李 靜,胡同平,張文蘭,張利霞,李雅倩,李洪甫

(1.包頭醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 包頭 014000；2.包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科)

金黃色葡萄球菌(SAU)作為一種侵襲性細(xì)菌，能夠在不同的組織中定居，并可持續(xù)地在人與人之間傳播[1-3]。有明確的證據(jù)表明，人類超過(guò)80 %的死亡是因SAU感染引起。直到20世紀(jì)40年代抗菌藥物青霉素的發(fā)展，極大地改善了SAU的臨床治療效果。SAU攜帶的毒力基因可在其感染中發(fā)揮重要作用，不同的毒力基因，使其致病性也不同，與此同時(shí)耐藥菌株的出現(xiàn)和耐藥率的增加也進(jìn)一步加劇了這種感染[4]。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(Methicillin-resistant S.aureus，MRSA)的出現(xiàn)，不僅給患者造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也使臨床治療變得極其困難。目前治療SAU感染的首要障礙是濫用抗菌藥物產(chǎn)生的耐藥性問(wèn)題,因此了解我市SAU臨床分布及其耐藥特點(diǎn)迫在眉睫。本研究通過(guò)對(duì)2017年1月-2019年12月內(nèi)蒙古包頭市11所參加全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)(China Antimicrobial Resistance Surveillance System，CARSS)三級(jí)醫(yī)院的SAU分離及對(duì)常用抗菌藥耐藥的情況分析，掌握內(nèi)蒙古包頭地區(qū)的SAU分布及其耐藥情況。

1 對(duì)象與方法

1.1材料

1.1.1菌株來(lái)源 收集2017年1月-2019年12月我市CARSS 11所成員醫(yī)院臨床分離菌株，標(biāo)本的主要來(lái)源為上述醫(yī)院門(mén)診采集的樣本及其住院患者的臨床微生物送檢標(biāo)本。所有樣本均來(lái)源于不同患者。

1.1.2質(zhì)控菌株 金黃色葡萄球菌ATCC 25923購(gòu)自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.1.3培養(yǎng)基與抗菌藥物 哥倫比亞血平皿、中國(guó)藍(lán)平皿、MH瓊脂平皿和抗菌藥物紙片均購(gòu)自英國(guó) Oxoid 公司；E-test條均購(gòu)自鄭州安圖生物工程股份有限公司。

1.2方法

1.2.1細(xì)菌鑒定與藥敏試驗(yàn) 部分醫(yī)院采用法國(guó)生物梅里埃VITEK2-Compact或美國(guó)BD公司的全自動(dòng)細(xì)菌鑒定和藥敏儀及配套檢測(cè)卡進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)。藥敏結(jié)果判讀參照CLSI2019版[5]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2.2統(tǒng)計(jì)方法 采用WHONET 5.6及SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分率和構(gòu)成比表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1SAU的分離及MRSA的檢出情況 共分離出病原菌21 989株，其中SAU 2 562株，分離率為11.7 %，2017年和2019年SAU的檢出率較低，分別為11.5 %和11.4 %；共檢出MRSA 343株，檢出率為13.4 %。2017-2019年MRSA的檢出率分別為14.9 %、11.7 %、13.7 %，2017年MRSA的檢出率最高，2018年MRSA的檢出率最低。見(jiàn)表1。

表1 2017-2019年SAU的分離及MRSA的檢出情況

2.2SAU感染的標(biāo)本類型 2 562株SAU感染的標(biāo)本類型廣泛，分泌物標(biāo)本最多為1 025株(占40.0 %)，其次為痰液562株(21.9 %)、膿液210株(8.2 %)、血液163株(6.4 %)，且痰液和血液中MRSA檢出率最高為16.7 %，膿液的MRSA檢出率最低為10.5 %。見(jiàn)表2。

表2 SAU感染的標(biāo)本類型及MRSA的構(gòu)成比

2.3不同標(biāo)本類型中MRSA的耐藥情況 不同標(biāo)本類型中MRSA對(duì)青霉素G、克林霉素、紅霉素耐藥率均高于72 %。膿液中MRSA除青霉素G、紅霉素、克林霉素以外，對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率均小于其他標(biāo)本類型。痰液中SAU對(duì)利福平的耐藥率為36.1 %，在分泌物、膿液、血液和其他標(biāo)本類型中SAU對(duì)利福平的耐藥率均低于20 %。未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧耐藥的菌株。不同標(biāo)本類型的MRSA對(duì)莫西沙星、環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明、左氧氟沙星、利福平、慶大霉素的耐藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同標(biāo)本類型中MRSA的耐藥情況

3 討論

SAU是一種機(jī)會(huì)致病菌，定植在人前鼻孔鱗狀上皮細(xì)胞中，約20 %的人群呈永久定植，在另外50 %的人群呈間歇性定植[6]，加之其潛在的毒力，因此是醫(yī)療領(lǐng)域面臨的巨大挑戰(zhàn)。條件致病菌為了應(yīng)對(duì)不斷變化的宿主環(huán)境，SAU攜帶的毒力因子的調(diào)控又受制于一個(gè)復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，該網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)將宿主和生存環(huán)境整合成一個(gè)協(xié)調(diào)的反應(yīng)，以提高其生存的幾率。本研究共分離出病原菌21 989株，其中SAU 2 562株，分離比為11.7 %，與余建洪等[7]研究結(jié)果基本一致，高于 CHINET9.34 %的檢出率[8]。2017-2019年MRSA的檢出率分別為14.9 %、11.7 %、13.7 %，明顯低于某三甲醫(yī)院[9]。包頭市2017-2019年MRSA的檢出率雖未表現(xiàn)出明顯的下降趨勢(shì)，但仍可以看出后兩年MRSA檢出率低于2017年，這可能與我市醫(yī)療工作者謹(jǐn)慎合理使用抗生素意識(shí)加強(qiáng)，醫(yī)療環(huán)境改善等因素有密切聯(lián)系。2 562株SAU中分泌物標(biāo)本檢出最多，其次為痰液、膿液和血液，這與近期國(guó)內(nèi)研究結(jié)論基本一致[10-11]。說(shuō)明臨床外科感染和呼吸道感染仍然是SAU感染的主要方式，在治療時(shí)醫(yī)護(hù)人員術(shù)后包扎和無(wú)菌操作不合格、消毒清潔工作不徹底以及飛沫快速傳播等因素，都可能大大增加分泌物和痰液感染SAU的可能性。因此在日常工作時(shí)應(yīng)提高警惕，同時(shí)在手術(shù)室和病房也應(yīng)及時(shí)進(jìn)行空氣培養(yǎng)，完善院內(nèi)感染控制等。在不同標(biāo)本類型中，痰液和血液中MRSA檢出率最高，提示臨床肺部感染和血流感染時(shí)應(yīng)優(yōu)先考慮MRSA感染，尤其針對(duì)血液感染，一旦感染程度加大將會(huì)危及生命，因此臨床醫(yī)生綜合分析后可首選萬(wàn)古霉素達(dá)到治療效果。

在急診室出現(xiàn)的近60 %的皮膚或軟組織感染中，MRSA仍然是首要病原菌[12]。MRSA可以表現(xiàn)出對(duì)多種抗生素的耐藥性，歸功于其染色體上編碼的基因，以及通過(guò)水平轉(zhuǎn)移而獲得的耐藥基因。因此，對(duì)于臨床管理中某些具有暴發(fā)潛力的新型耐藥株，應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)其出現(xiàn)的耐藥趨勢(shì)。通過(guò)對(duì)我市不同標(biāo)本類型中的MRSA耐藥性進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，在分泌物、痰液、膿液、血液中MRSA對(duì)青霉素G、紅霉素、克林霉素有較高耐藥性，這與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相一致，說(shuō)明以上這三種抗菌藥物已不適用于治療由SAU引起的感染，提示臨床醫(yī)生避免經(jīng)驗(yàn)用藥。在不同標(biāo)本類型中，痰液中SAU對(duì)利福平的耐藥率為36.1 %，在分泌物、膿液、血液和其他標(biāo)本類型中SAU對(duì)利福平的耐藥率均低于20 %，這可能與利福平在臨床中是治療肺結(jié)核的特效藥有關(guān)，也說(shuō)明對(duì)于SAU治療用藥可優(yōu)先考慮利福平。在不同標(biāo)本類型中未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺和替考拉寧耐藥的菌株，因此這三種藥仍可作為SAU感染時(shí)其他藥物治療無(wú)效時(shí)的最佳選擇。值得注意的是要嚴(yán)格控制萬(wàn)古霉素的使用，其一萬(wàn)古霉素具有較大腎毒性，大量使用會(huì)造成身體損害，其二萬(wàn)古霉素是治療MRSA感染的最后一道防線，避免濫用導(dǎo)致其耐藥株的增加。本研究發(fā)現(xiàn)不同標(biāo)本類型中的MRSA對(duì)莫西沙星、環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明、左氧氟沙星、利福平、慶大霉素的耐藥性有明顯差異，如環(huán)丙沙星耐藥率在痰液中最高，在膿液中最低；復(fù)方新諾明耐藥率在血液中最高，在膿液中最低。這與SAU異質(zhì)性特點(diǎn)有關(guān)，不同的耐藥性和毒力系統(tǒng)，與宿主水平因素、治療因素、感染程度也有密切聯(lián)系。提示臨床應(yīng)根據(jù)標(biāo)本類型途徑不同、耐藥特點(diǎn)不同，在臨床治療中應(yīng)選用不同的方案，針對(duì)性用藥，避免因大量使用抗菌類藥物而造成耐藥菌泛濫。

綜上所述，我市MRSA感染率雖低于全國(guó)平均水平,但仍需加強(qiáng)各臨床科室院內(nèi)感染控制的意識(shí)，進(jìn)一步采取有效感控措施，嚴(yán)格無(wú)菌操作，按照藥敏結(jié)果合理選擇抗菌藥物，對(duì)降低MRSA的耐藥率和減少耐藥菌株的傳播具有重要意義。