鄭 偉，李 蔚，郝 霞，牛明明

(山東青島中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山東 青島 266002)

原發(fā)性痛經(jīng)屬于中醫(yī)學(xué)“經(jīng)行腹痛”的范疇，以伴隨月經(jīng)周期規(guī)律性發(fā)作的小腹疼痛為主要癥狀，是婦科常見(jiàn)病及多發(fā)病之一。該病患病人群廣泛，以年輕女性居多，且發(fā)病率呈逐年遞增趨勢(shì)。近年來(lái)研究顯示，中學(xué)及大學(xué)女生痛經(jīng)發(fā)病率為50%～70%[1-3]。該病反復(fù)性強(qiáng)，治療難度高，給患者的身心健康和工作學(xué)習(xí)帶來(lái)了嚴(yán)重的影響。本項(xiàng)目組采用整群分層隨機(jī)抽樣的方法在青島市開(kāi)展痛經(jīng)流行性調(diào)查，結(jié)果顯示寒凝血瘀型痛經(jīng)是主要的易感證型[3]?？紤]青島市獨(dú)特的氣候環(huán)境，筆者認(rèn)為寒濕瘀滯沖任是痛經(jīng)發(fā)生的主要病因，本病因外感寒濕邪氣或寒濕內(nèi)困脾腎，致濁濕入侵機(jī)體所致。寒濕為陰性凝滯之物，易襲陰位，易與血相搏結(jié)，致濕瘀互結(jié)，阻滯沖任氣血，不通則痛。近年來(lái)，山東青島中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院在既往丹桂祛癥合劑治療痛經(jīng)的基礎(chǔ)上，對(duì)寒凝血瘀型痛經(jīng)患者采用隔藥灸臍治療獲得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]制定原發(fā)性痛經(jīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，即女性在行經(jīng)前后或月經(jīng)期出現(xiàn)下腹部疼痛、墜脹，伴有腰酸或其他不適，婦科檢查無(wú)陽(yáng)性體征。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第10版《中醫(yī)婦科學(xué)》[5]擬定，主癥：經(jīng)期小腹冷痛，得熱痛減；次癥：形寒肢冷，經(jīng)色紫黯有塊，月經(jīng)量少，面色青白，經(jīng)行大便溏泄，帶下量多、色白；舌紫暗或有斑點(diǎn)，脈弦或澀。主癥必備，次癥具備3項(xiàng)或3項(xiàng)以上，參照舌脈即可診斷為寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡15～30周歲女性；同時(shí)符合西醫(yī)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者自愿接受試驗(yàn)且能堅(jiān)持治療。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 生殖器官器質(zhì)性病變引起的繼發(fā)性痛經(jīng)者；計(jì)劃妊娠及哺乳期者；月經(jīng)周期不規(guī)律者(月經(jīng)周期提前或錯(cuò)后>1周)；合并臍疝、臍周炎、皮疹、接觸性皮炎、肝腎功能及精神異常等疾病者；正在參加或3個(gè)月內(nèi)參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.4脫落標(biāo)準(zhǔn) 受試者中途退出，未完成治療周期者；隨訪時(shí)失訪者；臨床資料不全、無(wú)法判斷療效者。

1.5一般資料 選取2018年3月—2019年5月山東青島中西結(jié)合醫(yī)院婦科就診的原發(fā)性痛經(jīng)患者90例，伴經(jīng)期抑郁41例，經(jīng)期焦慮27例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為中藥組、灸臍組和中藥+灸臍組，每組30例，3組患者年齡、病程、痛經(jīng)視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分及伴經(jīng)期抑郁、焦慮情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究通過(guò)山東青島中西結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2017-003)，入選患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 3組原發(fā)性痛經(jīng)患者基線資料比較

1.6治療方法 3組患者均給予健康宣教，囑患者經(jīng)行前后避免感寒、貪涼、飲冷、涉水、劇烈運(yùn)動(dòng)及熬夜，保持心情舒暢，同時(shí)給予不同的方案治療。中藥組：丹桂祛癥合劑(院內(nèi)制劑，魯藥制字Z02080127)每次50 mL搖勻燙熱后口服，每日2次，經(jīng)前10 d給藥，連續(xù)給藥15 d。灸臍組：自擬溫經(jīng)止痛散隔藥灸臍治療。具體方法：將肉桂、乳香、沒(méi)藥、制元胡、當(dāng)歸、吳茱萸、細(xì)辛、炮姜等藥研末，過(guò)200目篩。將藥粉、面粉和水按3∶1∶1的比例調(diào)成軟硬適中的藥團(tuán)，取80 g藥團(tuán)在灸臍模具中壓制成外徑6 cm、內(nèi)徑1.5cm的藥碗備用。取100∶1的高純艾絨壓制高2 cm、底徑2 cm的艾錐10樁?；颊呷⊙雠P位，暴露臍部，75%酒精棉球消毒臍孔及臍周，將洞巾鋪于臍部，臍灸藥碗置于臍上且內(nèi)徑中央對(duì)準(zhǔn)臍孔，取適量藥粉填滿臍孔且與碗底齊平，將艾錐放在碗中點(diǎn)燃施灸，每次連續(xù)施灸約1.5 h。艾灸結(jié)束后保留臍中藥粉，用敷貼固封24 h后自行摘除。非經(jīng)期每10 d治療1次，每個(gè)月經(jīng)周期治療3次。中藥+灸臍組：口服丹桂祛癥合劑+隔藥灸臍治療，治療方法同上。3組患者均連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期。

1.7觀察指標(biāo)及方法

1.7.1痛經(jīng)癥狀評(píng)分 參照中文版Cox痛經(jīng)癥狀量表(CMSS)[6]評(píng)價(jià)患者治療前后痛經(jīng)癥狀的嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間。CMSS評(píng)分包含18個(gè)條目(小腹部疼痛、惡心、嘔吐、食欲不振、頭痛、背腰骶痛、腿痛、眩暈、乏力、腹瀉、面色變化、胃痛、面紅、全身疼痛、抑郁、易激惹、神經(jīng)質(zhì))，每個(gè)條目分別按照嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間的等級(jí)計(jì)0，1，2，3，4分。

1.7.2中醫(yī)癥狀積分 治療前后對(duì)寒凝血瘀型痛經(jīng)的中醫(yī)癥狀進(jìn)行評(píng)分，其中經(jīng)期小腹冷痛、形寒肢冷、經(jīng)色紫黯有塊、月經(jīng)量少、面色青白、經(jīng)行大便溏泄、帶下量多色白諸癥按每個(gè)癥狀的持續(xù)時(shí)間分4個(gè)等級(jí)，分別計(jì)0，1，2，3分。

1.7.3經(jīng)期情緒異常積分 參照文獻(xiàn)[7-8]擬定《經(jīng)期情緒自評(píng)量表》判斷患者經(jīng)期心理應(yīng)激的反應(yīng)，包括抑郁和焦慮兩個(gè)部分，每個(gè)部分各有20項(xiàng)，按照無(wú)、偶爾、經(jīng)常3種情況分別計(jì)0，1，2分，治療前后各評(píng)定1次，以評(píng)分≥12分為存在經(jīng)期情緒異常。

1.7.4血清前列腺素F2α(PGF2α)水平 治療前后月經(jīng)來(lái)潮24 h內(nèi)采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定2組患者血清PGF2α水平，試劑盒由上海佰曄生物科技提供。

1.7.5凝血功能 治療前后月經(jīng)來(lái)潮24 h內(nèi)采用凝固法檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)及纖維蛋白原(FIB)水平，試劑盒由北京雷根生物技術(shù)有限公司提供。

1.7.6臨床療效 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]制定評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估3組臨床療效。痊愈：痛經(jīng)及其他癥狀消失，痛經(jīng)臨床癥狀評(píng)分減少>90%；顯效：痛經(jīng)及其他癥狀消失或減輕，痛經(jīng)臨床癥狀評(píng)分減少>70%～90%；有效：痛經(jīng)及其他癥狀減輕，痛經(jīng)臨床癥狀評(píng)分減少30%～70%；無(wú)效：痛經(jīng)及其他癥狀無(wú)改善或加重，痛經(jīng)臨床癥狀評(píng)分減少<30%。

1.7.7安全性 治療前后分別檢測(cè)患者血尿常規(guī)、肝腎功能，記錄治療期間出現(xiàn)的不良事件。

2 結(jié) 果

2.1研究完成情況 中藥組、灸臍組各1例因升學(xué)或工作調(diào)動(dòng)中途退出未完成研究，作為脫落病例未計(jì)入統(tǒng)計(jì)。

2.2各組CMSS積分比較 治療前3組患者CMSS嚴(yán)重程度積分和持續(xù)時(shí)間積分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后3組患者CMSS嚴(yán)重程度積分和持續(xù)時(shí)間積分均較治療前顯著降低(P均<0.05)，且中藥+灸臍組均明顯低于中藥組和灸臍組(P均<0.05)，中藥組和灸臍組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組原發(fā)性痛經(jīng)患者CMSS積分比較分)

2.3各組中醫(yī)癥狀積分比較 治療前3組患者中醫(yī)癥狀積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后3組患者中醫(yī)癥狀積分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，灸臍組和中藥+灸臍組均明顯低于中藥組(P均<0.05)，中藥+灸臍組明顯低于灸臍組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組原發(fā)性痛經(jīng)患者中醫(yī)癥狀積分比較分)

2.4各組經(jīng)期情緒異常積分比較 治療前3組患者經(jīng)期抑郁和焦慮積分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后3組患者經(jīng)期抑郁和焦慮積分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，灸臍組和中藥+灸臍組均明顯低于中藥組(P均<0.05)，中藥+灸臍組均明顯低于灸臍組(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 3組原發(fā)性痛經(jīng)患者經(jīng)期情緒異常積分比較分)

2.5各組血清PGF2α水平比較 治療前3組患者血清PGF2α水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后3組患者PGF2α水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且中藥+灸臍組均明顯低于中藥組和灸臍組(P均<0.05)，中藥組和灸臍組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 3組原發(fā)性痛經(jīng)患者血清PGF2α水平比較

2.6各組凝血功能比較 治療前3組患者PT、APTT、TT和FIB水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后灸臍組和中藥+灸臍組患者PT和APTT明顯延長(zhǎng)(P均<0.05)，各組TT和FIB水平與治療前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；灸臍組和中藥+灸臍組PT和APTT顯著長(zhǎng)于中藥組(P均<0.05)，灸臍組和中藥+灸臍組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表6。

表6 3組原發(fā)性痛經(jīng)患者凝血功能比較

2.7各組臨床療效比較 3組總有效率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，中藥+灸臍組愈顯率明顯高于中藥組和灸臍組(P均<0.05)。見(jiàn)表7。

表7 3組原發(fā)性痛經(jīng)患者治療3個(gè)月經(jīng)周期后臨床療效比較 例(%)

2.8各組安全性比較 3組患者研究過(guò)程中均未出現(xiàn)皮疹、皮損等異常反應(yīng)，血尿常規(guī)及肝腎功能檢查均正常。

3 討 論

原發(fā)性痛經(jīng)又稱(chēng)為功能性痛經(jīng)，與不良生活習(xí)慣、子宮發(fā)育不良、子宮內(nèi)膜管型脫落及內(nèi)分泌激素(PGF2α、加壓素、催產(chǎn)素)異常等因素相關(guān)。我院婦科應(yīng)用中醫(yī)藥治療原發(fā)性痛經(jīng)歷史悠久，采用非經(jīng)期辨證求因、經(jīng)期調(diào)血止痛的治療方案，廣泛運(yùn)用針灸、中藥口服、穴位注射、穴位貼敷等方法調(diào)經(jīng)止痛。其中丹桂祛癥合劑系我院自主研發(fā)的中藥制劑，功能活血破瘀，前期研究證實(shí)該合劑可以顯著降低痛經(jīng)VAS積分及中醫(yī)癥狀積分，臨床療效滿意[10-12]。

本項(xiàng)目組調(diào)查青島市青春期原發(fā)性痛經(jīng)的流行病學(xué)現(xiàn)況，發(fā)現(xiàn)寒凝血瘀型最常見(jiàn)，考慮其發(fā)生不僅與青島市獨(dú)特的地理環(huán)境相關(guān)，還受飲食、情緒、體質(zhì)等因素的影響[3，13]。誠(chéng)如《傅青主女科》記載：“夫寒濕乃邪氣也，婦人有沖任之脈居于下焦……經(jīng)水由二經(jīng)而外出，而寒濕滿二經(jīng)而內(nèi)亂，兩相爭(zhēng)而作疼痛?！惫P者認(rèn)為本病系寒濕凝滯所致，寒濕客于沖任，與血搏結(jié)，致胞宮氣血運(yùn)行不暢，瘀滯不通則痛。故近年來(lái)逐漸開(kāi)展隔藥灸臍法治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)，以期加強(qiáng)溫經(jīng)散寒、化瘀止痛之功。隔藥灸臍法是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下在臍部敷藥，通過(guò)艾灸對(duì)臍刺激，產(chǎn)生穴位感應(yīng)，有溫經(jīng)通絡(luò)、活血止痛之功。臍即神闕穴，有元神門(mén)戶之意，是任脈的要穴，下焦的樞紐，平督脈的命門(mén)穴，有培元固本、回陽(yáng)救脫、和胃理腸之功。隔藥灸臍治療綜合中藥+艾灸+穴位的作用，有“針之不及，灸之所宜”的治療優(yōu)勢(shì)。既往研究表明，隔藥灸臍法可以降低原發(fā)性痛經(jīng)患者的VAS疼痛程度和COX痛經(jīng)癥狀評(píng)分[14],減少經(jīng)期額外臥床時(shí)間[15],改善子宮動(dòng)脈血流阻力和黏滯狀況[16]。臍灸法還可以有效治療失眠，改善睡眠質(zhì)量[17]；可以有效改善腸易激綜合征患者情志異常(焦慮、抑郁)[18]。

本研究結(jié)果顯示，丹桂祛癥合劑及隔藥灸臍治療均能有效緩解寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者的痛經(jīng)癥狀，顯著降低血清PGF2α水平，臨床總有效率及愈顯率相近；但隔藥灸臍治療在改善中醫(yī)癥狀及經(jīng)期情緒異常方面較丹桂祛癥合劑優(yōu)勢(shì)明顯，且能改善機(jī)體的凝血功能。然而同時(shí)給予丹桂祛癥合劑+隔藥灸臍治療后，患者痛經(jīng)癥狀、中醫(yī)癥狀及經(jīng)期情緒異常均較單項(xiàng)治療顯著改善，血清PGF2α水平亦顯著降低，PT和APTT顯著延長(zhǎng)，臨床愈顯率顯著提高。提示丹桂祛癥合劑與隔藥灸臍法聯(lián)合應(yīng)用使溫經(jīng)祛寒、散瘀止痛作用增強(qiáng)，寒得溫化，瘀滯暫通，血行通利，通則不痛。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，血瘀證與血液循環(huán)障礙，特別是微循環(huán)障礙、血液流變和血液凝固系統(tǒng)異常以及組織器官腫脹、炎性滲出等病理變化相關(guān)[19-20]。PT和APTT是證實(shí)先天性或獲得性纖維蛋白原、凝血酶原和凝血因子缺陷及抑制物的主要指標(biāo)，PT和APTT顯著縮短提示凝血因子活性增高，機(jī)體處于高凝狀態(tài)。血屬陰津，得寒則凝，得溫則行?！鹅`樞·癰疽》記載：“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中，則血泣，血泣則不通?！北狙芯恐校?jīng)隔藥灸臍治療后患者PT和APTT顯著延長(zhǎng)，考慮患者血瘀證有改善。

綜上所述，隔藥灸臍法治療在改善痛經(jīng)癥狀的同時(shí)，還可以改善患者經(jīng)期情緒異常及腸易激諸證，且藥物經(jīng)皮吸收，無(wú)胃腸道刺激，操作簡(jiǎn)便、規(guī)范性強(qiáng)，該療法與丹桂祛癥合劑聯(lián)合治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)可“身心同治”，提高臨床療效。本研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性痛經(jīng)的疼痛程度可能會(huì)影響患者的精神心理健康，且與患者既往的精神心理因素相關(guān)，在今后的研究中，將進(jìn)一步結(jié)合痛經(jīng)患者月經(jīng)周期不同階段精神及心理健康狀態(tài)的改變探究痛經(jīng)對(duì)患者心理健康的影響。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。