王曉蓉

重癥肺炎又稱暴發(fā)性肺炎,患者患有肺炎合并呼吸衰竭,出現(xiàn)系統(tǒng)受累等癥狀,并伴有由各種病原體引起的嚴(yán)重菌血癥,引起患者血壓下降、神志不清和昏迷等臨床癥狀,從而引起嚴(yán)重呼吸衰竭,或發(fā)展為呼吸窘迫綜合征［1］。由于攝氧量下降嚴(yán)重等原因,危害患者的正常生理功能。早期肺康復(fù)訓(xùn)練是防治這些并發(fā)癥的主要措施,是指對有日常癥狀的重癥肺炎患者進(jìn)行綜合康復(fù)措施,穩(wěn)定疾病的全身表現(xiàn),減輕患者呼吸困難癥狀,優(yōu)化肺功能狀態(tài)［3］。早期肺康復(fù)訓(xùn)練是指在患者急性發(fā)作期間進(jìn)行肺康復(fù),近年隨著該理念在重癥監(jiān)護(hù)中的推廣應(yīng)用,越來越多的研究表明,以早期肺康復(fù)為主的訓(xùn)練,可以改善患者的生理狀況,有效縮短患者重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)的住院時間［3,4］。有創(chuàng)呼吸機(jī)通氣能有效緩解呼吸肌疲勞,輔助呼吸,提高有效通氣,挽救患者生命,但長期通氣易誘發(fā)肺不張、誤吸及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥,增加患者的住院時間［5］。作者研究了有創(chuàng)通氣重癥肺炎患者采取早期肺康復(fù)訓(xùn)練的意義,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月～2021 年1 月大連市中心醫(yī)院發(fā)熱病房收治的60 例有創(chuàng)通氣重癥肺炎患者,隨機(jī)分為對照組和試驗(yàn)組,每組30 例。對照組男15 例,女15 例；年齡35～61 歲,平均年齡(47.09±4.69)歲。試驗(yàn)組男14 例,女16 例；年齡35～62 歲,平均年齡(47.09±5.51)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者經(jīng)臨床表現(xiàn)、血?dú)夥治黾胺尾緾T 證實(shí)為重癥肺炎；年齡>20 歲；機(jī)械通氣時間>5 d；血液動力學(xué)穩(wěn)定；機(jī)體對刺激有反應(yīng)；不存在急性心肌缺血、高血壓等；患者無頸椎骨折、骨盆骨折等不穩(wěn)定骨折；患者簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 血壓不穩(wěn)定,心律不穩(wěn),需要抗心律失常藥物；存在出血傾向、股動脈鞘；股動脈導(dǎo)管、急性心肌梗死的患者；存在急性顱內(nèi)出血、腦損傷、不穩(wěn)定性頸椎骨折、神經(jīng)功能惡化、顱內(nèi)壓監(jiān)測的患者；呼吸頻率不穩(wěn)定,需要神經(jīng)肌肉阻滯劑的患者；存在嚴(yán)重的心、肝、腎等功能障礙患者；合并肺結(jié)核、肺栓塞、肺血管炎、呼吸道畸形、頸椎畸形患者；存在其他神經(jīng)肌肉疾病引起的呼吸衰竭患者；意識模糊,不能配合早期肺康復(fù)訓(xùn)練的患者；存在腦梗死或腦出血,有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者。

1.4 方法

1.4.1 對照組 患者采取常規(guī)康復(fù)。在積極治療基礎(chǔ)上,及時給予患者抗感染、合理使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物；預(yù)防靜脈血栓栓塞,同時保持良好的睡眠,并給予營養(yǎng)支持,預(yù)防多器官衰竭綜合征。

1.4.2 試驗(yàn)組 患者在對照組基礎(chǔ)上采取早期肺康復(fù)訓(xùn)練。向患者介紹早期肺康復(fù)訓(xùn)練的目的及安全性,經(jīng)患者同意并簽署知情同意書后進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練,包括呼吸肌訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練、運(yùn)動訓(xùn)練、飲食訓(xùn)練。①呼吸肌訓(xùn)練：包括翻身拍背、腹式呼吸、縮唇呼吸、單純肺功能鍛煉等呼吸肌訓(xùn)練；②咳嗽訓(xùn)練：患者選擇一個舒適的姿勢,向其演示咳嗽訓(xùn)練和腹部肌肉收縮訓(xùn)練,并教其進(jìn)行緩慢深呼吸。在呼氣過程中進(jìn)行5 次呼氣來感覺腹部肌肉的收縮,同時練習(xí)發(fā)“A”音,感受聲帶的震動、聲門關(guān)閉和腹肌的收縮,讓患者把這些動作結(jié)合起來,引導(dǎo)其進(jìn)行深呼吸,放松后,進(jìn)行劇烈的咳嗽。如果患者有痰不能咳出,可用右手拇指按壓氣管,刺激氣管引起咳嗽。一只手放在患者的上腹部,另一只手手指張開或交叉,壓在前一只手上?；颊弑M可能深呼吸,當(dāng)患者想咳嗽時,給予其幫助,將其腹部向上按壓,將橫膈膜向上推,幫助咳痰。③運(yùn)動訓(xùn)練：包括抬頭訓(xùn)練、仰臥訓(xùn)練、坐姿訓(xùn)練、床上運(yùn)動訓(xùn)練?；颊咧鲃犹ь^,坐在床邊運(yùn)動。訓(xùn)練包括床上活動、床邊坐、床邊站、床邊走、肌力訓(xùn)練、負(fù)重訓(xùn)練等；康復(fù)活動訓(xùn)練包括主動訓(xùn)練和被動訓(xùn)練。主動訓(xùn)練針對意識清醒的患者,輔以各種器械。被動訓(xùn)練則是針對存在意識障礙患者,輔以關(guān)節(jié)和肌肉訓(xùn)練。④飲食訓(xùn)練：根據(jù)患者自身營養(yǎng)狀況,攝入適量蛋白質(zhì)、維生素,保證其自身的營養(yǎng)需求?；颊邍?yán)格按照肺康復(fù)訓(xùn)練的方法,多次進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。根據(jù)患者自身情況,調(diào)整其康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度。如果患者出現(xiàn)血壓過低、血氧下降、胸痛、眩暈和嚴(yán)重呼吸困難等情況時,立即停止康復(fù)訓(xùn)練。

1.5 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者康復(fù)效果及臨床癥狀評分、疼痛視覺模擬評分、康復(fù)滿意度評分。

1.5.1 臨床癥狀評分 記錄兩組患者首次坐起時間、機(jī)械通氣時間、ICU 住院時間,考慮年齡因素、健康狀況、急性生理指標(biāo)評分對其進(jìn)行加權(quán),并相加計算總分。a.年齡因素評分標(biāo)準(zhǔn)：<35 歲0 分,35～50 歲1 分,51～60 歲2 分,>61 歲3 分；b.急性生理指標(biāo)包括患者血壓、心率、呼吸頻率、動脈血血氧、pH、血清Na+、血肌酐、紅細(xì)胞壓積、白細(xì)胞計數(shù)等；c.慢性健康狀況通過心、肺、和免疫功能進(jìn)行評估。評分越高表示患者臨床癥狀越嚴(yán)重。

1.5.2 疼痛視覺模擬評分 根據(jù)視覺模擬評分法評估患者疼痛程度,評分0～1 分為輕微疼痛；2～4 分為存在疼痛；>4 分為很疼痛。

1.5.3 康復(fù)滿意度評分 采用問卷調(diào)查法調(diào)查患者對康復(fù)工作的滿意情況,滿分100 分,其中>90 分為非常滿意,80～90 分為滿意,<80 分為不滿意。

1.5.4 康復(fù)效果 顯效：患者實(shí)施康復(fù)干預(yù)后病情痊愈,無并發(fā)癥；有效：患者實(shí)施康復(fù)干預(yù)后,病情得到明顯改善,并發(fā)癥輕微,對其身體無影響；無效：患者實(shí)施康復(fù)干預(yù)后,其病情沒有明顯好轉(zhuǎn),給患者造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān),對身體造成很大損害?？傆行?顯效率+有效率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床癥狀評分、疼痛視覺模擬評分、康復(fù)滿意度評分比較 試驗(yàn)組患者臨床癥狀評分、疼痛視覺模擬評分均低于對照組,康復(fù)滿意度評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床癥狀評分、疼痛視覺模擬評分、康復(fù)滿意度評分比較(,分)

表1 兩組患者臨床癥狀評分、疼痛視覺模擬評分、康復(fù)滿意度評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP<0.05

2.2 兩組患者康復(fù)效果比較 試驗(yàn)組患者康復(fù)總有效率高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者康復(fù)效果比較［(n)%］

3 討論

重癥肺炎主要是由炎癥因子導(dǎo)致的肺泡內(nèi)微血管及內(nèi)膜損傷,導(dǎo)致肺水腫和肺泡部分塌陷,促使肺通氣嚴(yán)重異常,最終導(dǎo)致缺氧缺血,該患者多伴有呼吸衰竭,及肺部通氣功能嚴(yán)重受損,如果不及時治療,會迅速發(fā)展為多器官功能衰竭,嚴(yán)重危害其生命健康,其會合并呼吸衰竭等系統(tǒng)疾病,導(dǎo)致臨床治療困難,常伴有呼吸衰竭［6,7］。隨著社會衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,許多臨床疾病的治療技術(shù)都有了很大的提高,為臨床治療提供了很多手段。在重癥肺炎等危重病例的臨床治療中,機(jī)械通氣的應(yīng)用非常普遍,其雖能節(jié)省患者時間,為疾病康復(fù)贏得時間,但也有如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等副作用,其增加了患者在ICU 的住院時間,降低了患者的生活質(zhì)量［8,9］。臨床有創(chuàng)機(jī)械通氣可以有效緩解臨床癥狀,可以改善患者的血氧比、肺不張和通氣功能,但其容易造成外部皮膚損傷,對患者預(yù)后存在影響,不利于患者,對最終的治療結(jié)果有負(fù)面影響［10］?；颊哌M(jìn)行機(jī)械通氣時,應(yīng)加強(qiáng)康復(fù)干預(yù),使患者恢復(fù)自我訓(xùn)練能力,縮短住院時間,加快疾病的康復(fù)進(jìn)程［11］。①呼吸肌訓(xùn)練：主要是對患者的呼吸道進(jìn)行通氣,訓(xùn)練有效的呼吸方法,如腹式呼吸等,幫助患者呼吸順暢,并指導(dǎo)其進(jìn)行呼吸肌肺功能訓(xùn)練。②運(yùn)動訓(xùn)練：予以患者適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動訓(xùn)練,其能起到保持呼吸通暢作用,可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動,如臥床活動等,鍛煉患者的運(yùn)動潛能。③飲食訓(xùn)練：根據(jù)患者的身體狀況,配合易消化的飲食,保證其身體各項指標(biāo)恢復(fù)平衡狀態(tài)［12］。此外,要按照醫(yī)生的建議進(jìn)行訓(xùn)練,要定期檢測患者的各項指標(biāo),如有異常,及時診斷,以免影響后續(xù)治療。

綜上所述,采取早期肺康復(fù)訓(xùn)練對有創(chuàng)通氣重癥肺炎患者效果顯著,能夠改善患者的臨床癥狀,緩解疼痛,提高患者滿意度,值得臨床推廣應(yīng)用。