張嶸 王文婷 顧順利 胡興斌 尹文

過(guò)客淋巴細(xì)胞綜合征（passenger lymphocyte syndrome，PLS）是指器官移植或造血干細(xì)胞移植術(shù)后，供體殘留的B淋巴細(xì)胞（即過(guò)客淋巴細(xì)胞）進(jìn)入受者血液循環(huán)，產(chǎn)生針對(duì)受者抗原的免疫性抗體，進(jìn)而引起的一系列癥狀，常表現(xiàn)為同種異體免疫性溶血，多數(shù)患者呈自限性疾病，少數(shù)患者溶血癥狀嚴(yán)重[1-5]。PLS常見于ABO血型次要不合的器官移植，也可見于其他血型系統(tǒng)不相合的器官移植[6-8]。實(shí)體器官移植中，過(guò)客淋巴細(xì)胞綜合征最常見于心肺移植（約70%），其次是肝移植（約29%）以及腎移植（約9%）[9-11]。患者移植后發(fā)生溶血反應(yīng)及血紅蛋白進(jìn)行性下降是否影響患者預(yù)后尚不得而知。本院曾報(bào)道[3，13]2例ABO非同型肝移植術(shù)后發(fā)現(xiàn)患者交叉配血不合，且其中1例發(fā)生了溶血反應(yīng)，最終證實(shí)均為過(guò)客淋巴細(xì)胞綜合征（PLS）。在臨床工作中PLS易被忽視，很難明確其實(shí)際發(fā)生率，因此，及時(shí)診斷PLS并進(jìn)行干預(yù)是有效預(yù)防不良預(yù)后發(fā)生的重要手段。本文擬初步建立ABO血型次要不合的器官移植術(shù)后PLS監(jiān)測(cè)流程，通過(guò)采集供受者基本信息，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)移植術(shù)后患者溶血檢測(cè)相關(guān)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，追蹤PLS實(shí)際發(fā)生率及嚴(yán)重程度，并制定相應(yīng)的輸血方案。

1 背景 過(guò)客淋巴細(xì)胞常在移植后5～17 d產(chǎn)生抗體，隨著過(guò)客淋巴細(xì)胞在受者體內(nèi)凋亡，抗體逐漸減弱，一般在術(shù)后3個(gè)月即無(wú)法被檢測(cè)到[12]。本院曾發(fā)現(xiàn)2例ABO非同型肝移植（供者O型、受者A型）術(shù)后發(fā)生PLS[3，13]，主要原因可能是ABO血型系統(tǒng)中A型抗原表達(dá)量最高[14]，相較于B型受者，A型受者紅細(xì)胞更容易被致敏。首例患者術(shù)后10 d血紅蛋白急劇下降，由89 g/L降至61 g/L，同時(shí)伴隨血清膽紅素升高。術(shù)后11 d直接抗人球蛋白試驗(yàn)（direct antiglobulin test，DAT）陽(yáng)性，抗體篩查及抗體鑒定試驗(yàn)排除同種抗體后，證實(shí)血清中僅存在IgM及IgG抗-A抗體，病理報(bào)告提示肝臟部分膽管擴(kuò)張，匯管區(qū)小膽管及纖維組織增生伴淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，從而明確PLS診斷。第二例患者移植術(shù)后9 d和10 d分別輸注2.0 U和1.0 U A型去白懸浮紅細(xì)胞，兩次交叉配血結(jié)果均相合，患者無(wú)輸血不良反應(yīng)；術(shù)后12 d患者重新采集血樣進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)，此次患者血清與多個(gè)A型獻(xiàn)血員紅細(xì)胞凝集，血清學(xué)試驗(yàn)結(jié)果顯示DAT陽(yáng)性，抗體篩查陰性，自身對(duì)照陽(yáng)性。經(jīng)鑒定患者紅細(xì)胞上致敏的抗體為IgG抗-AB和IgG抗-A抗體，證實(shí)該患者發(fā)生移植后PLS。

如上所述，通常在患者不明原因的血紅蛋白持續(xù)下降時(shí)，臨床醫(yī)生才會(huì)考慮PLS，而在輸血前檢測(cè)中，移植后患者尤其是ABO血型次要不合移植患者，發(fā)生自身對(duì)照陽(yáng)性或同型紅細(xì)胞配血不合時(shí)，排除同種抗體的產(chǎn)生后，即可懷疑PLS。

眾所周知，移植供體來(lái)源非常緊張，ABO非同型移植已然成為常態(tài)化移植類型，雖然PLS案例報(bào)道日漸增多，但PLS多為自限性疾病，容易被其他影響因素掩蓋，故PLS所報(bào)道的發(fā)生率遠(yuǎn)小于實(shí)際發(fā)生率，且PLS對(duì)移植患者長(zhǎng)期預(yù)后的影響尚不得而知。筆者認(rèn)為，基于PLS更容易在輸血前檢測(cè)中被發(fā)現(xiàn)的特點(diǎn)，通過(guò)建立ABO血型次要不合的器官移植術(shù)后PLS監(jiān)測(cè)流程可提高輸血科工作人員快速識(shí)別和診斷PLS的能力，協(xié)助臨床醫(yī)生在溶血反應(yīng)初期甚至溶血反應(yīng)發(fā)生之前診斷PLS。早期診斷PLS并及時(shí)調(diào)整治療方案和輸血策略，可保障患者輸血安全，減少移植術(shù)后并發(fā)癥，提高移植成功率。同時(shí)，收集供受者信息，監(jiān)測(cè)PLS實(shí)際發(fā)生率，或可為移植相關(guān)臨床研究提供真實(shí)可靠的數(shù)據(jù)支持。因此，建立移植術(shù)后PLS監(jiān)測(cè)流程具有重要的臨床意義。

2 PLS監(jiān)測(cè)方案

2.1 信息采集：移植前采集ABO血型次要不合的器官移植受者及供者基本信息，主要包含年齡、性別、疾病史、ABO和RhD血型。受者需登記手術(shù)名稱和手術(shù)時(shí)間，供者登記死亡原因（活體移植除外）。

2.2 樣本采集和保存：監(jiān)測(cè)期間供受者所有血樣采集后放置在2～4℃保存。非活體移植供者應(yīng)盡可能一次采集多管血樣，將部分血樣分離血漿和紅細(xì)胞后，血漿低溫保存（-20℃以下），紅細(xì)胞冰凍保存，便于后期隨訪調(diào)查分析。

表1 受者及供者基本信息采集

2.3 PLS監(jiān)測(cè)流程：PLS監(jiān)測(cè)流程內(nèi)容主要包含患者臨床癥狀、抗體篩查、同型紅細(xì)胞交叉配血，以及血紅蛋白和膽紅素水平、DAT等溶血指標(biāo)（表2）?？贵w篩查和同型紅細(xì)胞交叉配血試驗(yàn)同時(shí)進(jìn)行可用來(lái)鑒別ABO血型抗體和不規(guī)則抗體；抗篩陽(yáng)性患者應(yīng)進(jìn)一步鑒定抗體特異性（圖1）；DAT陽(yáng)性時(shí)，根據(jù)抗體類型選擇適當(dāng)?shù)姆派⒃囼?yàn)來(lái)驗(yàn)證抗體特異性（表3）。監(jiān)測(cè)患者癥狀（如皮膚 / 鞏膜黃染等）及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（如血紅蛋白和膽紅素水平、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、 LDH 、結(jié)合珠蛋白值、DAT等）有助于分析抗體產(chǎn)生時(shí)間與溶血反應(yīng)發(fā)生時(shí)間、溶血反應(yīng)嚴(yán)重程度的相關(guān)性。如患者在監(jiān)測(cè)過(guò)程中需要輸血，監(jiān)測(cè)時(shí)間間隔可根據(jù)輸血時(shí)間靈活調(diào)整。

表2 PLS監(jiān)測(cè)流程

表3 PLS血型抗體類型鑒別

3 PLS輸血策略

3.1 ABO血型抗體相關(guān)PLS患者輸血策略：ABO血型不合的器官移植患者未發(fā)生PLS或PLS完全緩解后，選擇輸注受者同型血液成分即可；發(fā)生 ABO血型抗體引起的配血不合時(shí)，宜輸注 O 型洗滌紅細(xì)胞（表4）。

表4 ABO不合器官移植PLS患者輸血策略

3.2 不規(guī)則抗體相關(guān)PLS患者輸血策略：監(jiān) 測(cè) 過(guò) 程中，如患者出現(xiàn)抗篩陽(yáng)性，需鑒別該抗體屬于同種抗體、自身抗體還是過(guò)客淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的血型抗體。如該抗體為其他原因產(chǎn)生的同種抗體，宜為患者篩選相應(yīng)抗原陰性紅細(xì)；如相應(yīng)抗原和抗體同時(shí)存在，排除患者產(chǎn)生自身抗體因素影響后，考慮過(guò)客淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的血型抗體。不規(guī)則抗體相關(guān)PLS患者輸血策略宜參考類抗體患者（圖1）。血漿和血小板輸注策略與ABO血型抗體相關(guān)PLS患者相同。

圖1 不規(guī)則抗體相關(guān)PLS鑒別及患者輸血策略

4 討論 實(shí)體器官移植再灌注后，供體中的記憶性B淋巴細(xì)胞（即過(guò)客淋巴細(xì)胞）可進(jìn)入外周血液循環(huán)，經(jīng)受者抗原刺激，可產(chǎn)生針對(duì)受者抗原的免疫性抗體，進(jìn)而引起的一系列癥狀。PLS常表現(xiàn)為同種異體免疫性溶血，多數(shù)患者呈自限性疾病，癥狀較輕，少數(shù)患者溶血癥狀嚴(yán)重[1-5]。PLS是否影響移植患者長(zhǎng)期預(yù)后尚不得而知，通過(guò)抗體篩查和同型紅細(xì)胞交叉配血可在早期發(fā)現(xiàn)過(guò)客淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的血型抗體，因此，建立PLS監(jiān)測(cè)流程有助于早期診斷PLS，及時(shí)調(diào)整治療方案和輸血策略可以有效減緩患者血紅蛋白下降趨勢(shì)，避免患者溶血反應(yīng)加重。

PLS監(jiān)測(cè)流程中定期監(jiān)測(cè)同型紅細(xì)胞配血情況和抗體篩查可及時(shí)檢測(cè)出過(guò)客淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的ABO血型系統(tǒng)抗體和不規(guī)則抗體。ABO非同型肝移植術(shù)后的PLS常見于供體O型且受體A型的移植類型，主要原因可能是紅細(xì)胞上A型抗原表達(dá)量最高[14]。供體中的過(guò)客淋巴細(xì)胞產(chǎn)生針對(duì)受者紅細(xì)胞的ABO血型抗體，該類患者輸血前檢測(cè)常表現(xiàn)為抗篩陰性，但與多個(gè)同型獻(xiàn)血者紅細(xì)胞配血不合，患者紅細(xì)胞放散液也與同型紅細(xì)胞發(fā)生凝集反應(yīng)。發(fā)生ABO血型抗體介導(dǎo)的PLS時(shí)，宜為患者備O型洗滌紅細(xì)胞，減少ABO血型系統(tǒng)抗體致敏紅細(xì)胞導(dǎo)致的溶血反應(yīng)；非紅細(xì)胞血液成分備受者同型血液成分即可。隨著患者體內(nèi)過(guò)客淋巴細(xì)胞凋亡，抗體逐漸減少，患者溶血癥狀緩解后，可以進(jìn)行常規(guī)的同型備血。

除ABO血型系統(tǒng)抗體外，其他血型系統(tǒng)抗體也可引起PLS。曾有文獻(xiàn)報(bào)道，PLS患者體內(nèi)同時(shí)存在產(chǎn)生ABO血型系統(tǒng)和其他血型系統(tǒng)抗體的兩群過(guò)客淋巴細(xì)胞[15-17]。移植患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)抗體篩查陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)鑒定抗體特異性，對(duì)患者相應(yīng)血型抗原進(jìn)行檢測(cè)，并排除其他原因?qū)е碌耐N抗體免疫。若患者相應(yīng)血型抗原也呈陽(yáng)性，排除自身抗體后，供者抗原為陰性，則考慮發(fā)生不規(guī)則抗體介導(dǎo)的PLS，由于供者體內(nèi)的抗體可能有減弱或消散的情況，所以供者血漿中是否存在該抗體不影響結(jié)果判斷（圖1）。不規(guī)則抗體介導(dǎo)的PLS與類抗體介導(dǎo)的溶血反應(yīng)類似，患者體內(nèi)同時(shí)存在抗原和抗體，為該類患者制定輸血策略應(yīng)更加謹(jǐn)慎。以RhCE血型為例，如患者表型為EEcc，但患者體內(nèi)存在過(guò)客淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的抗Ec抗體時(shí)，輸注CCee紅細(xì)胞雖然降低了抗Ec抗體介導(dǎo)的溶血反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，但增加了患者產(chǎn)生抗Ce抗體的概率。筆者建議，若患者溶血癥狀較輕，生命體征穩(wěn)定，不推薦輸注紅細(xì)胞，密切監(jiān)測(cè)患者溶血反應(yīng)情況即可；若患者溶血癥狀嚴(yán)重，應(yīng)將緩解癥狀、搶救生命放在首位，優(yōu)先規(guī)避已產(chǎn)生的血型抗體。同時(shí)，可考慮采用其他治療方案延緩溶血反應(yīng)發(fā)生或減輕癥狀，如進(jìn)行血漿置換、靜脈輸注丙種球蛋白或激素沖擊等治療方案[18-19]等。

值得一提的是，除紅細(xì)胞血型抗體以外，過(guò)客淋巴細(xì)胞也可以產(chǎn)生血小板抗體，引起移植后血小板減少癥，又稱為移植介導(dǎo)的同種免疫性血小板減少癥（Transplantation-mediated alloimmune thrombocytopenia，TMAT），通常血小板迅速降低，癥狀嚴(yán)重，患者常因重要器官出血或衰竭而死亡[20-23]。移植后血小板減少可歸因于多種影響因素，如感染、血小板生成素減少、移植再灌注后肝臟或脾臟的隔離、血液稀釋，還有藥物誘導(dǎo)、凝血異常導(dǎo)致的消耗、脾功能亢進(jìn)等。相較于其他影響因素，TMAT非常少見，本文擬建立的PLS監(jiān)測(cè)流程主要針對(duì)紅細(xì)胞血型抗體引起的溶血反應(yīng)，并未涉及TMA的監(jiān)測(cè)，但在臨床工作中，除了關(guān)注移植后的溶血反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)患者不明原因的血小板減少，且多次血小板輸注無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮是否發(fā)生TMAT。

綜上所述，隨著精準(zhǔn)輸血醫(yī)學(xué)的發(fā)展，為特殊患者制定個(gè)性化輸血策略勢(shì)必成為輸血行業(yè)的發(fā)展方向。因此提高特殊患者輸血相關(guān)管理水平，建立完善的監(jiān)測(cè)流程，加強(qiáng)輸血科與臨床科室的有效溝通，對(duì)保障患者輸血安全非常重要。就本研究來(lái)講，建立PLS長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)流程具有重要的臨床意義，未來(lái)或可為監(jiān)測(cè)PLS對(duì)移植患者長(zhǎng)期預(yù)后的影響，以及供受者多種因素（如患者原發(fā)疾病、免疫狀態(tài)、供受者年齡和性別、血型等）與PLS的相關(guān)性研究提供真實(shí)可靠的數(shù)據(jù)支持，有望為改善移植方案、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及提高移植成功率提供依據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突