李興龍 李麗瑋 鐘寧 于建 楊燕 李志強

2015年國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強傳染病防治人員安全防護的意見中明確指出應(yīng)切實做好醫(yī)療廢物集中無害化處置，落實醫(yī)療廢物收集、運送、貯存、處置的全過程管理，建立健全醫(yī)療廢物管理責(zé)任制，防止醫(yī)療廢物流失[1]。通常情況下，人類感染病毒后有3～12周“窗口期”，而目前對血液成分制劑的檢測手段主要針對病毒抗體或核酸，若在此段時間內(nèi)獻血極可能導(dǎo)致相關(guān)病毒抗體及核酸檢測陰性，但實際含有病毒的血液成分制劑輸注給了患者[2-6]。然而，目前諸多醫(yī)療機構(gòu)輸血完畢后的廢血袋回收幾乎依賴人工核對，監(jiān)管漏洞多，無法有效落實責(zé)任制，導(dǎo)致大量廢血袋流失，給公共安全造成極大隱患。品管圈（Quality Control Circle，QCC）是醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進的有效、常用工具之一，近年來在國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)中已得到廣泛應(yīng)用[7-9]。因此，本院輸血科以輸血公共安全建設(shè)為核心，成立QCC小組，力求通過相關(guān)質(zhì)量管理工具的應(yīng)用，助力精準(zhǔn)回收智能管理系統(tǒng)，及時有效地回收臨床輸血結(jié)束后含有殘余血液制劑的廢血袋，從而降低廢血袋的流失率，避免進一步發(fā)生輸血相關(guān)傳播性疾病傳播與蔓延。

資料與方法

1 一般資料 收集應(yīng)用品管圈助力后本院2018年1月～2019年12月出庫血袋90 639袋，流失血袋2 743袋，作為試驗組；收集應(yīng)用品管圈助力前2016年1月～2017年12月出庫血袋94 184袋，流失血袋10 728袋，作為對照組。

2 方法

2.1 小組成立：2017年10月醫(yī)院輸血科自發(fā)成立了QCC小組，組員共9人，其中輸血科主任擔(dān)任輔導(dǎo)員，支持指導(dǎo)圈活動。輸血科臨床輸血組長擔(dān)任圈長，對項目進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。其余7名圈員，各自承擔(dān)策劃方案、實施操作、數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)分析等職責(zé)。組員投票選出“袋袋圈”作名，寓意“袋袋相傳，永不流失”，并設(shè)計圈徽

2.2 主題選定：圈員結(jié)合自身的工作目標(biāo)，從品質(zhì)、效率、周期、安全、服務(wù)、管理等方面，通過頭腦風(fēng)暴法提出輸血過程中需要解決的問題，并提出多個參選活動，從政策、可行性、迫切性、圈能力4個方面，采用“1、3、5”的評分標(biāo)準(zhǔn)（其中1分最低，3分普通，5分最高，以總分第一順位為該活動主題），通過全員不記名投票[9]，選出“完善血袋環(huán)，降低廢血袋流失率”作為本次QCC活動主題。

2.3 計劃書擬定：遵照“計劃—執(zhí)行—檢查—實施”（PDCA）循環(huán)法，確定各個步驟的時間，繪制活動計劃甘特圖，且每個步驟均指定相應(yīng)負(fù)責(zé)人[9]。全體圈員通過圈會，共同協(xié)調(diào)活動計劃時間，圈長嚴(yán)格按照項目計劃書進行統(tǒng)籌調(diào)度。

2.4 現(xiàn)況把握：對廢血袋回收流程進行分析，并設(shè)計《廢血袋流失查檢表》，統(tǒng)計收集數(shù)據(jù)，2016年1月～2017年12月輸血科出庫血袋94 184袋、流失血袋10 728袋，流失率11.4%。按照查檢表繪制柏拉圖，見圖1。根據(jù)“二八”原則，將“醫(yī)療廢棄物暫存點血袋流失”、“工勤人員運輸途中血袋流失”、“輸血結(jié)束后，護士未能收集血袋”、“護士站血袋流失”選定為影響廢血袋流失率的主要原因，改善重點為85%。

圖1 現(xiàn)狀把握“影響廢血袋流失率原因”柏拉圖

2.5 目標(biāo)設(shè)定：通過評估圈員的綜合能力，得到本次圈能力為0.54。根據(jù)品管圈活動的目標(biāo)值設(shè)定公式[10]，對廢血袋的流失率進行目標(biāo)設(shè)定。目標(biāo)值＝現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）＝6.2%，即本次活動的目標(biāo)值為將廢血袋流失率降低至6.2%以下。

2.6 解析：圈員定期開展圈會，進行頭腦風(fēng)暴，從人、機、料、法、環(huán)五個方面對影響廢血袋流失率的主要原因進行分析。圈員采用評價法，根據(jù)“二八”原則，票選出得分前20%的作為要因。

2.7 真因驗證：核查2017年1月～2017年3月血庫流失廢血袋1 307袋，針對主要原因“醫(yī)療廢棄物暫存點血袋流失、護士站血袋流失、輸血結(jié)束后護士未能收集血袋”，統(tǒng)計分析每個丟失血袋的具體要因，繪制柏拉圖，見圖2。取累計前80%的要因為真因，分別為：①廢血袋回收職責(zé)不明，責(zé)任難以落實；②廢血袋數(shù)量巨大，人工核對困難；③紙質(zhì)登記本登記，信息簡略且易出錯。

圖2 真因驗證“醫(yī)療廢棄物暫存點及護士站血袋流失、護士未能收集血袋”柏拉圖

核查2017年4月～2017年6月血庫流失廢血袋1 473袋，針對主要原因“工勤人員運輸途中血袋流失”，統(tǒng)計分析每個丟失血袋的具體要因，繪制柏拉圖，見圖3。取累計前80%的要因為真因，分別為：①工勤人員回收路線混亂、血袋回收分散，效率低下；②廢血袋狀態(tài)追蹤困難；③工勤人員不熟悉新回收系統(tǒng)。

圖3 真因驗證“工勤人員運輸途中血袋流失”柏拉圖

2.8 對策擬定：圈員開展圈會集思廣益，對每個要因考慮針對的策略并進行評分。參會圈員就每一個評價項目，按照可行性、經(jīng)濟性、效益性進行對策選定；評價方式：優(yōu)5分、可3分、差1分；圈員共9人，總分135；以“二八”原則108分以上為可實行對策，并進行整合，共選出6條對策。見表1。

表1 廢血袋流失率高的對策擬定評分表

2.9 對策實施：針對真因“廢血袋回收職責(zé)不明，責(zé)任難以落實”實施策略： ①建立廢血袋回收跟蹤集中規(guī)范模型；②建立配送工勤人員唯一身份信息及有效聯(lián)系方式；③將廢血袋與工勤人員進行“點對點”唯一身份信息識別，全程監(jiān)控廢血袋運轉(zhuǎn)和回收過程。實施對策后，醫(yī)療廢棄物暫存點血袋流失率由2016～2017年的3.4%降至2018～2019年的0%，護士站血袋流失率由2016～2017年的1.8%降至2018～2019年的0.7%。

針對真因“廢血袋數(shù)量巨大，人工核對困難”實施策略： ①建立廢血袋唯一身份識別標(biāo)記，可追溯廢血袋回收時間和臨床用血科室；②利用計算機和掃描槍識別核對廢血袋。實施對策后，醫(yī)療廢棄物暫存點血袋流失率由2016～2017年的3.4%降至2018～2019年的0%，護士站血袋流失率由2016～2017年的1.8%降至2018～2019年的0.7%，護士未能收集血袋導(dǎo)致血袋流失的流失率由2016～2017年的2.0%降至2018～2019年的0%。

針對真因“紙質(zhì)登記本登記，信息簡略且易出錯”實施策略： ①建立回收智能管理系統(tǒng)中心，配備與互聯(lián)網(wǎng)和局域網(wǎng)連接的大型數(shù)據(jù)分析服務(wù)器、與回收智能管理系統(tǒng)連接的數(shù)據(jù)上傳及分析軟件；②各臨床用血科室與傳送路線各關(guān)鍵節(jié)點須配備有與互聯(lián)網(wǎng)、局域網(wǎng)連接的計算機、掃描槍、與回收智能管理系統(tǒng)連接的數(shù)據(jù)上傳及分析軟件及標(biāo)簽打印機。③利用計算機，實現(xiàn)廢血袋登記核對的信息化、無紙化。實施對策后，醫(yī)療廢棄物暫存點血袋流失率由2016～2017年的3.4%降至2018～2019年的0%，護士站血袋流失率由2016～2017年的1.8%降至2018～2019年的0.7%，護士未能收集血袋導(dǎo)致血袋流失的流失率由2016～2017年的2.0%降至2018～2019年的0%。

針對真因“工勤人員廢血袋回收行走路線混亂，導(dǎo)致回收效率低下”實施策略： ①臨床各用血科室護士在患者輸血結(jié)束后，將廢血袋信息錄入回收智能管理系統(tǒng)，同一病區(qū)廢血袋可合并為同一批廢血袋集中處置任務(wù)，再形成唯一任務(wù)識別代碼，上傳任務(wù)數(shù)據(jù)，由回收智能管理系統(tǒng)分配任務(wù)指令；②系統(tǒng)根據(jù)工勤人員制定配送路線、位置、現(xiàn)有任務(wù)和待執(zhí)行任務(wù)情況進行最佳配送方案計算，自動通知相應(yīng)工勤人員接受任務(wù)；③結(jié)合常規(guī)數(shù)據(jù)積累和異常事件完善計算機算法，使得系統(tǒng)能夠主動學(xué)習(xí)和進化策略。實施對策后，工勤人員運輸途中血袋流失率由2016～2017年的2.4%降至2018～2019年的0%。

針對真因“廢血袋狀態(tài)追蹤困難”實施策略：①建立臨床用血科室及配送路線關(guān)鍵節(jié)點唯一地點識別標(biāo)記；②建立基于識別廢血袋技術(shù)和經(jīng)培訓(xùn)工勤人員身份信息的跟蹤技術(shù)；③運用自然語言處理從廢血袋、經(jīng)培訓(xùn)工勤人員身份信息中挖掘能夠應(yīng)用于唯一性、特征性身份識別的數(shù)據(jù)內(nèi)容，構(gòu)建“廢血袋狀態(tài)—工勤人員—實時定位”的關(guān)聯(lián)模型。實施對策后，工勤人員運輸途中血袋流失率由2016～2017年的2.4%降至2018～2019年的0%。

針對真因“工勤人員不熟悉新回收系統(tǒng)”實施策略： ①工勤人員定期進行精準(zhǔn)回收智能管理系統(tǒng)軟件以及相關(guān)硬件的操作培訓(xùn)。②通過計算機智能管理系統(tǒng)分析廢血袋滯留、丟失等突發(fā)狀況發(fā)生率，將相關(guān)數(shù)據(jù)進行歸因分析，針對現(xiàn)有問題提出可實現(xiàn)的優(yōu)化或替代回收方案。實施對策后，工勤人員運輸途中血袋流失率由2016～2017年的2.4%降至2018～2019年的0%。

3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，記數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 有形成果

1.1 效果確認(rèn)：核查2018～2019年對策實行期間的數(shù)據(jù)，出庫血袋共90 639袋，回收廢血袋共87 896袋，流失廢血袋共2 743袋，流失率為3.0%。通過36個月的QCC活動，廢血袋流失率由11.4%降至3.0%。見表2。

表2 QCC活動前后廢血袋回收率比較

對2016～2019年回收血袋、流失血袋計量進行卡方檢驗，χ2=5 030.47，P＜0.05，廢血袋的回收與流失，隨著時間的變化，有統(tǒng)計學(xué)差異，見表3。

表3 2016～2019年廢血袋計數(shù)統(tǒng)計

試驗組2018～2019年與對照組2016～2017年每個月的廢血袋流失率進行配對樣本t檢驗，T= 876.22，P＜0.05，QCC活動前后流失率變化有統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 目標(biāo)達成率和進步率：目標(biāo)達成率＝（改善后數(shù)據(jù)－改善前數(shù)據(jù)）/（目標(biāo)設(shè)定值－改善前數(shù)據(jù)）×100%＝（3.0%－11.4%）/（6.2%－11.4%）× 100%=161.5%；進步率＝（改善后數(shù)據(jù)－改善前數(shù)據(jù)）/改善前數(shù)據(jù)×100%＝73.7%，目標(biāo)成功達成。見圖4。

圖4 QCC活動前后廢血袋流失率改善情況

1.3 改善前后流程圖：見圖5～6。

圖5 改善前廢血袋回收流程圖

圖6 改善后廢血袋回收流程圖

本研究資料目標(biāo)達成率大于150%，主要原因經(jīng)組員研究討論，可能為：①借助于計算機信息系統(tǒng)管理廢血袋回收流程，實現(xiàn)了從有紙化向無紙化的跳躍。②對于員工進行系統(tǒng)的培訓(xùn)，其工作技能及生物安全意識都明顯提升。③完善制度，廢血袋回收過程每一環(huán)節(jié)明確責(zé)任并加以落實。

1.4 改善后的柏拉圖：見圖7。

圖7 改善后血袋流失原因柏拉圖

2 無形成果 本次品管圈活動后，團隊綜合能力得到明顯提升。圈員通過自我評價的方法，在品管手法、和諧程度、積極性、責(zé)任感、溝通配合、愉悅感、凝聚力、解決問題能力8個方面進行打分，每項每人最高5分，最低1分，見圖8。

圖8 無形成果雷達圖

3 標(biāo)準(zhǔn)化 輸血科對QCC活動改善成果進行歸納總結(jié)，將對策中的有效措施納入標(biāo)準(zhǔn)化，制定了《輸血科廢血袋回收管理制度》。

討 論

近年來，醫(yī)療需求也在不斷地增加，血液成分制劑供需矛盾日益凸現(xiàn)。全國諸多地區(qū)相繼出臺了轄區(qū)內(nèi)部分醫(yī)院間血液成分制劑互助調(diào)劑相關(guān)政策。然而，血液成分制劑進入掛靠醫(yī)院，輸注后廢血袋進入了掛靠醫(yī)院的回收流程，也就成為被掛靠醫(yī)院廢血袋流失新的主要原因。這將成為質(zhì)量改進的新目標(biāo)，應(yīng)制定措施對流失到掛靠醫(yī)院的廢血袋進行監(jiān)控。另外，應(yīng)加強對護士的定期培訓(xùn)，增強生物安全意識，嚴(yán)禁將廢血袋與其他醫(yī)療廢棄物混雜等行為。

本項目QCC活動通過全體圈員共同努力，針對廢血袋流失率偏高的真因，成功實施了一系列成因?qū)Σ撸鉀Q了計算機識別廢血袋、經(jīng)培訓(xùn)工勤人員識別跟蹤、廢血袋計算機接收確認(rèn)、在線跟蹤廢血袋回收進度、廢血袋回收監(jiān)管等核心難點問題，成功助力了廢血袋精準(zhǔn)回收跟蹤智能管理系統(tǒng)，降低了廢血袋流失率。在今后臨床輸血管理中，運用QCC手法對臨床輸血工作質(zhì)量的控制，可成為提高臨床輸血質(zhì)量的一種有效手段[12]。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突