李春英,張洋,閻娜,王新博,朱潔
中國醫(yī)學科學院血液病醫(yī)院(中國醫(yī)學科學院血液學研究所),實驗血液學國家重點實驗室,國家血液系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,天津 300020
2017年國務(wù)院辦公廳發(fā)布關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見,明確提出推動各級各類醫(yī)院管理規(guī)范化、精細化、科學化,基本建立權(quán)責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度,為醫(yī)院管理指明方向。隨著新醫(yī)改進入深水區(qū)、公立醫(yī)院績效考核、國家財稅制度的改革以及智能信息化的到來,推動醫(yī)院實現(xiàn)“三轉(zhuǎn)變、三提高”,但是多數(shù)公立醫(yī)院仍以醫(yī)療質(zhì)量管理為主、運營管理較為薄弱,重臨床輕管理,無法滿足內(nèi)部發(fā)展和外部環(huán)境的要求,唯有突破固有思維,創(chuàng)新發(fā)展,推進運營管理,優(yōu)化人、財、物、流等資源,向管理要效益。在保持醫(yī)院公益性的同時,提高效益性,實現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量內(nèi)涵式可持續(xù)發(fā)展?,F(xiàn)公立醫(yī)院運營管理已經(jīng)成為實務(wù)界、理論界急切關(guān)注研究的問題。
截至2020年10月9日,在萬方醫(yī)療網(wǎng)高級檢索主題是“醫(yī)院運營”核心期刊論文465篇,在知網(wǎng)高級檢索主題是“醫(yī)院運營”核心期刊論文197篇,剔除重復及相關(guān)性小的論文,選擇相關(guān)性較強的167篇期刊論文,涉及運營管理現(xiàn)狀問題、運營效率評價、運營管理組織、運營信息系統(tǒng)、運營指標分析、運營管理模式、運營發(fā)展理念等方面。通過文獻研究法、比較研究法、分層研究法、歸納總結(jié)法等,醫(yī)院運營管理研究總體上呈現(xiàn)為:從無到有,從理論研究轉(zhuǎn)向應(yīng)用性研究,從宏觀研究對象轉(zhuǎn)向微觀研究對象。
我國醫(yī)院運營管理始于1999年,分成3個階段:1999—2008年是第一階段、2009—2013年是第二階段、2014年至今是現(xiàn)階段。
第一階段是醫(yī)院運營管理理論剛剛起步階段,研究成果較少、集中研究宏觀對象,研究基礎(chǔ)理論、借鑒企業(yè)和其他國家的經(jīng)驗,研究內(nèi)容較淺顯,主要展現(xiàn)了運營管理的新理念、新思維;第二階段是隨著新醫(yī)改的政策推動,醫(yī)院被動式研究運營管理階段,通過科學的管理工具,以案例或者實證研究的方式,對醫(yī)院運營效率評價、運營指標分析、運營管理模式、運營信息系統(tǒng)、運營管理組織、運營發(fā)展理念進行研究;第三階段是我國醫(yī)療改革的實質(zhì)性重要階段,醫(yī)院由被動轉(zhuǎn)向主動尋求發(fā)展道路,研究成果較多,突出實務(wù)應(yīng)用性研究,內(nèi)容更加深入且具有指導性,但是運營管理實務(wù)研究在地區(qū)和等級分布不平衡。見圖1。
圖1 167篇醫(yī)院運營期刊論文的年度分布
我國醫(yī)院運營管理相關(guān)理論研究和實務(wù)應(yīng)用研究,得到國家社會科學基金、國家自然科學基金、衛(wèi)生經(jīng)濟協(xié)會、政府機關(guān)、高校、醫(yī)院的大力支持。該次選擇167篇核心期刊論文,其中40篇獲得資金支持,占所選期刊數(shù)量的23.95%。第一階段研究未獲得資金支持,第二階段研究有5篇期刊論文獲得資金支持,第三階段研究有35篇期刊論文獲得資金支持。研究表明,從各層面均加大對公立醫(yī)院運營管理研究資金支持力度。
該課題選擇1999年至2020年10月9日期間167篇論文,其中120篇論文是2人及以上的作者合著,合著率高達71.86%;47篇論文是獨著,占比28.14%;醫(yī)院、行政、高校三方共同合作比例高達53.33%。研究主體表明,20多年來我國醫(yī)院運營管理研究主要以合著為主,作者身份以醫(yī)院為主,行政人員和高校老師、經(jīng)濟協(xié)會對醫(yī)院運營管理研究也越來越關(guān)注。
截至2020年10月9日,167篇文章研究涉及不同等級或類型,包括大型公立醫(yī)院、專科醫(yī)院、民營醫(yī)院、市級醫(yī)院、縣級醫(yī)院等。但是研究大型公立醫(yī)院的運營管理相關(guān)文章最多,研究縣級醫(yī)院運營管理相關(guān)文章最少,僅有6篇,其中5篇研究主體身份是來自高校,說明縣級公立醫(yī)院不夠重視運營管理,整體運營管理水平不高。
國外醫(yī)院運營管理的相關(guān)理論起步較早、理論比較成熟,普遍應(yīng)用到醫(yī)院精益管理。我國公立醫(yī)院于1999年開始運營管理研究,目前大多數(shù)公立醫(yī)院的運營管理實施依然處于起步階段。
醫(yī)院運營管理是對醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的直接資源進行有效的整體利用,以實現(xiàn)投入產(chǎn)出過程效率、效益、效能的最優(yōu)化過程。
醫(yī)院運營管理是借鑒企業(yè)運營管理的理念,將醫(yī)院各項核心資源進行計劃、組織、協(xié)調(diào)和控制,實現(xiàn)人、財、物、流等核心資源精益管理的一系列管理手段和方法。謝金亮等[1]作者提出醫(yī)院運營管理的首要問題是在資源利用最小化和技術(shù)知識利用最大化的同時,為患者創(chuàng)造最大的價值。醫(yī)院運營管理是對資源、流程進行評價的組織,醫(yī)院部門管理是按崗位職責分工從事各項工作,這是兩者本質(zhì)的區(qū)別。
現(xiàn)行多數(shù)公立醫(yī)院運營管理存在共性的問題,如醫(yī)院高層缺乏足夠的重視[2]、醫(yī)院缺乏頂層設(shè)計和戰(zhàn)略布局、運營管理組織缺失或處于邊緣位置、未組建專職運營管理團隊、運營分析由財務(wù)和醫(yī)務(wù)人員兼職進行[3]、運營分析內(nèi)容重財務(wù)輕業(yè)務(wù)[4]、重結(jié)果輕過程、運營信息系統(tǒng)未實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享[5]。韓斌斌[6]、杜曼等[7]認為醫(yī)院財務(wù)人員進行運營分析缺乏業(yè)務(wù)融合性、前瞻性。楊茜[8]認為規(guī)模擴張時期,醫(yī)院增加床位、建立分院區(qū),帶來管理難度的提高,醫(yī)院在管理協(xié)同、人員調(diào)配、成本管控、績效管理、醫(yī)療安全等方面帶來新的挑戰(zhàn)[8]。謝金亮等[1]作者認為國內(nèi)外運營管理的水平差距大,國外運營管理不僅局限于運營指標的分析、考核,而且延伸到優(yōu)化科室和病房布局等,從業(yè)務(wù)運作最后端的結(jié)果分析轉(zhuǎn)移到業(yè)務(wù)運作前端的流程優(yōu)化改造。
鄭大喜[9]、袁征等[10]、黃巧紅等[11]、金萍妹等[12]從多維度構(gòu)建公立醫(yī)院運營分析指標體系,基本思想是引入社會效益、醫(yī)療質(zhì)量、運營管理、可持續(xù)發(fā)展等指標,落實公立醫(yī)院的公益性,將運營評價指標與戰(zhàn)略目標、綜合評價信息系統(tǒng)及績效考核相結(jié)合,但是評價指標應(yīng)用的范圍有待于從醫(yī)院整體評價擴展到科室、崗位層面。
醫(yī)院運營效率評價相關(guān)研究集中在2014年及之后,充分使用統(tǒng)計學、運籌學及管理科學工具,對醫(yī)院整體及臨床科室運營效率、床位配置合理性進行評價,對不同類型、區(qū)域、時間跨度、發(fā)展階段、醫(yī)改前后的醫(yī)院運營效率比較評價。韓斌斌[6]多位作者研究波士頓矩陣模型,將其改造和優(yōu)化后應(yīng)用到醫(yī)院運營分析中,對科室、病種運營結(jié)果科學評價。陳聚祥等[13]多位作者運用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法(DEA)綜合評價醫(yī)院運營效率。周娟等[14]多位作者使用平衡計分卡、關(guān)鍵指標法、專家評價法混合評價法,對醫(yī)院運營效率指標評價、打分、排名。李靈[15]使用杜邦財務(wù)分析法與盈虧平衡分析法對醫(yī)改前后醫(yī)院運營效率評價。還有作者使用模糊綜合評判法(FCE)、TOPSIS評價法、灰色綜合評價法(GRA)、本-量-利分析法等評價醫(yī)院運營效率。
目前偏向于對醫(yī)院整體效率評價研究對比,而對單一部分醫(yī)療活動、縣級醫(yī)院運營效率評價研究較少,基于此存在研究空白的地方。
SWOT戰(zhàn)略分析法、杜邦分析法、波特五力分析法、波士頓矩陣、哈佛分析框架、臨床路勁法、成本核算法等在醫(yī)院運營分析中均有應(yīng)用。鄭大喜[9]樸春英[2]多位作者從多維度對醫(yī)院運營分析。郭云波[16]認為應(yīng)打破傳統(tǒng)的財務(wù)分析框架,借鑒哈佛分析框架的基本內(nèi)涵,提出醫(yī)院財務(wù)分析新思維,即“外部環(huán)境—內(nèi)部資源—醫(yī)院戰(zhàn)略—報表分析—前景分析”。李靈[15]認為運用杜邦財務(wù)分析和盈虧平衡法對其財務(wù)狀況進行對比分析。
醫(yī)院運營分析的內(nèi)容范圍較廣泛,無論從理論還是實務(wù)更關(guān)注醫(yī)院整體、臨床醫(yī)技科室,對病種、手術(shù)、負債、住院天數(shù)、高值耗材等關(guān)注不夠,實務(wù)界應(yīng)更多關(guān)注病種、耗材、住院效率等。
近年來,國內(nèi)一些大型公立醫(yī)院如華西醫(yī)院、南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院、河南省人民醫(yī)院等借鑒我國臺灣地區(qū)成功經(jīng)驗,探索設(shè)置臨床科室運營助理,目的是把時間還給醫(yī)生,把醫(yī)生還給患者,讓專業(yè)的人做專業(yè)的事,實現(xiàn)資源效益最大化。相關(guān)學者明確提出運營管理組織架構(gòu),設(shè)置運營管理助理和科室經(jīng)營助理,梳理運營工作內(nèi)容及流程。雷志勤[3]、馬秀清[17]提出運營管理職能應(yīng)從財務(wù)部門剝離出來,避免職能交叉與重疊。倪君文等[18]提出運營管理是財務(wù)部門職能的加強與延伸,混淆了運營管理與部門管理的本質(zhì)區(qū)別。
運營管理組織沒有固定模式,依據(jù)醫(yī)院實際情況,設(shè)立獨立的運營管理部門或者運營管理辦公室,設(shè)置專職運營管理人員或者由行政部門人員兼職。目前對崗位職能重疊如何劃分未做深入研究,對業(yè)務(wù)科室傳統(tǒng)管理何如轉(zhuǎn)變并認同新管理模式未做進一步研究。
該研究重點討論宏觀政策變化對公立醫(yī)院運營的影響,政策包括醫(yī)保付費方式、醫(yī)藥價格改革、DRGs付費制、“營改增”等財稅體制改革等。相關(guān)學者研究了醫(yī)藥價格改革對醫(yī)院運營效率影響分析。李君等[19]研究了醫(yī)保支付方式對醫(yī)院管理行為影響及應(yīng)對策略。周敬[20]研究了“營改增”對公立醫(yī)院運營的影響分析及對策。農(nóng)雯琦[21]以案例研究了DRGs付費制對醫(yī)院運營指標的影響。醫(yī)院的醫(yī)療和管理行為受國家宏觀政策的極大影響,醫(yī)院管理者對宏觀政策也很敏感,該類研究也是從技術(shù)工具轉(zhuǎn)向?qū)嶋H應(yīng)用,具有案例參考價值。
2005年華西醫(yī)院提出醫(yī)院的定位和運營管理體系的建立是一個全新的課題,開啟了構(gòu)建有中國特色的現(xiàn)代醫(yī)院運營管理新模式。朱人杰等[22]研究了創(chuàng)新的運營管理組織,借助HRP信息系統(tǒng)和企業(yè)運營管理理念,并提出約束理論。黃龍梅等[23]提出了北京市醫(yī)院集團化發(fā)展方式,優(yōu)化北京市整體資源。張冬慧等[24]研究上海市不同治理模式公立醫(yī)院的運營狀況分析。還有作者提出門診病房、多院區(qū)“一體化+差異化”運營模式、可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)療扶貧模式等。在激烈競爭的醫(yī)療市場中,醫(yī)院選擇合適的運營管理模式,實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟效益和社會效益的最大化。
在第八屆全國醫(yī)藥信息學大會上,原衛(wèi)生部信息化領(lǐng)導小組辦公室在考察韓國漢城三皇醫(yī)院信息系統(tǒng)后,提出建立良好的醫(yī)院信息系統(tǒng)是實現(xiàn)高質(zhì)量醫(yī)院運營管理的理念,但是醫(yī)院運營信息系統(tǒng)并未就此迅速發(fā)展起來。醫(yī)院運營信息系統(tǒng)經(jīng)歷有所發(fā)展到快速發(fā)展再到高質(zhì)量發(fā)展的階段,在醫(yī)療系統(tǒng)和財務(wù)管理系統(tǒng)的基礎(chǔ)上,搭建HRP信息系統(tǒng),實現(xiàn)人、財、物、流的統(tǒng)一[25]。劉軍燕等[26]、陳越等[27]、魏媛等[28]作者,以案例形式研究了運營信息系統(tǒng)的一體化構(gòu)建、并延伸到運營信息系統(tǒng)決策、監(jiān)管、交互分析、數(shù)據(jù)共享等。但是信息化建設(shè)也呈現(xiàn)出發(fā)展不平衡的狀態(tài),應(yīng)更關(guān)注發(fā)展緩慢的地區(qū)醫(yī)院。
新理念、新思維是上述幾項分類的合成,既有醫(yī)院運營指標體系的構(gòu)建、評價,也有醫(yī)院運營分析、運營模式和信息系統(tǒng)的建設(shè),新理念、新思維的大量涌現(xiàn)表明管理者不再以經(jīng)驗管理,而是以科學的管理工具進行管理,精細化理念與管理會計工具及統(tǒng)計學方法指導日常管理工作。但是一味地追求工具方法,難免給醫(yī)院管理者造成華而不實的局面。
中國醫(yī)改在探索實踐中曲折前進,2009年開始啟動新醫(yī)改取得了階段性成果。國家頒布醫(yī)院運營管理相關(guān)的各項政策制度,指導各級各類醫(yī)院管理。
從工具應(yīng)用層面,提出管理會計工具方法,促進管理科學化;從宏觀政策方面,深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、推動醫(yī)聯(lián)體財務(wù)統(tǒng)一管理、集中核算、統(tǒng)籌運營,提高醫(yī)院精細化管理水平;從績效考核方面,將運營效率作為主要考核內(nèi)容;從實施指導層面,后新冠疫情時代醫(yī)院樹立“過緊日子”理念,重點圍繞管理薄弱環(huán)節(jié),堅持補短板強弱項;從總體要求、基本原則、機構(gòu)建設(shè)、重點任務(wù)提出運營管理指導意見。見表1。
表1 醫(yī)院運營管理相關(guān)政策制度
通過對醫(yī)院運營管理相關(guān)文獻研究以及政策制度梳理,發(fā)現(xiàn)醫(yī)院運營管理發(fā)展不平衡,縣級醫(yī)院和經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)醫(yī)院運營管理緩慢。醫(yī)院運營指標設(shè)置、評價、分析對象偏重醫(yī)院整體層面。構(gòu)建醫(yī)院運營管理組織僅限于國內(nèi)一些大型醫(yī)院,且存在崗位職能重疊、個人綜合能力不足、組織效果評價等困難。國家行業(yè)層面應(yīng)加強政策引導,推廣運營管理成功模式并形成行業(yè)標準,在實際業(yè)務(wù)操作方面應(yīng)給予更多指導。
該文為理論界和實務(wù)界指明了下一步研究方向,醫(yī)院運營管理綜合性強、復雜程度高,建議按照“項目執(zhí)行+課題研究+實務(wù)開展”相結(jié)合的模式開展,對醫(yī)院運營管理深入研究,彌補現(xiàn)有不足,填補空白區(qū)。