舒夢云

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，福建福州 350004

伴隨經(jīng)濟發(fā)展，人們物質(zhì)水平提高，糖尿病患病人數(shù)逐年增多。 臨床指出，糖尿病為冠脈粥樣化的重要誘因，因而冠心病為糖尿病重癥并發(fā)癥，協(xié)同發(fā)作可表現(xiàn)出心力衰竭及心肌梗死，更有甚者危及生命[1]。 冠心病并發(fā)糖尿病因長時間處于高糖狀態(tài)極易使脂質(zhì)紊亂、血管內(nèi)皮細胞遭受損傷，引發(fā)冠脈粥樣病變，造成左心功能障礙[2]。 當(dāng)下，臨床對冠心病并糖尿病多采取藥物診療，與此同時融入針對性、個性化護理干預(yù)于控制臨床癥狀、穩(wěn)定血糖水平及減少心絞痛發(fā)作次數(shù)均具重大意義。 常規(guī)護理模式較為單一化，內(nèi)容陳舊、空洞，多傾向于疾病?？苹o理，很大程度上忽略患者心理及社會、生理層面的護理，導(dǎo)致總體效果欠佳。 多樣性護理為近年來新型護理手段，將其引進冠心病并發(fā)糖尿病診療中可進一步控制血糖進展，減輕心絞痛[3]。 該研究對2018年8 月—2020 年9 月收治的82 例冠心病并發(fā)糖尿病患者實施研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為該科室接收的82 例冠心病并發(fā)糖尿病患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：通過全方位診斷滿足WHO 中關(guān)于冠心病并發(fā)糖尿病的判定標(biāo)準(zhǔn)；患者同意研究，并簽署知情書；有基本認(rèn)知功能；資料完整。 排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)肝腎肺功能障礙者；重癥軀體性疾病者；意識模糊、神志不清者；惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病者；遵醫(yī)行為較差者；言語表達功能受限者。 采用雙盲法分組，可將其劃分為參照組（n=41）和觀察組（n=41）。 參照組男 26 例，女 15例；年齡 53～72 歲，平均（62.51±5.47）歲；病程 1～10 年，平均（5.53±1.38）年。觀察組男 24 例，女 17 例；年齡 55～70 歲，平均（62.67±5.51）歲；病程 1～8 年，平均（5.03±1.15）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

參照組按照一般護理流程展開護理，依據(jù)患者病情發(fā)展程度及耐受性實施飲食和運動指導(dǎo)，遵醫(yī)囑予患者胰島素、血管舒張劑。

觀察組立足于參照組基礎(chǔ)上采取多樣性護理：①建立護理小組。 小組成員包括經(jīng)驗豐富、操作水平高的護理人員，營養(yǎng)學(xué)科、主治醫(yī)師及康復(fù)理療師等。 任命護士長為組長，定期對小組成員展開培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容有冠心病并發(fā)糖尿病診療措施、疾病發(fā)病機制、防治方法及須知事項等。 ②護理評估。 整理、分析冠心病并發(fā)糖尿病資料，完善健全電子檔案，對患者真實需求予以評估，結(jié)合其生理、心理需求，并以家屬、患者意愿為前提落實多樣性護理方案。與此同時引進持續(xù)質(zhì)量改進模式，對護理方案落實過程中所存有的問題及時解決。 ③環(huán)境護理。 營造舒適、安靜的診療環(huán)境，對病房實施定期清掃、消毒，室內(nèi)按時通風(fēng)換氣，避免感染；指導(dǎo)家屬協(xié)助患者做好皮膚清潔工作，入睡前使用溫水泡腳，改善睡眠質(zhì)量。④心理個性化護理。密切注視患者心境變化狀況，與其主動溝通、交談，告知患者疾病知識，耐心聽其傾訴，滿足患者需求，提高配合度；對焦躁、抑郁情緒者，需了解其家庭背景，確立情緒形成源頭，依據(jù)具體狀況進行最佳診療、護理方案的選擇，舒緩患者不良情緒，同時得到家屬支持，鼓勵其支持和理解患者，以彌補因疾病所引致的情感缺失。⑤用藥指導(dǎo)。因患者年齡較大，機體各臟器功能均處于退化狀態(tài)，腦部記憶力差，致用藥依從性低下，護理人員應(yīng)時刻提醒患者按時、按量用藥，同時將用藥方法、頻率記錄在藥盒上，以便患者記憶。 闡明藥物使用中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并將相應(yīng)的解決方法告知于患者。 如胰島素需于飯前給藥，阿司匹林則在飯后 30 min 用藥，0.3~0.6 g/次，3 次/d，嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥；定時對血糖實施監(jiān)測，并準(zhǔn)確記錄，掌握血糖變化狀況。⑥飲食護理。 合理、科學(xué)的飲食能夠促進機體康復(fù)，護理人員需協(xié)助患者養(yǎng)成健康、良好的飲食習(xí)慣，囑其多飲水，限制鈉鹽的攝入，盡可能多進食低熱量及維生素價值高的食物，以減輕心臟負擔(dān)，同時也有益于防止便秘；忌食動物內(nèi)臟，防止脂肪升高。 ⑦生活指導(dǎo)。 對于抽煙酗酒者，督促其戒煙戒酒，改正錯誤的生活習(xí)慣，并以移情法、心理暗示法指導(dǎo)患者收聽美妙的音樂，觀看影像資料，使其心情愉悅。 ⑧運動護理。依據(jù)患者體質(zhì)、病情恢復(fù)程度進行運動方案的制定，采取低負荷運動，保持正常的運動，而后行心肺運動訓(xùn)練，對心肺儲備能力、運動耐受力加以評估，初期采取肌力、呼吸鍛煉，以四肢和核心肌肉為核心訓(xùn)練部位，實施縮唇-腹式呼吸，而后適時開展體力運動，有氧運動、抗阻訓(xùn)練及平衡訓(xùn)練，總運動時長不得超過1 h，保證靶心率運動20 min；鼓勵患者開展八段錦，涉及雙手托天理三焦、單手調(diào)理脾胃、環(huán)揉腹部降糖、背后七顛把病消及雙手攀足固腎腰等。 需要注意的是，運動時需有專人陪護，降低護理風(fēng)險。⑨個性化健康宣教。以多元化健康宣教方式對患者展開疾病健康宣教，如宣傳手冊的發(fā)放、PPT 視頻的播放、宣傳欄資料粘貼及召開座談會等，確?；颊邚亩鄠€渠道獲取糖尿病知識（運動調(diào)節(jié)、飲食習(xí)慣、遵醫(yī)囑用藥、血糖監(jiān)測及足部護理等），增強日常防控，延緩疾病進展。 ⑩并發(fā)癥預(yù)防護理。 加強下肢護理，比如按摩、溫水泡腳等，防治糖尿病足；用藥過程中對患者有無惡心、嘔吐等反應(yīng)密切觀察，以免出現(xiàn)低血糖；限制高糖類、高脂肪食物的進食量，控制血糖。 ?加強自我監(jiān)測。 結(jié)合患者用藥方式、文化背景實施血糖自我監(jiān)測，于三餐前后、入睡前均測定血糖。 定期組織冠心病并發(fā)糖尿病患者參與病友俱樂部，成立微信群、微博及QQ 群等信息互動平臺，護理人員按時在平臺上推送關(guān)于疾病的最新進展?fàn)顟B(tài)，及時答疑。 ?延續(xù)性護理。 出院后，首月間隔1 周實施1 次電話隨訪，第2~3 個月間隔2 周實施1 次隨訪， 掌握患者健康狀態(tài)；每月家訪1 次，了解患者居家用藥、運動及飲食情況，為其制定科學(xué)食譜；與社區(qū)工作人員協(xié)同開展社區(qū)健康講座，講座內(nèi)容有糖尿病最新知識、居家自護方法等，從多方面促進疾病轉(zhuǎn)歸。

1.3 觀察指標(biāo)

①對比兩組心絞痛發(fā)作次數(shù)、心率指標(biāo)。

②對比治療期間采集兩組空腹血糖及餐后2 h 血糖，借助全自動生化分析儀測定，同時以離子交換高壓液相分離法進行兩組糖化血紅蛋白的測定[4]。

③對比兩組生活質(zhì)量量表(QOL)評分，量表內(nèi)容包括社會功能、精神健康、總活力、角色功能及軀體功能等[5]。

④對比兩組并發(fā)癥，主要包括心肌梗死、低血糖及心力衰竭發(fā)生率。

⑤對比兩組護理滿意度，采取問卷調(diào)查方式進行兩組滿意度的測評，量表涉及3 項內(nèi)容，分別為十分滿意（85~100 分）、較滿意（70~84 分）和不滿意（69 分以下），滿分100 分。 發(fā)放問卷82 份，回收率100%。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用（）表示，比較采用 t 檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，比較采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心絞痛發(fā)作次數(shù)、心率對比

干預(yù)后觀察組心絞痛發(fā)作次數(shù)、心率與參照組比較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者心絞痛發(fā)作次數(shù)、心率對比（）

表1 兩組患者心絞痛發(fā)作次數(shù)、心率對比（）

組別 心絞痛發(fā)作次數(shù)（次/月） 心率（min/次）觀察組（n=41）參照組（n=41）t 值P 值1.52±0.18 3.78±0.23 49.548 0.044 75.26±3.47 87.23±4.14 14.189 0.032

2.2 兩組患者血糖控制水平對比

干預(yù)前，兩組空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，相較于參照組，觀察組空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白顯著較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者血糖控制水平對比（）

表2 兩組患者血糖控制水平對比（）

組別觀察組（n=41）參照組（n=41）t 值P 值餐后 2 h 血糖（mmol/L）空腹血糖（mmol/L）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后8.25±0.72 8.24±0.74 0.062 0.951 6.41±0.57 7.68±0.60 9.826＜0.001 14.27±1.68 14.24±1.64 0.082 0.935 8.46±1.07 9.85±1.14 5.693＜0.001糖化血紅蛋白（%）干預(yù)前 干預(yù)后7.17±0.71 7.15±0.73 0.126 0.900 5.14±0.41 6.86±0.52 16.632＜0.001

2.3 兩組患者生活質(zhì)量對比

觀察組干預(yù)后社會功能、精神健康、總活力、角色功能及軀體功能均高于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量對比[（），分]

表3 兩組患者生活質(zhì)量對比[（），分]

組別觀察組（n=41）參照組（n=41）t 值P 值社會功能79.92±13.85 71.41±12.58 2.912 0.005精神健康 總活力76.28±12.41 69.52±11.37 2.572 0.012 81.05±10.36 73.47±9.75 3.412 0.001角色功能 軀體功能78.15±15.36 65.29±15.35 3.792＜0.001 78.84±16.27 62.61±11.52 5.213＜0.001

2.4 兩組患者并發(fā)癥對比

觀察組心肌梗死、低血糖及心力衰竭發(fā)生率相較于參照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組患者并發(fā)癥對比[n（%）]

2.5 兩組患者滿意度對比

觀察組總滿意度高于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 5。

表5 兩組患者滿意度對比[n（%）]

3 討論

隨國民物質(zhì)水平的不斷提高，其飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣均發(fā)生較大改變，加之老齡化人口比例加重，致使多種疾病患病人數(shù)增多，特別是慢性類疾病。 相關(guān)資料表示，糖尿病為冠心病高危因素，此類患者多存有胰島素抵抗、凝血系統(tǒng)亢進等表現(xiàn)，可致動脈粥樣化，誘發(fā)冠脈管腔窄小亦或是閉塞[6]。 冠心病并發(fā)糖尿病屬終身、慢性疾病，機體胰島素功能異常，脂細胞分解速度加快，激活三酰甘油活性，促進脂肪酸增加，繼而加劇冠脈病變[7]。 另外，慢性炎性反應(yīng)在冠心病并糖尿病發(fā)展中占有重要地位，其可激活內(nèi)皮和巨噬細胞，促進粥樣化斑塊形成。 冠心病并發(fā)糖尿病病情控制效果受諸多因素影響，如自我護理能力、日常生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣、情緒波動幅度大等，這些均可促進疾病進展，降低生存質(zhì)量?？梢姡谛牟〔l(fā)糖尿病在具體診療過程中，護理干預(yù)發(fā)揮著不可替代的作用，著重強調(diào)患者生活護理，將血糖維持在正常范圍內(nèi)，最大化降低心絞痛[8-11]。該次研究中，觀察組干預(yù)后心絞痛發(fā)作次數(shù)、心率均低于參照組（P＜0.05）；干預(yù)后，觀察組餐后 2 h 血糖、糖化血紅蛋白及空腹血糖比參照組較低（P＜0.05）；觀察組社會功能、精神健康、角色功能及軀體功能高于參照組（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥，如低血糖、心力衰竭等較參照組低（P＜0.05）；觀察組護理滿意度高于參照組（P＜0.05），提示多樣性護理效果理想。 常規(guī)護理內(nèi)容較為空洞，大多采取經(jīng)驗式護理，盲目性較大，總體護理效果不佳。 多樣性護理是適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然要求，其視循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，視患者為核心，為患者提供多方面護理服務(wù)，切實保證護理質(zhì)量[12-15]。 通過構(gòu)建護理小組，明確各組員護理職責(zé)，定期開展培訓(xùn)學(xué)習(xí)活動，提高整體護理質(zhì)量；完善并健全患者健康檔案，掌握患者基本資料，如病史、家庭背景、文化程度等，評估其心理健康狀態(tài)，以科學(xué)制定護理方案，提高護理質(zhì)量；受疾病影響，患者內(nèi)心焦慮、抑郁感較強，多樣性護理經(jīng)心理暗示法、移情法、放松療法等轉(zhuǎn)移患者注意力，舒緩不良情緒，同時營造溫馨、安靜的診療環(huán)境，促進睡眠改善，保持良好的精神；強化用藥指導(dǎo)，告知患者藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，教授其應(yīng)對方法，降低用藥不良事件。 康復(fù)護理中，經(jīng)心肺試驗，明確機體運動耐受力及心肺儲備能力，保證心肺功能、血糖平穩(wěn)狀況下實施合理運動，采取八段錦訓(xùn)練，并輔以慢跑、健步走等運動，以消耗葡萄糖，調(diào)整心肺功能，實現(xiàn)血管血運重建目的，促進心臟功能康復(fù)[16-19]。在張?zhí)O[20]文獻中，其對接治的冠心病并發(fā)糖尿病患者實施研究，以隨機法分組，分為對照組（常規(guī)護理）、觀察組（多樣性護理），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組空腹血糖（6.31±1.07）mmol/L、糖化血紅蛋白（7.12±1.21）%及餐后 2 h 血糖（8.11±2.03）mmol/L 均低于對照組（6.31±1.07）mmol/L、（8.95±2.02）%、（8.12±2.03）mmol/L，與該研究中“觀察組餐后 2 h 血糖（8.46±1.07）mmol/L、糖化血紅蛋白（5.14±0.41）%及空腹血糖（6.41±0.57）mmol/L 與參照組（9.85±1.14）mmol/L、（6.86±0.52）%、（7.68±0.60）mmol/L 相比較低（P＜0.05）”的結(jié)果基本一致，證實該研究具真實可行性。

綜上所述，冠心病并發(fā)糖尿病采取多樣性護理效果理想，可穩(wěn)定血糖、心率等指標(biāo)，降低心絞痛發(fā)作頻率，且減少并發(fā)癥，促進生活質(zhì)量提高，應(yīng)用可行性高，值得借鑒。