高中方 張健

摘要：曹星如主任治療中風病的臨床經(jīng)驗總結(jié)。曹老師認為中風病病因病機總屬本虛標實，其中陰虛、氣虛為致病之本，風、火、痰、瘀為標，治療中風病最重要的兩個方面：滋陰和補氣，臨床善用大量滋陰藥和補氣藥治療此病，療效較好。

關(guān)鍵詞：中風病;曹星如;陰虛;氣虛;名醫(yī)經(jīng)驗

中圖分類號：?? 文獻標志碼：?? 文章編號：1007-2349（2021）12-0004-04

曹星如主任是荷澤市名老中醫(yī)，曹老出身中醫(yī)世家，在從醫(yī)六十多年的醫(yī)學生涯中，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，形成了自己獨特的學術(shù)思想。筆者有幸跟隨曹老師多年，耳聞目染，受益頗多，現(xiàn)將自己的點滴見識跟體會奉獻于同道，以求共勉。曹師主要是從事中醫(yī)內(nèi)科的診療工作，但內(nèi)、外、婦、兒皆通，在治療內(nèi)科系統(tǒng)疾病中，如神經(jīng)、消化、呼吸、泌尿等系統(tǒng)疾病，曹老師都有自己的治療方法，都能取得顯著的療效，特別是治療中風病臨床療效尤為顯著。

中風[1]又稱卒中，是在人體氣血內(nèi)虛基礎(chǔ)上，因勞倦內(nèi)傷，憂思惱怒，嗜食肥甘、煙酒等，引起臟腑陰陽失調(diào)，氣血逆亂，上沖于腦的一種疾病，以突然昏仆、半身不遂、口舌喎斜、言語蹇澀或偏身麻木等為臨床癥狀，并且有起病急、變化快，如風邪“風性善行而數(shù)變”的特征相似，好發(fā)于中老年人。中醫(yī)將中風分為中經(jīng)絡(luò)和中臟腑：中經(jīng)絡(luò)者，病位較淺，病情較輕，無神志改變，僅表現(xiàn)為口眼歪斜，語言不利，半身不遂或麻木不仁等。中臟腑者，病位較深，病情較重，主要特點為神志不清，喎僻不遂等。中風西醫(yī)包括腦梗塞及腦出血等[2]，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥多等特點，是危害人類健康的重大疾病之一。

在上世紀五六十年代，由于人們生活水平逐漸改善，平均壽命逐漸提高，中風病人（主要指腦梗死和腦出血病人）逐年增多。

1 陰虛是根本，滋陰以息風

曹老師認為陰虛是多方面原因造成的：情志不暢，肝郁化火，火邪傷陰可致陰虛;過度勞累，過度房事，精血暗耗可致陰虛;嗜酒助濕生熱，熱邪灼傷津液可致陰虛;痰濕體質(zhì)，濕郁化熱再而傷陰可致陰虛;痰熱體質(zhì)，熱亦傷陰可致陰虛;性情暴躁，肝火傷陰可致陰虛;嗜食辛辣，化火傷陰可致陰虛;素體陰虛加重陰虛等。種種原因而致陰虛，陰虛則陽亢，陽亢化風而成中風病;陰虛可致血行不利而致血瘀，筋脈失養(yǎng)，肢體不用而成中風。由于陰虛有多種原因造成，故陰虛中風有多種兼夾證，兼痰濕、痰熱、肝火、血瘀、氣郁等等。由于兼證不同而臨床具體癥狀可有不同：兼痰濕或痰熱甚者則痰聲漉漉，痰阻清竅，或昏迷或大腦失用;兼肝陽上亢者則燥煩而頭昏，多見腦出血;肝陽上亢夾痰熱者則病情更加兇險，以腦出血多見，治療難度較大。陰虛中風，病之根本在陰虛，治不了這個根，中風病早晚發(fā)作或逐漸加重或治愈也易復(fù)發(fā)。而陰虛最根本的是腎陰虛、肝陰虛，腎者主水，是水虧火旺，水不涵木，則肝陽上亢，肝風內(nèi)動。曹老師曾形象地比喻說：沙漠里為什么風顯的那么大？風沙彌漫，是因為缺水，下一場雨，風就不會顯得那么大了。他經(jīng)常稱贊張錫純醫(yī)道深厚，更贊張錫純的鎮(zhèn)肝熄風湯[3]組方精當，鎮(zhèn)肝熄風湯里：有白芍、天冬、麥冬、龜板、生龍牡，而且都是大劑量，毛毛細雨怎能熄風滅火，所以從曹老的形象比喻中可以領(lǐng)會到陰虛中風者滋陰藥物須用大劑量，臨證用藥時須注意。

典型病案1 張某某，男，62歲，素有糖尿病史，1982年春患中風，臨床癥見左側(cè)肢體活動不利，左上下肢抬舉費力，言語不利，查體：血壓126/70 mmHg，神志清，精神稍差，高級皮層功能檢查尚正常，語言欠清晰，左側(cè)上、下肢肌力3級，肌張力正常，腱反射（+），左側(cè)巴氏征（+），腦膜刺激征（-）;輔助檢查：顱腦CT示：右側(cè)放射冠區(qū)急性腦梗死;中醫(yī)診斷：中風-中經(jīng)絡(luò) 陰虛風動 瘀血阻絡(luò)證;西醫(yī)診斷：急性腦梗死;2型糖尿病。現(xiàn)癥見病人半身不遂，言語不利，汗多，口渴，大便干，舌質(zhì)暗紅，少苔，脈細數(shù)。結(jié)合舌舌質(zhì)暗紅，少苔，脈細數(shù)，四診合參證型辨為：陰虛風動，瘀血阻絡(luò);治法：滋陰熄風，活血通絡(luò)，擬方：白芍30 g，赤芍30 g，沙參30 g，玉竹30 g，麥冬15 g，天冬30 g，石斛15 g，丹參15 g，桃仁10 g，紅花10 g，當歸10 g，鉤藤15 g，川芎6 g，川牛膝15 g，全蝎6 g，西洋參6 g。服藥1周汗減，口渴止，左側(cè)肢體肌力明顯好轉(zhuǎn)，肌力檢查為4級，語言轉(zhuǎn)為稍欠清晰，守上方加減治療，1月左右左側(cè)肢體活動大致正常，言語恢復(fù)正常。

按：患者以左側(cè)肢體活動不利伴為言語不利為主癥，中醫(yī)診斷為中風病，神志清屬中經(jīng)絡(luò);分析病因病機為：患者先天虧虛，患有糖尿病，加之年邁陰氣衰減，精血不足，肝腎陰虧，陰虧于下，不能潛陽，陰衰陽浮陽亢于上而化風，上擾清竅，如《臨證指南醫(yī)案·中風》所曰：“肝血腎液內(nèi)枯，陽擾風旋乘竅”;精血不足，脈道不充，血澀不行致血瘀，瘀阻腦竅，腦竅失養(yǎng)而發(fā)為中風，結(jié)合患者舌質(zhì)暗紅，少苔，脈細數(shù)，辨證為陰虛風動、瘀血阻絡(luò)，治當滋陰熄風，活血通絡(luò)為要。方中以大隊滋陰藥：白芍、赤芍、沙參、玉竹、麥冬、天冬、石斛滋補肝腎之陰，以滋陰熄風，為本方之重點;西洋參補氣養(yǎng)陰，生津止渴，寓氣陰雙補之意;丹參、桃仁、紅花、當歸、川芎、川牛膝活血化瘀，配合大隊滋陰藥以滋陰活血;鉤藤平肝熄風，配合滋陰藥以滋陰潛陽，全蝎熄風通絡(luò)，配合活血藥以搜剔經(jīng)絡(luò)之邪，活血通絡(luò);全方以滋陰為主，直中病機關(guān)鍵，配合潛陽熄風、活血通絡(luò)，共奏滋陰熄風，活血通絡(luò)之功。

2 氣虛無以行血，補氣以活瘀

氣虛導(dǎo)致的中風，臨床是多見的。曹老師認為王清任對治療中風做出了巨大貢獻。王清任發(fā)明的“半邊氣虛”的學說，創(chuàng)立的補陽還五湯[4]，在治療中風中獨樹一幟，他豐富發(fā)展了治療中風的理論和經(jīng)驗，半邊氣虛中風，是陰虛及其夾雜證以外的臨床常見的中風類型。氣為血之帥，氣行則血行，氣虛不能推動血運，血行不暢滯而為瘀，瘀阻腦竅，失于濡養(yǎng)，則發(fā)為中風，治宜補氣行血。補陽還五湯高度符合這類中風病的實際病情演變。所以王清任創(chuàng)立的補陽還五湯開辟了治療中風病的另一途徑。以大劑量的黃芪補氣，其氣推動脈管內(nèi)營血運行，少量活血藥兼化其瘀，使氣行則血行，氣行瘀散，腦竅得以榮養(yǎng)，肢體得以濡養(yǎng)，活動得以恢復(fù)。因其病機關(guān)鍵是氣虛，故黃芪用量比較大。為什么用120 g，不用30 g，60 g，曹老師認為是王清任的經(jīng)驗所致，如用30 g，60 g有效，王清任不會用120 g，有人認為，現(xiàn)代化學講溶解度，溶解不了那么多，曹老師說：用西醫(yī)的尺子量中醫(yī)，永遠學不會中醫(yī)，那用30 g，60 g有什么根據(jù)呢？這種說法實際是沒弄懂王清任創(chuàng)補陽還五湯的真意。曹老師還認為，既然是氣虛，還可以在補陽還五湯中加人參?！夺t(yī)宗金鑒》評論[5]補氣無如人參，至于人參用量，可視病情而定。

典型病案2 李某某，女，74歲，2003年2月23日患股骨頭壞死治愈后又患中風，癥見右側(cè)肢體活動失靈，伴氣短、乏力，查體：血壓108/65 mmHg，神志清，語言尚清晰，高級皮層功能檢查正常，右側(cè)上、下肢肌力3級，肌張力正常，腱反射（++），右側(cè)巴氏征（+），腦膜刺激征（-）;輔助檢查：顱腦CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)急性腦梗死;西醫(yī)診斷：急性腦梗死。中醫(yī)望聞切診：語聲低微，面色晄白，舌淡紅，苔薄白，脈沉澀，中醫(yī)診斷：中風（中經(jīng)絡(luò)）氣虛血瘀證，擬補陽還五湯加減：黃芪120 g，人參6 g，地龍6 g，桃仁6 g，紅花6 g，赤芍15 g，當歸10 g，川芎6 g，川牛膝15 g，防風10 g，丹參30 g，一診服藥10劑，服藥后右側(cè)肢體活動明顯改善，精神好轉(zhuǎn)，乏力、氣短明顯減輕，二診減黃芪為80 g，服藥10劑，服藥后右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至5級，三診守方10劑，活動如常，諸證已消。

按：患者年事已高，加之大病之后，正氣虧虛，氣為血之帥，氣虛不能推動血運，血液不能暢行于脈道，則血凝成瘀，阻滯脈絡(luò)發(fā)為本病;患者半邊肢體失于氣血之濡養(yǎng)，則肢體痿軟不用;正和曹老師所謂半邊氣虛學說，宜補氣行血。擬方補陽還五湯加減，本方以大劑量黃芪配以人參，重補肺脾之氣，以推動脈管內(nèi)營血運行;以少量地龍、桃仁、紅花、赤芍、當歸、川芎、川牛膝、丹參活血化瘀，配合補氣藥以補氣活血;因氣虛易感受風邪，故加用防風以祛風勝濕，配合補氣藥，實衛(wèi)固表。全方以補氣為主，主次分明，使氣盛血行，衛(wèi)固風去，經(jīng)絡(luò)通暢。

3 痰熱閉阻清竅，化痰以通竅

痰是人體臟腑氣血失和、津液運化失常的病理產(chǎn)物，同時又是一種危害甚廣的致病因素。曹老師認為西醫(yī)所述血脂、血糖就歸屬于痰的范疇，是中風病的首要危險因素[6]。中醫(yī)雖無血脂病名，但諸多論述均表明血脂屬“痰濁”范疇[7-8]，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便有“膏、脂、濁”的記載?！鹅`樞》言：“五谷之津液，和而為膏者，內(nèi)滲入于骨空，補益髓腦，而下流于陰股”。張景岳言：“此津液之為精髓也，膏，脂膏也?！备?、脂來源于津液，可知高脂血癥往往與津液代謝障礙有關(guān)，張志聰補注《靈樞》時言：“中焦之氣，蒸津液化，其精微溢于外則皮肉膏肥，余于內(nèi)則膏脂豐滿”?！鹅`樞·血絡(luò)論》言：“陽氣蓄積，久留而不瀉者，其血黑以濁。”其中“黑”、“濁”二字準確描述了脈內(nèi)血液的膠著狀態(tài)，與西醫(yī)學之高血脂有共通之處。曹老師認為痰在中風病的發(fā)病學中占有十分重要的地位?！肮势錇楹Γ现翈p頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有[9]。”由于五志過極，內(nèi)火暴盛，煉液成痰，以致肝風夾雜痰火，損臟氣，遏腑氣，蔽清竅，滯絡(luò)道，發(fā)為中風。證候表現(xiàn)雖以閉竅神昏為主，但病機卻以痰熱腑實不通為急[10]，按急則治標原則，故通腑治痰，蕩滌腸胃，使痰熱之勢驟折，病情緩解。常用星蔞承氣湯（膽南星、瓜蔞、生大黃、芒硝、枳實）加減。認為此法不僅適用于熱痰，亦適用于寒痰，不僅適用于急性期，亦適用于恢復(fù)期或后遺癥期。辨證標準是除見神志改變和癱瘓等表現(xiàn)外，但見便秘且體質(zhì)不太差者，皆可用本法本方化裁藥物。并指出，痰邪一旦產(chǎn)生，祛之總有徑路，從大便而出，是祛痰最重要的出路之一。正因為如此，曹老師治療中風病每每使用大黃等藥物，且效果滿意，可謂經(jīng)驗之談。

典型病案3 楊某，男，63歲，菏澤開發(fā)區(qū)岳程辦事處人，形體肥胖，平素喜食肥甘厚味，血脂高，2004年1月15日突發(fā)左側(cè)肢體活動失靈，頭暈，頭痛，胸悶，氣喘，大便干結(jié)，入院后病情加重出現(xiàn)神志逐漸模糊，言語不能。查體：血壓163/105 mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音;神志不清，左側(cè)上、下肢肌力1級，肌張力低，腱反射未引出，右側(cè)巴氏征（+），頸抵抗頦下4橫指，克氏征（+）;輔助檢查：行顱腦CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)急性腦出血;西醫(yī)診斷：急性腦出血。入院后經(jīng)神經(jīng)外科會診，認為出血量未達手術(shù)指征，可保守治療。西醫(yī)治療給予甘露醇脫水、營養(yǎng)腦神經(jīng)、控制血壓及降血脂治療后臨床效果不明顯，故尋求中醫(yī)治療，邀請曹老師會診，曹老中醫(yī)望聞切診：神志不清，言語未聞及，時有憋喘，喉中時有痰鳴，口中異味明顯，面色紅赤，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，四診合參，中醫(yī)診斷：中風（中臟腑）痰熱腑實證，擬星蔞承氣湯加減：膽南星12 g，全瓜蔞15 g，生大黃6 g，芒硝6 g，枳實9 g，石菖蒲12 g，茯苓12 g，天麻12 g，一診服藥7劑，服藥后神志逐漸轉(zhuǎn)清，胸悶，氣喘明顯好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體活動開始改善，大便正常。二診減芒硝，服藥14劑，服藥后神志正常，言語好轉(zhuǎn)，左側(cè)肢體肌力恢復(fù)至2級，三診守方14劑，左側(cè)肢體肌力恢復(fù)至3級，頭暈、頭痛、胸悶、氣喘等證已消。

按：患者形體肥胖，平素喜食肥甘厚味，肥甘厚味滋膩礙脾，脾失運化水液代謝異常而生痰濕，痰濕郁久化熱，熱盛可動風，風痰上擾阻絡(luò)蒙竅;且熱傷津液，腸道失其濡潤而致腑實，風痰挾熱上擾神竅，而發(fā)為中風，腦竅失養(yǎng)可見神志欠清，痰隨氣而無處不到，痰阻心竅則言語不能;氣血逆亂，上沖于腦，絡(luò)損血溢，而見頭暈頭痛，肢體活動不利，痰熱壅阻氣道而見胸悶氣喘。治宜通腑泄熱，擬方星蔞承氣湯加減，本方以生大黃、芒硝、枳實通腑泄熱，蕩滌腸胃，寬胸理氣，全瓜蔞、膽南星清熱化痰，茯苓健脾祛濕，健脾以絕生痰之源，石菖蒲祛痰開竅，天麻平肝熄風，全方共奏通腑泄熱，清熱化痰，熄風通竅之效，對于腦出血造成的中風病（中臟腑）患者臨床效果顯著。

3 小 結(jié)

中風病[11]多屬本虛標實。肝腎陰虛、氣血虛衰為致病之本，風、火、痰、瘀為標，由于臟腑陰陽功能失調(diào)，氣血虧虛或痰濁瘀血內(nèi)生，再加上勞倦內(nèi)傷、惱怒憂思、飲酒飽食、氣候驟變等因素，導(dǎo)致瘀阻脈絡(luò)、內(nèi)蘊痰濁，或陽化風動、血隨氣逆，導(dǎo)致脈絡(luò)痹阻或血溢脈外而引起昏仆不遂，而發(fā)為中風。對于中風病，曹老師認為可以根據(jù)顱腦CT分為缺血性中風和出血性中風，中風病病因病機總屬本虛標實[12]，其中陰虛、氣虛為致病之根本，風、火、痰、瘀均是在此兩者基礎(chǔ)上發(fā)生的，起病之初，邪氣玄張，風火痰瘀熾盛，以標實為主，隨后正氣逐漸潰敗，以正虛為主，甚則正氣虛脫，陰竭陽亡，發(fā)為不治。治療缺血性中風病最重要??? 的是治本，治法關(guān)鍵是：滋陰和補氣。臨床擅用大量滋陰藥和補氣藥治療中風病，臨床療效顯著，多數(shù)患者經(jīng)治療后均能痊愈，且對于大面積梗死辨證得當遣方用藥亦可明顯改善預(yù)后，減少致殘率，改善生活及生存質(zhì)量。而對于出血性中風病，一般病勢較急，治療上應(yīng)以治標為主，臨證中注重化痰開竅，對于腦出血神志不清、肢體功能障礙的往往收到意想不到的效果，值得我們借鑒及臨床推廣使用。

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（收稿日期：2021-06-28）