楊素琴

南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)儀征醫(yī)院，江蘇儀征 211400

目前各種醫(yī)用敷料黏膠在臨床中已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用， 但在長期應(yīng)用的過程中也會出現(xiàn)一定的并發(fā)癥，如醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷（MARSI）[1]。醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷指的是祛除黏膠后發(fā)生持續(xù)30 min及其以上的紅斑或出現(xiàn)水皰、糜爛、潰瘍等損傷，該并發(fā)癥未被護(hù)理人員廣泛認(rèn)知，在一定程度上加重了患者的痛苦，影響患者的康復(fù)，也可能破壞皮膚完整性，增加感染風(fēng)險[2-3]。美國輸液護(hù)理學(xué)會（INS）指出，需要重視醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷，而國外相關(guān)報道指出該并發(fā)癥發(fā)生率約8%～41%， 國內(nèi)相關(guān)研究指出PICC 置管者發(fā)生該并發(fā)癥的風(fēng)險約為33.85%，但目前國內(nèi)相關(guān)研究依舊較少[4-5]?？禈繁Ｔ炜诘妆P黏膠祛除噴劑屬于目前臨床護(hù)理常用的祛除造口底盤黏膠醫(yī)療物品，能輕易祛除黏膠，減少對皮膚的損傷，故考慮可將其用于各種醫(yī)用敷料黏膠的祛除中。 基于此，該次研究以南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)儀征醫(yī)院2018年11月—2020年11月診治需使用醫(yī)用黏膠患者150 例為研究對象，就常規(guī)護(hù)理與采用康樂保造口底盤黏膠祛除噴劑及擦紙祛除黏膠的效果做對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)儀征醫(yī)院診治需使用醫(yī)用黏膠患者150 例為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均需要長期使用醫(yī)用敷貼黏膠者；②臨床資料完整者；③對研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性皮膚損傷者；②合并其他皮膚疾病者；③不采用敷貼固定者；④過敏體質(zhì)者；⑤營養(yǎng)狀態(tài)不佳者；⑥不同意參與研究者。按照隨機(jī)數(shù)表法分為對照組與研究組，各75 例。對照組中男41 例，女34 例；年齡18～65 歲，平均（44.16±7.12）歲；學(xué)歷層次：小學(xué)及以下22 例，中學(xué)35 例，大專及以上18 例。 研究組中男42 例， 女33 例；年齡19～64 歲，平均（44.28±7.44）歲；學(xué)歷層次：小學(xué)及以下21 例，中學(xué)36 例，大專及以上18 例。 兩組基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。 研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護(hù)理，按照常規(guī)操作方法粘貼敷貼，并針對敷料的差異選擇不同的去除方法。 對帶邊框的透明敷料， 先松角再以180°移除貼膜。 該過程中，使用蘸取氯化鈉注射液的棉簽緊貼黏膠層進(jìn)行潤濕與清除， 注意保持移除敷料與皮膚表面的平行，禁止垂直或大角度撕拉。 對無邊框的透明敷料，在移除時先松角， 在0°基礎(chǔ)上反向平行拉伸， 一邊拉伸敷料，一邊按壓皮膚，分離完成后，使用鹽水進(jìn)行皮膚清潔，并以碘伏消毒。

研究組則配合使用康樂保造口底盤黏膠祛除噴霧劑（Coloplast A/S，規(guī)格50 mg）與配套黏膠祛除擦紙。 參考黏膠撕除時按造口底盤祛除流程使用，先揭開PICC/CVC 貼膜敷料黏膠一角，然后從邊緣處開始以泵眼對準(zhǔn)翹起邊緣噴射1～2 次， 幾秒后再揭除，重復(fù)幾次以上方法，直至黏膠全部無張力揭除。 對于長期使用黏膠的患者， 在黏膠粘貼范圍邊緣的皮膚上，會有黏膠殘留且不易擦除，不擦或用力擦拭都易引起皮膚發(fā)紅，甚至皮膚損傷，可在噴灑后，打開包裝取出擦紙，覆蓋殘留黏膠后若干秒輕輕擦拭，即可祛除。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷發(fā)生率，常見：張力性損傷（皮膚腫脹、關(guān)節(jié)活動的剪應(yīng)力導(dǎo)致表皮與真皮分離而導(dǎo)致的水皰等損傷）、接觸性皮炎（皮膚接觸位置邊緣損傷、紅斑、丘疹、水皰等）、表皮剝落（移除黏膠時單層或多層皮膚角質(zhì)層被移除）、皮膚撕裂（由于剪應(yīng)力、摩擦力等導(dǎo)致的皮膚層分離）、毛囊炎。②比較不同季節(jié)醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷發(fā)生率，即春、夏、秋、冬四季。③比較兩組護(hù)理滿意度，采用自制滿意度調(diào)查問卷評價，分為滿意、基本滿意、不滿意3個等級，總滿意度為滿意率與基本滿意率之和。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷發(fā)生率比較

研究組黏膠相關(guān)性皮膚損傷發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 不同季節(jié)醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷發(fā)生率比較

夏季醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷發(fā)生率最高，不同季節(jié)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同季節(jié)醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較

研究組護(hù)理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組護(hù)理滿意度比較[n（%）]

3 討論

目前醫(yī)用敷貼在各級醫(yī)療單位中廣泛應(yīng)用，可通過密閉屏障作用阻隔外部液體、微生物，并可起到各類導(dǎo)管的固定作用，有利于降低患者感染、導(dǎo)管移位等的風(fēng)險[6]。但皮膚長期接觸醫(yī)用黏膠以及消毒劑，且需要頻繁移除以及粘貼， 可能損傷皮膚的角質(zhì)層，并降低屏障作用，再加上水分的蒸發(fā)，容易出現(xiàn)皮膚損傷[7]。常規(guī)采用生理鹽水潤濕敷料進(jìn)行解除時，由于對黏膠無溶解作用，故發(fā)生醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷的風(fēng)險很高，且容易出現(xiàn)黏膠殘留，難以袪除。而配合使用造口底盤黏膠祛除噴劑進(jìn)行清除，則具有明顯優(yōu)勢[8]。產(chǎn)品成分為硅基底，無酒精成分，對皮膚溫和無刺激，可輕柔揭除各種醫(yī)用黏膠， 可減輕袪除敷貼時的疼痛，減少皮膚損傷的風(fēng)險，獨特瓶體設(shè)計使用方便，且可多角度進(jìn)行噴射，浪費少，配合使用擦紙，有利于清除黏膠殘留，維持皮膚健康，且干燥迅速，在清除后不影響下一次的粘貼[9-10]。 該次研究結(jié)果中，研究組在采用造口底盤黏膠祛除噴劑及擦紙干預(yù)后，研究組張力性損傷、接觸性皮炎、表皮剝落、皮膚撕裂、毛囊炎發(fā)生 率 分 別 為0.00% （0/75）、0.00% （0/75）、0.00% （0/75）、0.00%（0/75）、1.33%（1/75）， 均明顯低于對照組（χ2=5.395、7.565、4.340、4.340、4.255,P＜0.05），提示該方案能有效降低醫(yī)用黏膠性皮膚損傷的發(fā)生率。但為了保障其應(yīng)用價值， 在臨床應(yīng)用時應(yīng)該注意規(guī)范操作，避免由于操作不當(dāng)而導(dǎo)致皮膚受損，且配套擦紙屬于一次性用具，使用后應(yīng)該及時丟除，不應(yīng)混用、多次使用，以減少交叉感染的風(fēng)險。 巫素青等[11]研究中，對觀察組患者在換藥過程中使用以硅基底為主要成分的黏膠祛除劑干預(yù)后，MARSI 發(fā)生率為18.0%，低于對照組（P＜0.05），與該次研究一致，驗證了造口底盤黏膠祛除噴劑的應(yīng)用價值。

在醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷季節(jié)性特點的分析上，該次研究中春季、夏季、秋季、冬季發(fā)醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷發(fā)生構(gòu)成比分別為11.11%（4/36）、58.33%（21/36）、8.33%（3/36）、22.22%（8/36）， 夏季發(fā)生率最高（χ2=16.721，P=0.001），說明夏季發(fā)生MARSI 的風(fēng)險明顯增加，臨床應(yīng)當(dāng)加以重視，積極進(jìn)行預(yù)防。原因在于夏季天氣炎熱，皮膚出汗量較多，而敷料的通透性欠佳，皮膚長期處在潮濕狀態(tài)下，故容易發(fā)生毛囊炎、接觸性皮炎等皮膚并發(fā)癥。 何華等[12]研究中，觀察組與對照組夏季醫(yī)用黏膠相關(guān)皮膚損傷的發(fā)生率為7.70%、38.74%，明顯高于其他季節(jié)（P＜0.05），也驗證了夏季醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷高發(fā)的問題。對此，夏季使用敷貼時應(yīng)該注意評估患者，了解患者的主觀感受，做到早期預(yù)防，仔細(xì)觀察，如果患者存在不適， 應(yīng)該及時進(jìn)行處理， 以降低MARSI 的發(fā)生風(fēng)險。 而具體的預(yù)防策略主要可從以下幾方面：①加強(qiáng)對護(hù)理人員的培訓(xùn)，提高對MARSI 的認(rèn)知，規(guī)范使用造口底盤黏膠祛除噴劑及擦紙流程，提高規(guī)范祛除醫(yī)用黏膠的能力，盡可能減少對皮膚的刺激；②在使用敷貼前，應(yīng)該做好對患者皮膚狀態(tài)的評估，綜合考慮敷貼的性質(zhì)，如柔和性、透氣性、黏附力等，必要時可選擇個體化敷貼如抗過敏敷貼、抗菌敷貼等；③加強(qiáng)對患者的健康教育，做好出汗、局部水漬等的預(yù)防，避免過度運動， 并叮囑患者在出現(xiàn)敷貼位置不適時，及時聯(lián)系護(hù)理人員處理；④在使用敷貼前，可使用皮膚保護(hù)劑，且要求皮膚表面完全干燥，在進(jìn)行皮膚消毒時，也盡可能選擇刺激性小的消毒劑，如5%氯己定，如存在禁忌證，則可使用聚維酮碘、70%乙醇等；⑤如發(fā)生MARSI，則應(yīng)該更換敷貼位置，并遵醫(yī)囑做好皮膚消毒管理，及時控制損傷，減輕患者痛苦[13-14]。 而在護(hù)理滿意度方面，該次研究結(jié)果中研究組護(hù)理滿意度為97.33%（73/75）， 高于對照組77.33%（58/75）（χ2=13.560，P＜0.001），提示使用造口底盤黏膠祛除噴劑及擦紙能有效提高患者的護(hù)理滿意度，分析原因在于通過改良黏膠祛除方法， 有效減輕祛除黏膠時的疼痛，且降低了皮膚損傷的風(fēng)險，減輕了患者并發(fā)黏膠相關(guān)性皮膚損傷的痛苦，故而可改善患者的護(hù)理服務(wù)體驗[15]。羅美香等[16]研究中，通過對觀察組患者采用品管圈活動， 制定醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷預(yù)防與控制對策，有效降低了MARSI 的發(fā)生率。 而觀察患者的護(hù)理滿意度為93.75%， 高于常規(guī)護(hù)理對照組的76.25%，也進(jìn)一步驗證了通過降低醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷發(fā)生率提高患者滿意度。

綜上所述，采用造口底盤黏膠祛除噴劑及擦紙祛除黏膠能有效降低醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷的發(fā)生率，有利于改善患者的護(hù)理服務(wù)體驗，但考慮夏季皮膚損傷的發(fā)生風(fēng)險較高，故應(yīng)尤其重視，積極做好預(yù)防與處理工作。