權(quán)會(huì)利 郭維維 李海強(qiáng) 劉富偉 馬婕 趙攀 張紅娜 牛強(qiáng) 張浚睿

710032 西安， 軍事口腔醫(yī)學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 口腔疾病國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究中心, 陜西省口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心, 第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院頜面外科

腭裂是口腔頜面部最常見(jiàn)的先天性發(fā)育畸形之一，腭裂修復(fù)術(shù)于兩側(cè)松弛切口內(nèi)填塞碘仿紗條作為常規(guī)被一直應(yīng)用[1]。然而在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，患兒術(shù)后填塞碘仿紗包容易導(dǎo)致口腔清潔困難，且由于口內(nèi)壓迫，可出現(xiàn)惡心嘔吐、食欲不振等情況。文獻(xiàn)報(bào)道也指出碘仿紗包局部壓迫、氣味及成分刺激可能造成患兒發(fā)熱、繼發(fā)性出血等不良情況，且取出碘仿紗包時(shí)易引起二次創(chuàng)傷[2-5]。因此急需研究腭裂修復(fù)術(shù)后填塞碘仿紗包對(duì)患兒康復(fù)的作用效果，本文采用客觀數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)+主觀問(wèn)卷評(píng)分相結(jié)合的形式，對(duì)該問(wèn)題進(jìn)行研究，為腭裂患兒術(shù)后是否選擇填塞碘仿紗包提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2020 年05 月01 日～2020 年09 月01 日行腭裂修補(bǔ)術(shù)患兒52 例。依據(jù)隨機(jī)數(shù)法，分為實(shí)驗(yàn)組(填塞碘仿紗包)23 例，對(duì)照組(不填塞)29 例，對(duì)照組排除了雙側(cè)III°腭裂患兒，所有患兒監(jiān)護(hù)人均知情同意。經(jīng)空軍軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡為10 個(gè)月～6 歲的腭裂患兒；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)吞咽困難、無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食者；(2)碘仿過(guò)敏者。

1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.1 創(chuàng)口愈合與相關(guān)不良事件發(fā)生情況 創(chuàng)口愈合情況由主治醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，指標(biāo)分為甲級(jí)愈合:愈合優(yōu)良，無(wú)不良反應(yīng)；乙級(jí)愈合：有炎癥反應(yīng)，但未化膿；丙級(jí)愈合：切口化膿，需做引流等處理。相關(guān)不良情況包含惡心嘔吐、發(fā)熱、出血、感染、腭漏、復(fù)裂等，由護(hù)理人員定期檢查進(jìn)行登記，并及時(shí)進(jìn)行反饋與處理。

1.2.2 飲食量檢測(cè)與喂養(yǎng)難度評(píng)分 對(duì)患兒術(shù)后3 d的平均飲食量進(jìn)行定量檢測(cè)與計(jì)算，喂養(yǎng)難度由家長(zhǎng)使用1～5的數(shù)字評(píng)分法進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，其中“1”表示不進(jìn)食，“3”表示少量進(jìn)食，“5”表示和術(shù)前一樣正常進(jìn)食，分值越大，喂養(yǎng)難度越小。

1.2.3 疼痛指標(biāo)與睡眠質(zhì)量評(píng)分 疼痛指標(biāo)由護(hù)理人員采用疼痛等級(jí)臉譜圖進(jìn)行評(píng)估，該圖由6 張臉譜組成，其中“0”表示無(wú)痛，“2”表示輕微疼痛，“4”表示輕度疼痛，“6”表示中度疼痛，“8”表示重度疼痛，“10”表示劇烈疼痛，分值越大，疼痛程度越高。睡眠質(zhì)量由患兒陪護(hù)家長(zhǎng)采用1～5的數(shù)字評(píng)分法定量評(píng)估，其中“1”表示睡眠很差，“2”表示較差，“3”表示一般，“4”表示較好，“5”表示正常，分值越大，睡眠質(zhì)量越好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

實(shí)驗(yàn)組23 例，其中腭隱裂2 例，軟腭裂5 例，硬軟腭裂11 例，單側(cè)完全性腭裂4 例，腭裂術(shù)后穿孔修補(bǔ)1 例；對(duì)照組29 例，其中腭隱裂1 例，軟腭裂6 例，硬軟腭裂18 例，單側(cè)完全性腭裂2 例，術(shù)后腭咽閉合不全2 例，兩組在腭裂分度上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。同時(shí)，實(shí)驗(yàn)組中，男7 例，女16 例；對(duì)照組中，男12 例，女17 例，兩組性別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組數(shù)據(jù)可用于研究評(píng)估碘仿紗包對(duì)患兒康復(fù)的作用效果。

2.2 填塞碘仿紗包對(duì)患兒術(shù)后創(chuàng)口愈合與相關(guān)不良事件發(fā)生的作用效果

本研究由主治醫(yī)師對(duì)兩組患兒術(shù)后創(chuàng)口愈合情況進(jìn)行評(píng)估、打分。結(jié)果表明，兩組患兒術(shù)后創(chuàng)口愈合情況無(wú)明顯差異，甲級(jí)、乙級(jí)和丙級(jí)愈合率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖1，表1，P>0.05)，均無(wú)明顯出血、創(chuàng)面感染、腭漏、復(fù)裂等并發(fā)癥。但實(shí)驗(yàn)組患兒出現(xiàn)1 例明顯惡心嘔吐、3 例發(fā)熱，對(duì)照組無(wú)上述情況發(fā)生。

圖1 兩組患兒術(shù)后創(chuàng)口愈合情況

表1 兩組患兒傷口愈合情況比較

2.3 填塞碘仿紗包對(duì)患兒術(shù)后飲食量與喂養(yǎng)難度的作用效果

飲食量與進(jìn)食狀態(tài)直接影響患兒營(yíng)養(yǎng)與代謝，對(duì)術(shù)后康復(fù)具有重要作用。實(shí)驗(yàn)組患兒術(shù)后飲食量為(907.24±357.51) mL，與對(duì)照組患兒術(shù)后飲食量(946.05±471.03) mL間無(wú)顯著性差異(表2，P>0.05)。同時(shí)，實(shí)驗(yàn)組患兒喂養(yǎng)難度為2.05±0.58，與對(duì)照組患兒喂養(yǎng)難度1.96±0.91間也無(wú)顯著性差異(表2，P>0.05)。

表2 兩組患兒術(shù)后飲食及喂養(yǎng)難度的比較

2.4 填塞碘仿紗包對(duì)患兒術(shù)后疼痛指標(biāo)與睡眠質(zhì)量的作用效果

術(shù)后疼痛與睡眠質(zhì)量不佳是干擾患兒康復(fù)的重要因素。實(shí)驗(yàn)組患兒術(shù)后疼痛評(píng)分為2.94±2.21，高于對(duì)照組患兒疼痛評(píng)分2.55±1.36，即患兒疼痛感增加，且該結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3，P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組患兒術(shù)后睡眠質(zhì)量評(píng)分為2.41±0.48，低于對(duì)照組患兒睡眠質(zhì)量評(píng)分3.83±0.80，即患兒睡眠質(zhì)量下降，且該結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3，P<0.05)。

表3 兩組患兒術(shù)后疼痛評(píng)分和睡眠質(zhì)量的比較

3 討 論

腭裂修復(fù)術(shù)后填塞碘仿紗包是創(chuàng)口處理的經(jīng)典方法，然而臨床觀察發(fā)現(xiàn)填塞碘仿紗包對(duì)患兒的不良影響較為明顯，且陸續(xù)出現(xiàn)填塞碘仿紗包導(dǎo)致并發(fā)癥的臨床病例研究報(bào)道，因此急需研究腭裂修復(fù)術(shù)后填塞碘仿紗包對(duì)患兒康復(fù)的作用效果，為臨床治療提供參考。通過(guò)臨床對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，在規(guī)范化腭裂修復(fù)術(shù)與術(shù)后護(hù)理基礎(chǔ)上，創(chuàng)口填塞碘仿紗包對(duì)患兒術(shù)后康復(fù)無(wú)明確收益，反而會(huì)增加不適。

3.1 填塞碘仿紗包促進(jìn)患兒腭部創(chuàng)口愈合作用有限

在臨床應(yīng)用中，由于術(shù)后填塞碘仿紗包固定不牢、舌運(yùn)動(dòng)、喂養(yǎng)進(jìn)食等多種原因，常出現(xiàn)壓迫力不足，甚至脫落的情況。一方面這將嚴(yán)重降低對(duì)組織愈合的促進(jìn)效果，另一方面在出院取出碘仿紗包過(guò)程中，或出現(xiàn)脫落的情況下，極易引起局部組織的二次損傷，引起繼發(fā)性出血等問(wèn)題。在本研究中，選擇合適的適應(yīng)證(例如非雙側(cè)III°腭裂。該類型患兒手術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)后出血可能性大，還是建議術(shù)后常規(guī)碘仿紗包覆蓋減少出血的可能性)，采用標(biāo)準(zhǔn)的腭裂術(shù)式，術(shù)中注意輕柔操作，止血徹底，與對(duì)照組相比，術(shù)后出血、創(chuàng)面感染、腭漏、復(fù)裂等并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)明顯差異，兩組患兒傷口均一期愈合。同時(shí)，實(shí)驗(yàn)組1例患兒因填塞位置靠后壓迫咽腔，出現(xiàn)明顯的惡心嘔吐癥狀，及時(shí)給予二次手術(shù)調(diào)整碘仿紗包位置。因此，不填塞碘仿紗包患兒創(chuàng)口也可獲得良好愈合，且反應(yīng)輕、舒適度增加，無(wú)需二次取出，降低了患兒損傷及疾病診療成本。

3.2 填塞碘仿紗包增加患兒不適

術(shù)后疼痛與睡眠質(zhì)量不佳是干擾患兒康復(fù)的重要因素。而口內(nèi)碘仿紗包帶來(lái)異物感與刺激性氣味，常導(dǎo)致患兒舌部無(wú)意識(shí)舔壓腭部手術(shù)創(chuàng)口，可能刺激創(chuàng)口。同時(shí)，也有研究指出，患兒腭裂術(shù)后組織腫脹造成的咽腔容積縮小，呼吸不暢，將影響睡眠質(zhì)量[6]。本研究顯示，填塞碘仿紗包組患兒疼痛感增加，且睡眠質(zhì)量下降，易于哭鬧，但睡眠質(zhì)量下降是否與呼吸不暢有關(guān)則還需進(jìn)一步研究。

3.3 填塞碘仿紗包不利于術(shù)后護(hù)理

口內(nèi)手術(shù)創(chuàng)口及相關(guān)處理可能對(duì)患兒飲食造成影響，研究發(fā)現(xiàn)，在創(chuàng)口無(wú)碘仿紗包保護(hù)的情況下，患兒正常進(jìn)食，且飲食量與喂養(yǎng)難度無(wú)顯著變化。同時(shí)，兩組患兒術(shù)后進(jìn)行口腔沖洗，填塞碘仿紗包組表面附著大量流質(zhì)食物殘?jiān)灰浊宄?，?duì)照組術(shù)后創(chuàng)口縫線干凈清潔或僅有少量食物殘?jiān)?。有文獻(xiàn)報(bào)道，填塞碘仿紗包還可造成創(chuàng)緣外翻，易使食物殘?jiān)鼫簦焕诳谇磺鍧?，增加感染幾率[7]。部分學(xué)者也提出，腭裂術(shù)后松弛切口的裸露療法簡(jiǎn)單、實(shí)用，可有助于口腔清潔[8-9]。

因此，在規(guī)范化腭裂修復(fù)術(shù)與術(shù)后護(hù)理基礎(chǔ)上，兒童腭裂修復(fù)術(shù)后創(chuàng)口填塞碘仿紗包對(duì)術(shù)后康復(fù)無(wú)明確效果，反而會(huì)增加不適，臨床意義有限，在腭裂的具體分型中，雙側(cè)腭裂III°行兩大瓣法+犁骨瓣修復(fù)的患兒可常規(guī)使用碘仿紗包起到壓迫止血及保護(hù)傷口的目的，然而對(duì)于非硬腭裂、非行松弛切口等情況的患兒，使用碘仿紗包則有可能增加術(shù)后惡心、發(fā)熱、疼痛等不良反應(yīng)的發(fā)生率，建議減少碘仿紗包的使用，另一方面碘仿紗包可以減少術(shù)后出血發(fā)生率毋庸置疑，但碘仿固有的特性會(huì)導(dǎo)致患兒出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，可以考慮使用其他新型的代替材料，而且填塞碘仿紗包對(duì)青春期或成人患者的作用效果仍需進(jìn)一步研究，同時(shí)本研究?jī)H限于單一小兒腭裂術(shù)后創(chuàng)口護(hù)理，針對(duì)多種小兒外科及其他疾病手術(shù)患兒的創(chuàng)口護(hù)理方案仍需要進(jìn)一步研究和探討。