侯彥，楊鑫，劉世芳

大同市第五人民醫(yī)院心內(nèi)二科，山西大同 037000

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，我國(guó)居民飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生巨大變化，其結(jié)果導(dǎo)致心腦血管疾病發(fā)病率逐年升高。 其中，急性ST 段抬高性心肌梗死（STEMI）就是一類常見(jiàn)的心血管疾病，它是冠狀動(dòng)脈性心臟病的嚴(yán)重類型，為致死致殘的重要原因[1]。該病是一類由于斑塊破裂、栓子形成進(jìn)而堵塞冠狀動(dòng)脈，心電圖表現(xiàn)為ST段抬高的心肌梗死[2]。 該類患者由于在行PCI 植入術(shù)的過(guò)程中，會(huì)使用造影劑，發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，使腎功能發(fā)生一過(guò)性或永久性損傷，導(dǎo)致腎功能不全，影響預(yù)后[3-4]。對(duì)于伴有2 型糖尿病患者來(lái)說(shuō)，血管發(fā)生硬化、堵塞的可能性會(huì)更大，腎動(dòng)脈的病變及血流動(dòng)力學(xué)會(huì)發(fā)生更為嚴(yán)重的變化。相關(guān)研究表明[5]，他汀類藥物對(duì)于阻止腎功能惡化、改善腎功能具有重要意義，有顯著的腎臟保護(hù)作用。 但是，目前關(guān)于急性STEMI 合并2 型糖尿病患者PCI 術(shù)后他汀類藥物強(qiáng)化治療的臨床研究尚不多見(jiàn)。 該研究以2019年8月—2020年8月該院收治的急性STEMI 合并2 型糖尿病患者共80 例為研究對(duì)象，評(píng)價(jià)他汀類藥物強(qiáng)化治療在急性STEMI合并2 型糖尿病患者PCI 術(shù)后是否具有腎功能保護(hù)作用。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的急性STEMI 合并2 型糖尿病患者共80 例為研究對(duì)象，根據(jù)PCI 術(shù)后是否服用高劑量阿托伐他汀鈣將患者分為常規(guī)治療組（40 例）和強(qiáng)化治療組（40 例）。 各40 例。 常規(guī)治療組：男26 例，女14 例；年齡60～78 歲，平均年齡（73.23±3.12）歲。 強(qiáng)化治療組：男24 例，女16 例；年齡62～77 歲，平均年齡（72.16±2.88）歲。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次服用他汀類藥物者；②年齡＞18 歲者；③急性STEMI 合并2 型糖尿病者；④既往無(wú)腎臟疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往或目前服用他汀類藥物者；②術(shù)前腎功能異常者；③對(duì)他汀類藥物過(guò)敏者。 該研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者本人和家屬對(duì)研究知情同意，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者入院后均給予常規(guī)治療：阿司匹林腸溶片300 mg（國(guó)藥準(zhǔn)字H20130339）、氫氯吡格雷300 mg（國(guó)藥準(zhǔn)字J20180029〕。 術(shù)后給予阿司匹林腸溶片100 mg/d、氫氯吡格雷75 mg/d、單硝酸異山梨酯緩釋片（國(guó)藥準(zhǔn)字H19991039）40 mg/d，皮下注射達(dá)肝素鈉肝素（國(guó)藥準(zhǔn)字H20143110），3 000U，2 次/d。

在此基礎(chǔ)上，常規(guī)治療組術(shù)后給予阿托伐他汀鈣（國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408）20 mg/d 治療； 強(qiáng)化治療組術(shù)后給予阿托伐他汀鈣40 mg/d 治療。

1.3 觀察指標(biāo)

在術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月分別測(cè)定兩組血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、α-腫瘤壞死因子（TNF-α）、超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、尿微量白蛋白（mAlb）、尿微量白蛋白/肌酐（ACR）、24 h 尿蛋白定量、血肌酐清除率（Ccr）、腎動(dòng)脈阻力指數(shù)（RI）、腎血管收縮期峰值流速（PSV）等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腎功能指標(biāo)對(duì)比

術(shù)前、術(shù)后3 d，兩組Scr、BUN、mAlb、ACR、24 h尿蛋白定量、Ccr 水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月，強(qiáng)化治療組Scr、BUN、mAlb、ACR、24 h 尿蛋白定量低于常規(guī)治療組、Ccr 水平高于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間Scr、BUN、mAlb、ACR、24 h 尿蛋白定量、Ccr 水平比較（±s）

表1 兩組患者不同時(shí)間Scr、BUN、mAlb、ACR、24 h 尿蛋白定量、Ccr 水平比較（±s）

注：與該組術(shù)前比較，*P＜0.05；與常規(guī)治療組同期比較，#P＜0.05

項(xiàng)目常規(guī)治療組（n=40） 強(qiáng)化治療組（n=40）Scr（μmol/L）術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后1 個(gè)月術(shù)后3 個(gè)月BUN（mmol/L）術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后1 個(gè)月術(shù)后3 個(gè)月mAlb（mg/L）術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后1 個(gè)月術(shù)后3 個(gè)月ACR（mg/mol）術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后1 個(gè)月術(shù)后3 個(gè)月24 h 尿蛋白定量（g/24 h）術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后1 個(gè)月術(shù)后3 個(gè)月Ccr（mL/min）術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后1 個(gè)月術(shù)后3 個(gè)月64.21±1.90（82.35±2.52）*（73.56±1.71）*（70.02±2.31）*65.34±1.31（78.22±2.73）*（70.34±2.58）*#（68.29±2.11）*#6.71±1.10（7.62±1.07）*（7.54±0.97）*（7.23±1.22）*6.66±1.31（7.78±1.54）*（7.01±2.10）*#（6.98±1.76）*#17.05±3.35（28.58±2.81）*（26.32±2.12）*（27.56±1.93）*16.97±2.89（30.21±1.92）*（28.74±3.30）*#（25.78±1.97）*#2.02±0.23（4.12±0.98）*（3.89±0.76）*（3.75±0.56）*2.45±0.97（3.97±0.58）*（3.95±1.00）*#（3.59±0.89）*#0.55±0.09（0.59±0.12）*（0.57±0.05）*（0.56±0.34）*0.54±0.14（0.60±0.07）*（0.56±0.03）*#（0.54±0.10）*#68±4.58（59±3.12）*（65±3.57）*（66±4.32）*70±2.22（62±3.12）*（68±4.15）*#（68±2.21）*#

2.2 兩組患者不同時(shí)間TNF-α、hs-CRP、RI、PSV 水平比較

術(shù)前、 術(shù)后3 d， 兩組患者TNF-α、hs-CRP、RI、PSV 水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 個(gè)月、3個(gè)月，強(qiáng)化治療組TNF-α、hs-CRP、RI、PSV 水平低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間TNF-α、hs-CRP、RI、PSV 水平比較（±s）

表2 兩組患者不同時(shí)間TNF-α、hs-CRP、RI、PSV 水平比較（±s）

注：與該組術(shù)前比較，*P＜0.05；與常規(guī)治療組同期比較，#P＜0.05

項(xiàng)目常規(guī)治療組（n=40） 強(qiáng)化治療組（n=40）TNF-α（ng/L）術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后1 個(gè)月術(shù)后3 個(gè)月hs-CRP（mg/L）術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后1 個(gè)月術(shù)后3 個(gè)月RI（%）術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后1 個(gè)月術(shù)后3 個(gè)月PSV（cm/s）術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后1 個(gè)月術(shù)后3 個(gè)月11±2.21（15±2.53）*（16±1.99）*（16±3.42）*12±2.38（14±2.21）*（14±1.87）*#（15±2.73）*#15.11±2.52（18.29±1.13）*（18.45±0.98）*（17.98±1.11）*16.22±1.95（18.45±2.62）*（17.56±1.89）*#（17.00±2.01）*#0.62±0.11（0.78±0.06）*（0.75±0.09）*（0.72±0.12）*0.66±0.09（0.77±0.10）*（0.74±0.14）*#（0.69±0.05）*#110.00±12.00（136.00±12）*（130.00±7.00）*（125.00±9.00）*116.00±14.00（138.00±8.00）*（126.00±11.00）*#（120.00±6.00）*#

3 討論

PCI 是治療冠心病的一種重要手段，它對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄或者閉塞均具有顯著效果， 在行該手術(shù)過(guò)程中，使用的造影劑經(jīng)腎排泄，會(huì)使腎血液粘稠度增加，流動(dòng)速度變慢，造成腎周圍組織局部缺氧。另外，造影劑還可直接對(duì)腎組織造成刺激、損傷，進(jìn)而影響腎功能[6]。 既往的研究表明，急性STEMI 合并2 型糖尿病患者的血管情況較差， 在PCI 過(guò)程中使用造影劑后，發(fā)生腎損害概率增加，需要一些干預(yù)性預(yù)防和治療[7]。

他汀類藥物是肝臟膽固醇合成限速酶3-羥基-3甲基戊二酰輔酶A 還原酶抑制劑[8]，其中，阿托伐他汀鈣為第三代他汀類調(diào)脂藥，近年來(lái)其非調(diào)脂的作用越來(lái)越引起人們的關(guān)注[9]。 既往有研究表明[10-12]，阿托伐他汀鈣可通過(guò)抗血栓形成、 減輕血管管腔狹窄、調(diào)脂穩(wěn)斑、抑制炎癥、改善血管內(nèi)皮功能等作用達(dá)到保護(hù)血管、降低其病死率的目的。該藥可通過(guò)抑制TNFα 誘導(dǎo)的動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞間黏附分子1 的表達(dá)，進(jìn)而抑制細(xì)胞間黏附分子1 依賴的單核細(xì)胞向內(nèi)皮細(xì)胞的黏附，減少動(dòng)脈內(nèi)膜及中膜的巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，保護(hù)內(nèi)皮功能[13]。

Scr、BUN、mAlb、ACR、24 h 尿蛋白定量、Ccr、RI、PSV 的結(jié)果能說(shuō)明患者腎功能及腎臟血流動(dòng)力學(xué)的變化情況。其中，hs-CRP 是肝臟合成的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，同體內(nèi)炎癥反應(yīng)發(fā)生關(guān)系密切[14]。 研究表明[15]，阿托伐他汀鈣可通過(guò)減少動(dòng)脈內(nèi)膜巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)及泡沫細(xì)胞形成，使炎癥過(guò)程受到抑制，表現(xiàn)為該指標(biāo)值的下降?，F(xiàn)已證實(shí)[16-17]，該值同冠心病嚴(yán)重程度和心血管事件發(fā)生呈正相關(guān)。

張啟杰等[18]報(bào)道發(fā)現(xiàn)，觀察組造影劑腎病的發(fā)生率（8.9%）顯著低于對(duì)照組（26.7%），該研究中代表腎功能的相關(guān)結(jié)果Scr、BUN、胱抑素C 均表明服用大劑量阿托伐他汀鈣可明顯改善老年心肌梗死患者PCI術(shù)后的腎功能，減少造影劑腎病的發(fā)生，對(duì)于避免發(fā)生造影劑腎病的發(fā)生具有重要意義。 該研究結(jié)果表明，術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月強(qiáng)化治療組腎功能（Scr、BUN、mAlb、ACR、24 h 尿蛋白定量）、 腎血流動(dòng)力學(xué)（RI、PSV）、TNF-α、炎癥指標(biāo)（hs-CRP）結(jié)果較常規(guī)治療組相比，均有所下降（P＜0.05）；Ccr 較常規(guī)治療組相比有所升高（P＜0.05）。

綜上所述， 強(qiáng)化劑量的阿托伐他汀鈣對(duì)于急性STEMI 合并2 型糖尿病患者PCI 術(shù)后的腎功能具有保護(hù)作用，為預(yù)防術(shù)后造影劑腎病，保護(hù)腎功能提供了治療思路， 也為臨床治療方案的制定多一種選擇。該研究不足之處是樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，尚需進(jìn)一步進(jìn)行大規(guī)模、多中心、隨機(jī)對(duì)照的前瞻性研究來(lái)證實(shí)這一結(jié)論。