譚君宜 黃靜 沈其霖

摘要：四川地處盆地，屬亞熱帶濕潤(rùn)氣候，民眾飲食又多以辛辣油膩為主，易致形成濕熱體質(zhì)。若起居不慎或飲食不節(jié)使?jié)駸醿?nèi)生，內(nèi)外交感，則易產(chǎn)生濕熱病證，故蜀地肺系疾病中常見肺胃蘊(yùn)熱之證。李孔定教授根據(jù)這一特點(diǎn)，提出“凡濕熱俱盛而又蘊(yùn)蒸肺胃之證，使用甘露消毒丹最為合拍?！鄙蚱淞亟淌趲煶欣罾?，在多年臨床實(shí)踐中也能靈活運(yùn)用甘露消毒丹治療肺系疾病中屬肺胃蘊(yùn)熱之證者，且每能收獲良效。

關(guān)鍵詞：甘露消毒丹;肺系疾病;沈其霖;臨床經(jīng)驗(yàn);李孔定

中圖分類號(hào)：?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：?? 文章編號(hào)：1007-2349（2021）12-0007-03

民以食為天，每個(gè)地區(qū)都有其獨(dú)特的飲食習(xí)慣和風(fēng)土人情，這和當(dāng)?shù)氐沫h(huán)境因素息息相關(guān)。筆者所在地綿陽(yáng)，氣候潮濕，人們的物質(zhì)生活水平普遍提高，飲食上喜辛辣油膩，肥甘厚味。這種生活習(xí)慣有礙脾胃，影響脾的運(yùn)化功能，水谷不得正化，聚濕成熱，復(fù)感外邪，循經(jīng)上擾肺系，釀生肺胃蘊(yùn)熱之證[1]。沈其霖教授作為全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，首屆四川省十大名中醫(yī)李孔定教授學(xué)術(shù)傳承人，四川省學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人，四川省名中醫(yī)，在對(duì)一些經(jīng)典名方的運(yùn)用上，能夠做到師古而不泥古，基于辨證論治、三因制宜等理論，謹(jǐn)守病機(jī)，加減化裁，靈活地將甘露消毒丹運(yùn)用于肺系疾病的治療中，臨床療效較好。

1 甘露消毒丹的來源與功效

對(duì)于甘露消毒丹的來源和出處，目前主要有三種說法[2]：一是甘露消毒丹出自于《續(xù)名醫(yī)類案》，二是甘露消毒丹出自于《醫(yī)效秘傳》，三是甘露消毒丹出自于《溫?zé)峤?jīng)緯》。經(jīng)考證，《續(xù)名醫(yī)類案》為清代魏之琇所著，成書于清乾隆三十五年（公元1770 年），《溫?zé)峤?jīng)緯》成書于清咸豐2年，二者相距82年，《醫(yī)效秘傳》成書于1831年。據(jù)此認(rèn)為，甘露消毒丹源自并最早載述于《續(xù)名醫(yī)類案》，不過均為葉天士所創(chuàng)。

甘露消毒丹是治療濕溫時(shí)疫的主方，主治濕溫、時(shí)疫，邪留氣分，濕熱并重之證。方中茵陳清利濕熱、利膽退黃，為治脾胃二家濕熱之專藥，滑石利水滲濕、清熱解暑，長(zhǎng)于清利三焦?jié)駸?，黃芩清熱燥濕、瀉火解毒，歸脾、胃、肝、膽經(jīng)，長(zhǎng)于清肺、胃、肝膽、大腸之熱，以上3藥重用為君;濕既困脾胃，非芳香化濁之品不能醒脾燥濕，故以石菖蒲、白豆蔻、藿香為臣藥，3藥合用芳香醒脾、行氣化濕，則令氣暢濕行;木通歸心、小腸、膀胱經(jīng)，利尿通淋、清心火，導(dǎo)濕熱從小便而去，連翹辛涼透表、清熱解毒，射干清利咽喉，貝母降泄肺氣，合用為佐藥;諸藥相伍，共奏清上、暢中、利下之效，力清上中下三焦之濕熱邪毒。

2 甘露消毒丹的臨床運(yùn)用

2.1 急性乳蛾 急乳蛾在臨床上較為常見，西醫(yī)稱之為“急性扁桃體炎”。中醫(yī)病名稱之為“急蛾”、“鵝風(fēng)”、“風(fēng)熱乳蛾”、“爛蛾”等等。夏、秋季節(jié)多見，青壯年人易患，常表現(xiàn)為反復(fù)、持續(xù)高熱，喉核紅腫疼痛，甚則表面有黃白色膿樣分泌物為特征，可伴有全身乏力，酸痛不適等。急乳蛾的病因病理認(rèn)識(shí)可歸納為風(fēng)熱外侵;脾胃濕熱，邪熱傳里，肺胃熱盛;以及肝膽火逆三個(gè)方面[3]。以下著重探討濕熱阻滯證型。外感濕熱之邪從口鼻而入，侵襲上焦肺經(jīng)，導(dǎo)致肺氣失宣，咽喉為肺之門戶，門戶開合失利，咽喉郁閉;或嗜食生冷辛辣之品，濕熱內(nèi)生，蘊(yùn)于脾胃，循足陽(yáng)明胃經(jīng)熏蒸上擾于咽喉。濕邪之為病，必致周身困重，纏綿難愈;舌紅，苔黃膩均為濕熱阻滯之象。甘露消毒丹所用之藥物能芳香化濁，輕宣上焦，清利咽喉，同時(shí)導(dǎo)濕熱從下焦而去。

典型病案：患者郭某，男，55歲，2021年1月15日以“發(fā)熱、咽痛5 d”就診?；颊咴V起初僅感惡寒發(fā)熱，一身疲乏無力，而后出現(xiàn)吞咽困難，咽喉疼痛?；颊哂卺t(yī)院就診，查血常規(guī)后提示血象高，診斷為急乳蛾，予以阿莫西林克拉維酸鉀、布洛芬等藥口服治療3 d后，癥狀未見好轉(zhuǎn)?？滔掳Y見：發(fā)熱，頭身困重，咽痛劇烈，聲嘶，渴而不欲飲水，腹脹納差，小便色黃，大便粘滯。查體：體溫38.5℃，咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅲ°腫大，可見黃白色膿樣分泌物。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。診斷為急乳蛾。證屬濕熱阻滯。治以清熱利濕，解毒利咽。方用甘露消毒丹加減：滑石30 g，茵陳30 g，黃芩30 g，石菖蒲15 g，浙貝母30 g，川木通15 g，藿香15 g，射干15 g，連翹15 g，薄荷15 g，白豆蔻g，牛蒡子15 g，魚腥草30 g，桔梗15 g，甘草6 g。2劑，2日1劑，每次150 mL，水煎服。二診（2021年1月19日），患者訴服藥1劑后熱退痛減，又服1劑后咽喉僅感輕微疼痛，一身輕松，小便正常，查體：體溫正常，咽微充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大，未見膿點(diǎn)。仍腹脹納差，大便黏滯。調(diào)整前方，去滑石、射干，加厚樸15 g，大腹皮20 g，建曲30 g，茯苓30 g。煎服法同前。后患者未至診室就診，電話隨訪患者訴諸癥皆愈。

按：該患者急乳蛾診斷明確，根據(jù)其癥狀表現(xiàn)以及舌脈辨證為脾胃濕熱證，沈其霖教授治療肺胃蘊(yùn)熱之急乳蛾時(shí)，常加用桔梗以宣肺利咽，除利咽解毒、消腫止痛外，需合黃芩、連翹、貝母等清熱瀉火之品泄肺熱于上，合茵陳、滑石、木通等清利濕熱之品導(dǎo)濕熱于下，分消上下，以治病之因;凡脾之病，脾氣虧虛為本，脾虛不能運(yùn)化水濕，濕邪困脾，合石菖蒲、白豆蔻、藿香等芳香化濁之品燥濕醒脾，以治病之本。佐之浙貝母清解熱毒，魚腥草清熱解毒，利尿通淋。方藥切中病機(jī)，故患者二診癥狀明顯緩解，兼有腹脹納差，大便粘滯的癥狀，故在前方基礎(chǔ)上減少清熱解毒利濕用藥，加厚樸、大腹皮、建曲、茯苓，加強(qiáng)行氣消脹、健脾開胃的功效。

2.2 濕咳 咳嗽的病因不外乎外感和內(nèi)傷兩大類，濕咳雖屬外邪所傷，然和人體內(nèi)生之濕熱緊密相關(guān)。濕熱體質(zhì)之人，素體脾胃虛弱，一旦感受外邪，極易入里化熱，上蒸于肺。肺為嬌臟，不耐寒熱，易受邪侵，濕熱濁氣上迫，肺宣發(fā)肅降失調(diào)而發(fā)為咳嗽。朱丹溪說：“六氣之中，濕熱為病，十居八九。《素問》：“秋傷于濕，冬生咳嗽”“秋傷于濕，上逆而咳?！睗窨染唧w而言可以分為濕熱初郁肺衛(wèi)證、濕重于熱、熱重于濕及濕熱并重[4]。濕咳臨床表現(xiàn)與濕熱邪氣的特性相關(guān)。（1）咳嗽的特點(diǎn)根據(jù)濕熱邪氣偏重而異，濕重于熱則咳聲重濁有痰，如《醫(yī)學(xué)入門》所言：“濕乘肺，咳嗽聲重”。熱重于濕則干咳無痰或痰黏難出，有的表現(xiàn)為痙攣性咳嗽[5]。（2）咳嗽的時(shí)間表現(xiàn)不一，有的表現(xiàn)為陣咳、頻咳[6]，有的則表現(xiàn)為晨咳[7]，或晝夜均咳，如薛生白《濕熱病篇》：“濕熱證，咳嗽晝夜不安，甚則喘不得眠”。（3）濕熱咳嗽具有來緩去遲的特點(diǎn)，病程較長(zhǎng)，纏綿難愈。（4）或見胸悶體倦、頭身困重、脘脹納呆，或見午后低熱，渴不欲飲，或口淡不渴，咽喉不利，大便粘滯不爽，小便黃。（5）舌苔白而厚或水滑或黃膩，脈濡數(shù)或浮弦。甘露消毒丹治療濕咳病主要從病機(jī)出發(fā)，針對(duì)濕熱郁肺證型特點(diǎn)，兩解濕熱，濕熱除則源頭去、氣機(jī)通暢，佐以宣肺止咳之品，內(nèi)外兼顧，從根源上治療咳嗽。另外沈其霖教授在臨證過程中善加用魚腥草，其性微寒，具有清熱解毒，利尿通淋之功效，具芳香之氣能化濕，歸經(jīng)于肺能利水，正如吳鞠通所言“肺主一身之氣，氣行則濕行?！?/p>

典型病案：患者王某某，女，50歲，2020年3月3日以“反復(fù)咳嗽4月余”就診?；颊咴V近2年來，每于秋冬季節(jié)開始出現(xiàn)咳嗽，往往牽延數(shù)月而不愈?；颊咂陂g曾于外院就診，胸部X片未見明顯異常，肺通氣功能正常，氣道激發(fā)試驗(yàn)呈陽(yáng)性?？紤]診斷為咳嗽變異性哮喘，予以解痙平喘、抗氣道炎癥等治療后，病情未見明顯緩解，遂至門診就診。刻下癥見：反復(fù)持續(xù)性咳嗽，咳聲重濁，痰黃而黏，訴晝夜咳嗽不止，清晨尤其劇烈，嚴(yán)重時(shí)影響睡眠。伴有持續(xù)性低熱，午后為甚，胸悶體倦，頭身困重，納食少，小便稍黃，大便粘滯不爽。舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。診斷為濕咳，濕熱郁肺證。治以清熱化濕，宣暢氣機(jī)。方用甘露消毒丹加減：滑石20 g，茵陳30 g，黃芩30 g，石菖蒲10 g，浙貝母30 g，川木通15 g，藿香15 g，連翹30 g，白豆蔻15 g，薏苡仁30 g，魚腥草30 g，桔梗15 g，射干15 g，玄參30 g，杏仁15 g，厚樸15 g，甘草6 g。3劑，2日1劑，每次150 mL，水煎服。2020年3月10日復(fù)診，患者咳嗽次數(shù)明顯減少，痰由黃轉(zhuǎn)白，吐少量白泡沫痰，睡眠質(zhì)量較前明顯好轉(zhuǎn)，1個(gè)星期內(nèi)午后低熱發(fā)作2次，飲食增加，小便清利，大便仍不爽，舌紅，苔薄白少津，脈濡數(shù)。此乃濕去而熱未盡，前方去滑石、木桶、玄參，加南沙參30 g，神曲30 g，續(xù)服3劑，諸癥盡去。

按：本例患者咳嗽日久，反復(fù)遷延數(shù)月不愈，結(jié)合患者咳嗽的表現(xiàn)、伴見癥以及舌脈診斷為濕咳病，辨證為濕熱郁肺，濕熱并重。沈其霖教授認(rèn)為濕咳的病機(jī)總屬肺胃蘊(yùn)熱，氣機(jī)郁阻。治則當(dāng)以清化濕熱，宣暢氣機(jī)為主。甘露消毒丹治療濕咳病主要從三焦氣機(jī)升降理論的角度考慮?！峨y經(jīng)·三十一難》云：“三焦者，水谷之道路，氣之所始終也?！比共粌H是人體運(yùn)化水谷、傳化糟粕的場(chǎng)所，也是元?dú)馔ㄐ腥?、人體之氣升降出入的通道。三焦通道運(yùn)行不暢可導(dǎo)致全身氣機(jī)失調(diào)，百病叢生，因此臟腑生理功能的正常發(fā)揮有賴于三焦氣機(jī)的通暢?！稖?zé)嵴摗酚醒裕骸皽匦吧鲜埽紫确阜??！惫蕽駸嶂盀榛?，肺臟首當(dāng)其沖，濕易阻滯氣機(jī)，宣肅失司則發(fā)為咳嗽。甘露消毒丹全方不以苦寒清熱之品為主而重在調(diào)暢氣機(jī)，氣機(jī)升降出入正常則濕不得聚，熱自退去。

3 小結(jié)

沈其霖教授認(rèn)為濕熱邪氣蘊(yùn)蒸，既可留戀三焦氣分，又可熏蒸肺系變生乳蛾、喉痹、咳嗽等癥。常規(guī)治療方法，注重清熱解毒的同時(shí)易于忽略祛濕，或是熱毒解而濕未去，甘露消毒丹則能做到兩解濕熱，導(dǎo)濕熱從小便而去，正如劉河間所言“治濕不利小便，非其治也?！备事断镜ぴ菫橹委煗駵貢r(shí)疫所設(shè)，然而其現(xiàn)代臨床運(yùn)用廣泛，除肺系疾病外，該方還被用于脾胃系疾病、腎系疾病及婦科、兒科、皮膚科等相關(guān)疾病治療中。中醫(yī)是一個(gè)辨證論治及病癥結(jié)合的思維過程，甘露消毒丹的廣泛運(yùn)用正提示我們要打開思維，不要被禁錮于一個(gè)框架或一個(gè)點(diǎn)中，要學(xué)會(huì)透過現(xiàn)象看本質(zhì)，融會(huì)貫通，努力發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)。

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（收稿日期：2021-05-31）