韓劍童，聶曉歡，康凱寧

(邯鄲市中心醫(yī)院，河北 邯鄲 056000)

圍絕經(jīng)期綜合征是指圍絕經(jīng)期階段女性因卵巢功能下降、激素環(huán)境劇烈變化導(dǎo)致的以月經(jīng)異常、烘熱汗出、失眠、躁郁等自主神經(jīng)系統(tǒng)功能改變?yōu)橹鞯囊幌盗信R床癥狀。圍絕經(jīng)期失眠作為其最主要的神志癥狀，發(fā)病率占圍絕經(jīng)期綜合征的50%左右[1]，主要表現(xiàn)為難入睡、睡眠淺且時間短、易驚多夢、醒后不能再睡，日久嚴(yán)重影響患者正常生活。鎮(zhèn)靜催眠類藥物、激素替代療法為西醫(yī)治療圍絕經(jīng)期失眠的主要方法，長期應(yīng)用可引起藥物依賴、腫瘤、心血管疾病等不良反應(yīng)[2]。中醫(yī)學(xué)治療圍絕經(jīng)期失眠的研究很多，多數(shù)認(rèn)為該病的發(fā)生與心、肝、脾、腎關(guān)系密切。本研究結(jié)合臨床經(jīng)驗，探討了針刺聯(lián)合固元寧神湯治療心腎不交型圍絕經(jīng)期失眠的療效，旨在為該聯(lián)合方法的臨床應(yīng)用提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]中圍絕經(jīng)期綜合征的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②符合《CCMD-3中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]中失眠的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評分超過7分者；③符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中心腎不交型不寐的主癥及任何3項次癥者，主癥為難入寐、寐淺且時間短、醒后不寐或徹夜難寐，次癥為心煩心悸、精神不振、易驚多夢、潮熱盜汗、健忘耳鳴、腰膝酸軟、月經(jīng)異常，舌紅、苔薄或薄黃，脈細(xì)數(shù)；④年齡45～55歲；⑤能積極配合針刺及口服中藥治療者；⑥自愿參與研究并簽署知情同意書者。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①其他原因?qū)е率哒撸虎诼殉布白訉m器質(zhì)性病變或手術(shù)切除者;③近期接受相關(guān)治療，可能影響研究結(jié)果者；④伴感染或其他影響生命安全的生理病理狀況者；⑤伴先天性疾病、惡性腫瘤、重要器官功能障礙者；⑥妊娠、哺乳期者；⑦確診精神病及心理障礙者；⑧針刺部位皮膚破潰、暈針或?qū)ρ芯坑盟庍^敏者。

1.3一般資料 本研究經(jīng)邯鄲市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意(202110003)。選取2016年3月—2018年3月于邯鄲市中心醫(yī)院針灸科治療的心腎不交型圍絕經(jīng)期失眠癥患者120例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各60例。對照組年齡46～55(50.2±3.8)歲，病程2～40(8.41±4.03)個月；觀察組年齡45～54(50.0±2.9)歲，病程2～37(7.95±3.77)個月。2組患者年齡、圍絕經(jīng)期失眠病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治療方法 對照組：采用固元寧神湯治療。藥物組成：黃芪30 g、珍珠母30 g、生地12 g、黃柏12 g、酸棗仁15 g、仙靈脾12 g、 益智仁12 g、淮小麥30 g、知母9 g、石菖蒲9 g、肉桂3 g，治療中根據(jù)患者癥狀進行適當(dāng)加減。藥物由本院煎藥室代煎，每日1劑，分早晚2次空腹溫服，連服2周。觀察組：在口服固元寧神湯的基礎(chǔ)上行針刺治療。取穴：心俞、脾俞、腎俞、百會、神庭、風(fēng)府、神門、足三里、三陰交、照海、太溪、太沖。操作：穴位皮膚用75%酒精棉球行常規(guī)消毒，先囑患者行俯臥位，針具選取0.3mm×25 mm華佗牌一次性使用無菌針灸針，心俞、脾俞、腎俞快速直刺進針10 mm，行捻轉(zhuǎn)補法；風(fēng)府快速直刺進針15 mm，行平補平瀉手法，四穴得氣后旋即起針。再囑患者取仰臥位，取0.3 mm×40 mm華佗牌一次性使用無菌針灸針，百會、神庭沿頭皮向后呈15°進針10 mm，刺入帽狀腱膜下，小幅度快速捻轉(zhuǎn)得氣；余穴常規(guī)進針，得氣后，足三里、三陰交、太溪行提插捻轉(zhuǎn)補法，太沖行提插捻轉(zhuǎn)瀉法，其余行平補平瀉法。10 min行針1次，留針30 min，每日1次，連續(xù)針6 d休息1 d，共治療2周。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1臨床療效 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]制定臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，2組治療2周后觀察療效。痊愈：患者失眠癥狀消失或夜間睡眠時間>6 h，眠深，醒后感覺精神煥發(fā)；顯效：失眠癥狀明顯好轉(zhuǎn)，夜間睡眠時間>3 h，睡眠較深；有效：失眠癥狀有所好轉(zhuǎn)，夜間睡眠時間增加<3 h；無效：失眠癥狀無變化，甚則加重?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.2中醫(yī)癥狀積分 參照文獻(xiàn)[6]，分別于治療前后按心腎不交主癥(難入寐、寐淺且時間短、醒后不寐或徹夜難寐)及次癥(心煩心悸、精神不振、易驚多夢、潮熱盜汗、健忘耳鳴、腰膝酸軟、月經(jīng)異常)輕重程度進行評分，總分為40分。

1.5.3PSQI量表評分 治療前后各評定1次，PSQI量表包含18個條目，涵蓋入睡時間、入睡后時間、質(zhì)量、效率、日間功能障礙、藥物使用等7方面問題，總分為21分，得分越高睡眠質(zhì)量越不理想[7]。

1.5.4愛潑沃斯思睡量表(ESS)評分 治療前后根據(jù)ESS量表評估圍絕經(jīng)期失眠患者由于睡眠改變引起的白天思睡狀況，該量表包含8項選擇題，分別對應(yīng)交談、閱讀、乘車、獨處等8種生活情景，每項得分0～3分，根據(jù)總分劃分病情等級：嗜睡(6～10分)、嗜睡嚴(yán)重(11～16分)、危險性嗜睡(>16分)[8]。

1.5.5圍絕經(jīng)期綜合征臨床表現(xiàn)評分 治療前后根據(jù)改良kupperman量表，對2組患者圍絕經(jīng)期綜合征主要臨床表現(xiàn)進行評分，共14項，每項得分0～3分，總分越高提示圍絕經(jīng)期綜合征表現(xiàn)越明顯[9]。

1.5.6性激素水平 分別于治療前后取空腹靜脈血，使用酶聯(lián)免疫吸附法測定雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH) 、黃體生成素(LH)水平。

1.5.7安全性指標(biāo) 治療前后各檢測1次血尿便常規(guī)、肝腎功能、心電圖，記錄2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 治療2周，觀察組總有效率為90.00%，對照組總有效率為73.33%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組心腎不交型圍絕經(jīng)期失眠癥患者治療2周后臨床療效比較 例(%)

2.22組中醫(yī)癥狀積分、PSQI、ESS、改良kupperman評分比較 與治療前相比，2組患者治療后中醫(yī)癥狀積分、PSQI評分、ESS評分及kupperman評分均明顯下降(P均<0.05)，同時觀察組患者治療后上述各項評分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組心腎不交型圍絕經(jīng)期失眠癥患者治療前后各項評分比較分)

2.32組患者性激素水平比較 2組患者治療后血清FSH、LH水平均較治療前降低(P均<0.05)，E2水平較治療前升高(P均<0.05)；治療后，觀察組FSH、LH水平均低于同期對照組(P均<0.05)，E2水平高于同期對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組心腎不交型圍絕經(jīng)期失眠癥患者治療前后性激素水平比較

2.42組安全性比較 2組患者治療結(jié)束后血尿便常規(guī)、肝腎功能、心電圖均顯示正常，治療過程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討 論

圍絕經(jīng)期女性正處于內(nèi)分泌功能紊亂的階段。圍絕經(jīng)期失眠是圍絕經(jīng)期女性最常見的癥狀之一，失眠不僅造成精神功能的衰弱，也更容易患心、腦血管等其他疾病，此外更能加劇代謝和內(nèi)分泌失調(diào)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[10-11]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療失眠常以鎮(zhèn)靜催眠藥如苯巴比妥類、苯二氮類等，但其有嚴(yán)重的不良反應(yīng)、依賴性、反彈性以及耐受性[12]。

中醫(yī)認(rèn)為女性生理歷經(jīng)月經(jīng)、妊娠、生產(chǎn)及哺乳各期，每期均有氣血參與耗傷，故氣血已虛[13]。圍絕經(jīng)期腎精虧虛，陰血耗損，無法制約上亢之心陽，腎水不能上濟心火，心火不能下溫腎水，心腎不交，神明受擾而發(fā)為本病，同時圍絕經(jīng)期失眠的發(fā)生亦與肝藏血失疏泄、脾生血失運化關(guān)系密切[14-15]。針對上述病機，本研究選用固元寧神湯治療，但單一中藥治療起效慢、治療效果較弱，故加用針刺治療以交通心腎、疏肝健脾安神、調(diào)整陰陽。針刺取督脈百會、風(fēng)府、神庭三穴，督脈循行“上至風(fēng)府、入屬于腦”，膀胱經(jīng)又經(jīng)百會“入絡(luò)腦”，故三穴與腦功能關(guān)系密切，針刺可對腦的睡眠中樞起到調(diào)節(jié)作用，取調(diào)元醒腦安神之效；頭為諸陽之會，百會位于巔頂則可貫通諸陽，肝經(jīng)亦交于巔頂，故百會可平肝潛陽、通調(diào)一身陰陽而溝通心腎；督脈、胃經(jīng)、膀胱經(jīng)交會于神庭，故神庭又可對臟腑氣血起到補益作用。心俞、脾俞、腎俞為膀胱經(jīng)上臟腑之背俞穴，治療相關(guān)臟腑疾患，三穴配合交通心腎、健脾安神；配伍心原穴神門安心神、助睡眠，足三里補脾，太溪補腎，太沖疏肝，三陰交補益肝脾腎。諸穴相配，針對發(fā)病病機，從整體調(diào)節(jié)患者全身生理功能，改善心腎不交型圍絕經(jīng)期失眠的同時，對圍絕經(jīng)期綜合征起到較好治療作用。張帆[16]現(xiàn)代研究指出，針刺可通過調(diào)節(jié)前額葉皮質(zhì)、頂葉楔前葉的局部一致性，改善慢性失眠癥患者的睡眠質(zhì)量。針刺可縮短非快速眼動1期和2期時間，延長非快速眼動3期和快速眼動期，增加σ波和鋸齒波出現(xiàn)時間，放松大腦皮質(zhì)，從而改變睡眠結(jié)構(gòu)，提高夜間睡眠質(zhì)量[13，17]；還可促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)對5-羥色胺、去甲腎上腺素等單胺神經(jīng)遞質(zhì)釋放，從而調(diào)整睡眠[18-19]。

本研究結(jié)果顯示，針刺聯(lián)合固元寧神湯較單純固元寧神湯治療可顯著降低患者中醫(yī)癥狀積分、改良kupperman評分、PSQI評分、ESS評分，提示聯(lián)合治療可更明顯改善患者心腎不交型圍絕經(jīng)期癥狀和失眠癥狀，可提高患者夜間睡眠質(zhì)量。另外觀察組患者治療后FSH、LH水平明顯低于對照組，E2明顯高于對照組，提示中藥聯(lián)合針刺治療能夠進一步調(diào)節(jié)性激素水平，對于下丘腦-垂體-卵巢軸的功能失調(diào)具有良好的調(diào)節(jié)作用，從而改善內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂導(dǎo)致的失眠，聯(lián)合治療能夠彌補單獨使用單一中藥治療的不足。

綜上所述，針刺聯(lián)合固元寧神湯較單純固元寧神湯治療心腎不交型圍絕經(jīng)期失眠療效顯著，不僅可顯著改善患者圍絕經(jīng)期癥狀，還可提高睡眠質(zhì)量，調(diào)節(jié)性激素水平，且安全，充分發(fā)揮了中醫(yī)治療的優(yōu)勢。但本研究治療時間短，未進行遠(yuǎn)期隨訪，其療效有待研究驗證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。