的落實等維度。滿分為100 分，得分越高說明知識掌握程度越好。

過程指標(biāo)：(1)入科后48 小時內(nèi)標(biāo)本的送檢率要達到95%；(2)手衛(wèi)生依從性要達到90%；(3)多重耐藥菌床邊防控措施的落實率要達到98%；(4)病房物表環(huán)境清潔的合格率要達到95%；(5)流程要達到規(guī)范化、措施要程序化、監(jiān)管要精準(zhǔn)化。

結(jié)局指標(biāo)：(1)多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率為5%；(2)多重耐藥菌感染檢出率為15%；(3)抗生素使用強度74%。

2.5 數(shù)據(jù)處理。課題組成員匯總專家的咨詢意見，采用Excel2013 和SPSS25.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的錄入和分析，計算專家的積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)并進行 Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)顯著性檢驗，統(tǒng)計各指標(biāo)的重要性分數(shù)均值、指標(biāo)滿分率及變異系數(shù)等。專家的積極系數(shù)用問卷回收率表示；專家意見權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)表示；專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)及協(xié)調(diào)系數(shù)表示；專家意見一致程度用指標(biāo)重要性得分的均數(shù)、變異系數(shù)表示；指標(biāo)篩選以同時滿足均數(shù)＞3.50和變異系數(shù)＜0.25 兩項指標(biāo)為標(biāo)準(zhǔn)，同時結(jié)合專家意見，經(jīng)評議后進行[3]。指標(biāo)權(quán)重以各指標(biāo)均數(shù)/均數(shù)之和計算，最終確定多重耐藥菌質(zhì)控體系。多重耐藥菌質(zhì)控體系應(yīng)用臨床后，采用SPSS25.0 錄入和分析數(shù)據(jù)。采用百分比、均數(shù)、頻數(shù)等進行統(tǒng)計描述，采用獨立樣本t檢驗或χ2檢驗比較多重耐藥菌質(zhì)控體系質(zhì)控體系應(yīng)用前后危重癥患者多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率、多重耐藥菌感染檢出率，抗生素使用強度及ICU護士多重耐藥菌相關(guān)知識的掌握情況是否有統(tǒng)計學(xué)差異，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié)果

1.確定危重癥患者多重耐藥質(zhì)控體系。兩輪專家咨詢共發(fā)放問卷20 份，回收20 份，回收率為100%。兩輪專家權(quán)威系數(shù)分別為0.83 和0.85，可信度高；兩輪專家函詢后，專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.391 和0.312(p＜0.01)，說明咨詢專家的協(xié)調(diào)程度較好，一致程度較高。兩輪咨詢中，各有三名專家提出修改意見。最終確定由3 個一級指標(biāo)、9 個二級指標(biāo)和25 個三級指標(biāo)構(gòu)成的危重癥患者多重耐藥菌質(zhì)控體系。多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率計算公式為：多重耐藥菌感染患者數(shù)(例次數(shù))/同期ICU 住院患者總數(shù)×100%。多重耐藥菌感染檢出率公式為：多重耐藥菌檢出菌株數(shù)/同期該病原體檢出菌株總數(shù)×100%。見表1。

表1 危重癥患者多重耐藥菌感染質(zhì)控指標(biāo)體系

2.多重耐藥菌質(zhì)控體系應(yīng)用效果

2.1 多重耐藥菌質(zhì)控體系應(yīng)用后，多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率、檢出率、抗菌藥物使用強度均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.01)。

手衛(wèi)生依從性、物表環(huán)境合格率、防護措施落實率分別進行質(zhì)控體系應(yīng)用前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.01)，見表2。

表2 危重患者多重耐藥菌感染防控體系應(yīng)用前后效果比較(%)

2.2 ICU 護士對多重耐藥相關(guān)知識的掌握情況。經(jīng)過培訓(xùn)及臨床應(yīng)用后，ICU 護士對多重耐藥菌相關(guān)知識的掌握程度顯著提高，問卷調(diào)查得分由培訓(xùn)前的平均78.14±5.9 分上升至96.79±2.3 分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義p＜0.01。培訓(xùn)后，ICU 護理員、保潔員對多重耐藥菌感染防控行為依從性顯著提高，現(xiàn)場調(diào)查得分由培訓(xùn)前的平均73.78±6.7 上升至92.36±1.9，差異有統(tǒng)計學(xué)意義p＜0.01，見表3。

表3 ICU 護理、保潔人員感染相關(guān)知識掌握情況

討論

1.危重癥患者多重耐藥菌質(zhì)控體系的實用性和科學(xué)性。多重耐藥菌的醫(yī)院感染防控國內(nèi)專家已達成共識，如何保障預(yù)防措施的正確實施，有效減緩多重耐藥菌的產(chǎn)生，阻斷多重耐藥菌傳播，把控好院感質(zhì)量顯得尤為重要。應(yīng)加強醫(yī)院對多重耐藥菌的管理與控制，做好多重耐藥菌的院內(nèi)感染防控，減少多重耐藥菌在院內(nèi)出現(xiàn)和擴散，提升患者診療安全。建立醫(yī)院感染質(zhì)控體系，對ICU 多重耐藥菌進行系統(tǒng)化、規(guī)范化、精準(zhǔn)化管理，能夠有效控制多重耐藥菌感染，保障診療工作安全[4]。

本研究通過兩輪專家咨詢，最后形成25 項多重耐藥護理質(zhì)控指標(biāo)涵蓋了多重耐藥菌感染防控工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在臨床上有較高的實用性，同時也具備科學(xué)嚴謹性[5]，可為ICU 多重耐藥菌管理提供質(zhì)量監(jiān)控和技術(shù)支持。

2.實施多重耐藥菌質(zhì)控體系應(yīng)用于ICU 后，能有效地發(fā)現(xiàn)、檢出患者多重耐藥菌感染，有效控制了多重耐藥菌在醫(yī)院ICU 的傳播，降低了危重患者感染多重耐藥菌的幾率，縮短了患者由于感染造成的住院時間延長，減少了住院治療費用，降低了抗生素使用率。本研究建立的質(zhì)控體系經(jīng)過6個月的臨床實踐，有效發(fā)現(xiàn)臨床感染控制方面存在的問題，強化了醫(yī)院感染質(zhì)量控制，使ICU 多重耐藥菌感染防控工作有理可依、有章可循。本研究結(jié)果顯示，實施質(zhì)控體系后，危重癥患者多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率，多重耐藥菌感染檢出率及抗素使用強度均有明顯下降，說明質(zhì)控體系符合并適用于ICU 多重耐藥菌管理，為ICU 感染控制提供了可靠的管理方法，并指導(dǎo)護理、保潔人員實施多重耐藥菌感染規(guī)范化管理，最終達到降低患者感染率的目的。

3.實施多重耐藥菌質(zhì)控體系能提高ICU 工作人員多重耐藥菌防控相關(guān)知識水平，規(guī)范其工作行為。受醫(yī)院人力、物資、培訓(xùn)、管理及檢查質(zhì)控不到位等因素影響，醫(yī)院存在感染防控措施缺乏或防護措施落實不到位情況，如手衛(wèi)生依從性低、床邊防護物資不足、物表環(huán)境消毒不到位等。本研究發(fā)現(xiàn)，在感染防控體系構(gòu)建前，醫(yī)院ICU 工作人員對多重耐藥菌預(yù)防管理要求、接觸隔離措施落實、應(yīng)急管理處置及MDRO 的判斷標(biāo)準(zhǔn)和流行現(xiàn)狀等方面的問卷調(diào)查得分僅78.14±5.9 分。在多重耐藥菌感染防控體系應(yīng)用的基礎(chǔ)上，通過開展多重耐藥菌規(guī)范化管理，加強質(zhì)量監(jiān)控，進行效果評價，不斷改進完善醫(yī)院院感管理工作，有效提升了ICU工作人員的耐藥菌防控意識。ICU 護士多重耐藥菌問卷調(diào)查得分上升至96.79±2.3 分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.01)。根據(jù)“知信行”理論模型[6]，醫(yī)護人員多重耐藥菌相關(guān)意識的提高，對規(guī)范其工作行為有重要作用，有益于改進ICU多重耐藥菌感染狀況，提高患者醫(yī)療安全。

結(jié)論

本研究通過文獻檢索、德爾菲法構(gòu)建了危重癥患者多重耐藥菌感染質(zhì)控指標(biāo)體系，從“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)局”三個方面制定標(biāo)準(zhǔn)化的多重耐藥菌質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，并應(yīng)用于臨床實踐，實現(xiàn)了安全規(guī)范管理ICU 重癥患者多重耐藥菌感染，有效降低了危重癥患者多重耐藥的發(fā)生率，提高了院感防控質(zhì)量，保障了患者的安全。感染防控指標(biāo)體系的臨床應(yīng)用提高了ICU 工作人員對多重耐藥菌感染相關(guān)理論的認知，規(guī)范了ICU 護士對多重耐藥菌防控的綜合管理，為危重癥患者多重耐藥菌感染防控提供了循證依據(jù)，具有借鑒意義。