陳麗斐，覃銀瑩，李春來(lái)，謝玉波

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，南寧 530021）

麻醉對(duì)兒童智力發(fā)育和認(rèn)知功能的影響近年來(lái)引起廣泛的關(guān)注。大量的基礎(chǔ)研究顯示，常用于全身麻醉的藥物會(huì)增加幼年動(dòng)物的神經(jīng)細(xì)胞凋亡，還可能導(dǎo)致之后的學(xué)習(xí)和行為問(wèn)題[1]。在人類隊(duì)列研究中，兒童早期接受麻醉對(duì)神經(jīng)發(fā)育有一定的影響，但并未得出一致結(jié)論[2]。根據(jù)臨床研究結(jié)果，美國(guó)FDA警告稱在懷孕晚期和3歲以下的兒童中，不要長(zhǎng)時(shí)間或重復(fù)全身麻醉或鎮(zhèn)靜[3]。一項(xiàng)應(yīng)用DDST 量表對(duì)學(xué)齡前兒童進(jìn)行測(cè)評(píng)的研究發(fā)現(xiàn)，早期經(jīng)歷手術(shù)麻醉對(duì)0～6歲兒童個(gè)人—社會(huì)能力的發(fā)育有一定影響，尤其是在3 歲前，隨著年齡的增長(zhǎng)，手術(shù)麻醉對(duì)于兒童發(fā)育的影響逐漸減弱[4]。因此，本項(xiàng)目采用回顧性研究評(píng)估2012～2015年在廣西多個(gè)城市接受全身麻醉進(jìn)行手術(shù)治療的0～3歲嬰幼兒的術(shù)后智力發(fā)育情況，分析手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)患兒年齡、患兒種族、患兒性別等與術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知發(fā)育的相關(guān)性，篩選出對(duì)嬰幼兒大腦發(fā)育影響最少的麻醉方法，以期對(duì)患兒手術(shù)時(shí)機(jī)等的選擇提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

通過(guò)查閱廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，選取2012年1月至2015年12月在0～3歲接受過(guò)全身麻醉進(jìn)行手術(shù)治療、入選時(shí)年齡3～6 歲的447例兒童為實(shí)驗(yàn)組。根據(jù)麻醉記錄單將患兒按手術(shù)部位分四肢手術(shù)組（A1組）62 例、下腹部手術(shù)組（A2組）179例、上腹部手術(shù)組（A3組）31例、頭面部手術(shù)組（A4組）116例、會(huì)陰部手術(shù)組（A5組）59例，按手術(shù)時(shí)體重分為＜5 kg 組（B1組）39 例、5～10 kg 組（B2組）232 例、＞10～15 kg 組（B3組）138 例、＞15 kg組（B4組）38例。按手術(shù)時(shí)年齡分為0～5月組（C1組）108 例、6～12 月組（C2組）129 例、＞1～2 歲組（C3組）60 例、＞2～3 歲組（C4組）150 例。按住院天數(shù)分為1～5 d組（D1組）225例、＞5～10 d組（D2組）117例、＞10 d 組（D3組）105 例。按手術(shù)時(shí)長(zhǎng)分為＜1 h 組（E1組）217 例、1～2 h 組（E2組）176 例、＞2 h 組（E3組）54 例。按民族分為漢族組（F1組）217 例、壯族組（F2組）213 例、其它民族組（F3組）17 例。按性別分為女孩組（G1組）304 例、男孩組（G2組）107 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）早產(chǎn)兒或者手術(shù)前篩查已發(fā)現(xiàn)有發(fā)育、認(rèn)知或行為學(xué)異常者；（2）已知先天畸形有可能對(duì)患兒的神經(jīng)功能發(fā)育有潛在影響的疾?。唬?）已知有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患；（4）患兒出生窒息史；（5）接受心臟、胸科手術(shù)或者神經(jīng)外科手術(shù)的患兒；（6）患有惡性腫瘤的患兒；（7）患兒母親在妊娠期接受過(guò)全身麻醉的患兒。并根據(jù)實(shí)驗(yàn)組兒童的年齡、性別、種族等按照1∶1 匹配原則選取0～3 歲期間未接受全身麻醉及手術(shù)的3～6歲兒童459例作為相應(yīng)對(duì)照組。男孩組309 例、女孩組150 例。本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[ NO.倫審2019（KY-E-047）號(hào)]，患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 評(píng)估方法

1.2.1 韋氏幼兒智力量表第4 版（WPPSI-IV）測(cè)試內(nèi)容包括積木、背數(shù)、常識(shí)、符號(hào)檢索、字母或者數(shù)字排序、理解、詞匯和圖畫概念等。將各測(cè)試得分匯入常模中分析，從而得出反映兒童整體智力水平的總智商（FSIQ），同時(shí)可得出言語(yǔ)理解指數(shù)（VCI）、視覺(jué)空間指數(shù)（VSI）、流體推理指數(shù)（FRI）、工作記憶指數(shù)（WMI）、加工速度指數(shù)（PSI）[5]，對(duì)它們進(jìn)行歸納，評(píng)估IQ及不同認(rèn)知維度成績(jī)。

1.2.2 學(xué)齡前兒童行為學(xué)評(píng)分量表（CBCL）采用CBCL 對(duì)兩組兒童組進(jìn)行測(cè)試，評(píng)估行為及性格問(wèn)題。

1.2.3 蓋塞爾發(fā)展量表（Gesell）采用Gesell 檢測(cè)兒童的發(fā)育年齡。該量表包括4個(gè)能區(qū)：即動(dòng)作能、應(yīng)物能、言語(yǔ)能和應(yīng)人能，以正常行為范型（身體方面：站、坐、躺、走、捏物、抓物；智能方面：視、聽、說(shuō)、對(duì)事物的簡(jiǎn)單分析）為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，用被測(cè)兒童行為推測(cè)發(fā)育年齡，然后與實(shí)際年齡相比，算出發(fā)育商數(shù)（DQ）。DQ在85分以下，表明可能機(jī)體存在某種損傷，在75分以下則可能有嚴(yán)重的發(fā)育落后[6]。

1.3 測(cè)驗(yàn)方法

研究人員進(jìn)行相關(guān)量表使用培訓(xùn)，在研究前準(zhǔn)備區(qū)域內(nèi)研究隊(duì)列，對(duì)兩組兒童進(jìn)行資料收集記錄并預(yù)約測(cè)試時(shí)間，進(jìn)行量表測(cè)試，最后匯總、分析數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。所有數(shù)據(jù)均為連續(xù)變量，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩組之間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組之間比較采用方差分析，相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性分析進(jìn)行，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的基本特征

實(shí)驗(yàn)組患兒相關(guān)基本情況，見表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組患兒相關(guān)基本情況

2.2 兩組認(rèn)知相關(guān)量表維度的得分比較

實(shí)驗(yàn)組兒童韋氏量表的WMI 得分（97.51±8.35）分與對(duì)照組WMI得分（102.03±11.52）分比較，明顯降低（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組FSIQ、VCI、VSI、FRI、PSI、Gesell 的DQ 值、CBCL 的得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組認(rèn)知相關(guān)量表維度的得分比較

表2 兩組認(rèn)知相關(guān)量表維度的得分比較

2.3 各影響因素對(duì)于量表和維度的影響

以性別、民族、手術(shù)部位作為影響因素檢測(cè)其對(duì)各量表和維度的影響。結(jié)果表明，不同性別、不同民族、不同手術(shù)部位的患兒FSIQ、DQ 值、CBCL得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 各影響因素對(duì)于量表和維度的影響

表3 各影響因素對(duì)于量表和維度的影響

2.4 手術(shù)時(shí)體重、年齡、住院天數(shù)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)與各結(jié)果相關(guān)性組間差異性比較 與手術(shù)時(shí)體重B1組比較，B2組、B3組、B4組的FSIQ、WMI、DQ 值得分升高（均P＜0.05）；與B2組比較，B3組、B4組的FSIQ、WMI 得分升高，B4組的CBCL 得分降低（均P＜0.05）；與B3組比較，B4組的FSIQ 得分升高（均P＜0.05）。與手術(shù)時(shí)年齡C1組比較，C2組的DQ值得分升高，C3組、C4組的FSIQ 得分升高，C4組的WMI 得分升高（均P＜0.05）；與C2組比較，C3組、C4組的FSIQ 得分升高，C4組的WMI得分升高（均P＜0.05）。與住院天數(shù)D1組、D2組比較，D3組的FSIQ、WMI、DQ值得分降低（均P＜0.05）。與手術(shù)時(shí)長(zhǎng)E1組、E2組比較，E3組的FSIQ，WMI，DQ 值得分降低（均P＜0.05），見表4。

表4 手術(shù)時(shí)體重、年齡、住院天數(shù)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)與各結(jié)果相關(guān)性組間差異性比較

表4 手術(shù)時(shí)體重、年齡、住院天數(shù)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)與各結(jié)果相關(guān)性組間差異性比較

與B1組比較，aP＜0.05；與B2組比較，bP＜0.05；與B3組比較，cP＜0.05。與C1組比較，dP＜0.05；與C2組比較，eP＜0.05。與D1組比較，fP＜0.05；與D2組比較，gP＜0.05。與E1組比較，hP＜0.05；與E2組比較，iP＜0.05。

3 討論

全身麻醉是小兒手術(shù)最常用的麻醉方法，鎮(zhèn)靜及麻醉藥物廣泛應(yīng)用于小兒麻醉。我國(guó)每年大約有200 萬(wàn)嬰幼兒接受手術(shù)，且小兒手術(shù)或麻醉的例數(shù)正呈逐年增加的趨勢(shì)。大多數(shù)麻醉劑均有一定的神經(jīng)毒性，主要表現(xiàn)為誘導(dǎo)神經(jīng)元細(xì)胞死亡，從而導(dǎo)致行為和認(rèn)知異常。在幼年動(dòng)物模型中，麻醉暴露可能影響突觸形成、神經(jīng)元凋亡和膠質(zhì)細(xì)胞發(fā)育[7]。到目前為止，關(guān)于幼兒全身麻醉的長(zhǎng)期認(rèn)知和行為后遺癥，在人體上的研究還沒(méi)有定論。因此，本項(xiàng)目采用回顧性研究評(píng)估2012～2015 年在廣西多個(gè)城市接受全身麻醉進(jìn)行手術(shù)治療的0～3歲嬰幼兒的術(shù)后智力發(fā)育情況。本次研究結(jié)果中，接受全身麻醉的兒童與未接受全身麻醉的兒童韋氏量表FSIQ、VCI、VSI、FRI、PSI、Gesell 的DQ 值、CBCL比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。有研究表明，使用七氟醚、笑氣、丙泊酚對(duì)4～6 歲兒童進(jìn)行全麻下牙齒治療，術(shù)前兒童FSIQ 和術(shù)后兒童的FSIQ對(duì)比無(wú)顯著差異[8]，與本研究結(jié)果一致。此外，本研究結(jié)果顯示，與未接受全身麻醉的兒童比較，接受全身麻醉的兒童韋氏量表的WMI得分降低，可認(rèn)為全身麻醉對(duì)兒童WMI能力的發(fā)育有影響。WMI表示兒童在認(rèn)知活動(dòng)中加工信息的廣度和速度，屬于認(rèn)知活動(dòng)的效率，該指數(shù)下降反映兒童注意力、集中精力控制，以及推理能力的不足。

本研究以性別、民族、手術(shù)部位作為影響因素檢測(cè)它們對(duì)各量表和維度的影響，結(jié)果表明各影響因素對(duì)各量表和維度的影響比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在對(duì)體重、年齡、住院天數(shù)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)進(jìn)行進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)年齡越小、體重越低、手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)等因素都有可能導(dǎo)致兒童智力發(fā)育障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加。一項(xiàng)隊(duì)列研究表明，在4 歲之前接受麻醉和手術(shù)的兒童，青春期學(xué)習(xí)成績(jī)或認(rèn)知成績(jī)下降[9]。說(shuō)明接受全身麻醉的患兒年齡越小，發(fā)生不良神經(jīng)發(fā)育結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)越大。Naumann等[10]的研究表明，在經(jīng)歷較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)和較高吸入麻醉暴露的兒童中，平均神經(jīng)發(fā)育得分較低。而且兒童在28周齡～24 月齡期間是大腦發(fā)育最快的時(shí)期，早年接受麻醉與隨后的不良神經(jīng)發(fā)育結(jié)果之間存在關(guān)聯(lián)[11]。這些與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，手術(shù)時(shí)年齡越小、體重越低、手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，出現(xiàn)神經(jīng)發(fā)育不良事件的風(fēng)險(xiǎn)越大。