周利君，郭紅榮，王紅娟，徐建群，方 思

(武漢市第三醫(yī)院/武漢大學(xué)附屬同仁醫(yī)院，湖北 武漢 430074)

重癥肺炎是臨床呼吸科常見(jiàn)的危重癥，通常是由醫(yī)院或社區(qū)獲得性肺炎進(jìn)展而來(lái)，其好發(fā)于老年人，病情進(jìn)展迅速，病死率較高[1]。目前西醫(yī)對(duì)重癥肺炎仍以抗感染治療為主，然而隨著臨床抗菌藥物的不合理使用，導(dǎo)致病原菌的耐藥性愈發(fā)嚴(yán)重，影響了常規(guī)抗生素的治療效果[2]。中醫(yī)認(rèn)為肺乃華蓋，為貯痰之器，不耐寒熱，外感邪毒后首犯肺衛(wèi)，嚴(yán)重影響肺臟功能。并且患者多因咳嗽久治不愈，年老體衰，肺氣耗損而導(dǎo)致氣虛無(wú)力，血行受阻，肺氣不足，宣肅失司[3]。重癥肺炎的病理與痰、熱、瘀、毒、虛密切相關(guān)，病位在肺，風(fēng)熱毒邪犯肺，煉津成痰，痰熱互結(jié)，肺絡(luò)痹阻，肺失宣發(fā)肅降，發(fā)為此癥，中醫(yī)當(dāng)以清熱祛痰、宣肺通腑為主要原則[4]。本研究針對(duì)重癥肺炎的主要病機(jī)，觀察了麻黃清化方輔助治療對(duì)患者病情、血?dú)庵笜?biāo)和血清炎癥因子的影響，旨在為該病的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①滿足《中國(guó)急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識(shí)》[5]中重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，滿足下列主要指標(biāo)其中一項(xiàng)及次要指標(biāo)2項(xiàng)以上：主要指標(biāo)包括需要進(jìn)行機(jī)械通氣治療，或經(jīng)積液體液復(fù)蘇后需采用血管活性藥物治療；次要指標(biāo)包括氧合指數(shù)≤250 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸頻率≥30次/min，多肺葉浸潤(rùn)，血尿素氮≥7.4 mmol/L，意識(shí)障礙或定向障礙，低血壓需體液復(fù)蘇。②符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中痰熱壅肺的診斷標(biāo)準(zhǔn)，癥狀主要為咳嗽、痰黃或白、痰多、胸痛、發(fā)熱、口渴、尿黃、面紅、腹脹、大便干結(jié)等，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。③病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。④患者自愿簽訂知情同意書(shū)。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴自身免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)病變者；②心、肝、肺、腎等臟器功能不全者；③伴肺結(jié)核、肺腫瘤、肺不張等其他呼吸系統(tǒng)病變者；④有肺部手術(shù)史者；⑤過(guò)敏體質(zhì)者；⑥近14 d內(nèi)接受相關(guān)治療者；⑦精神異常，不能配合治療者；⑧其他部位伴有急慢性感染者。

1.3脫落標(biāo)準(zhǔn) ①死亡者；②失訪者；③各種原因主動(dòng)退出者；④發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，需改變治療方案者。

1.4一般資料 選取2019年5月—2021年2月在武漢市第三醫(yī)院治療的85例重癥肺炎患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。研究組中43例，脫落2例，剩余41例，其中男26例，女15例；年齡42～78(54.9±8.7)歲；病程1～5(3.1±0.7)d；體重42～80 (62.19±5.76)kg；社區(qū)獲得性肺炎34例，醫(yī)院獲得性肺炎7例；有吸煙史20例。對(duì)照組中42例，脫落1例，剩余41例，其中男23例，女18例；年齡41～77(54.4±8.9)歲；病程1～5(3.1±0.8)d；體重41～79(62.05±5.93)kg；社區(qū)獲得性肺炎36例，醫(yī)院獲得性肺炎5例；有吸煙史18例。2組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究所有措施經(jīng)武漢市第三醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(WH20190308)。

1.5治療方法 對(duì)照組：采用西醫(yī)常規(guī)治療，包括抗感染(經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，病原菌確認(rèn)后調(diào)整為敏感抗生素)、祛痰、平喘、氧療、營(yíng)養(yǎng)支持等。研究組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合麻黃清化方治療，方藥組成：麻黃10 g、石膏30 g、杏仁15 g、瓜蔞30 g、生半夏30 g、蟬衣30 g、黃芩30 g、酒軍6 g、生甘草15 g；煩躁者加膽南星10 g、郁金 g；氣虛者加黃芪30 g、白術(shù)15 g；陰虛者加熟地黃15 g、麥冬10 g。每日1劑，水煎取汁200 mL，分2～3次溫服。2組治療7 d后統(tǒng)計(jì)療效。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1臨床療效 參考文獻(xiàn)[6]對(duì)痰熱壅肺證的癥狀按照無(wú)、輕、中、重分別記為0～3分，各癥狀總和為證候積分，根據(jù)癥狀體征、影像學(xué)檢測(cè)情況及證候積分?jǐn)M定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，治療7 d后評(píng)定2組療效。臨床控制：癥狀體征基本消失，影像學(xué)檢測(cè)肺部病灶基本消失，證候積分降低>95%；顯效：癥狀體征顯著減輕，影像學(xué)檢測(cè)肺部病灶顯著減少，證候積分降低>70%～95%；有效：癥狀體征有減輕，影像學(xué)檢測(cè)肺部病灶減少，證候積分降低≥30%～70%；無(wú)效：癥狀體征、影像學(xué)檢測(cè)肺部病灶無(wú)改變或加重，證候積分降低<30%。

1.6.2主要癥狀體征消失時(shí)間 記錄2組主要癥狀體征(發(fā)熱、咳嗽、咳痰、肺部陰影)消失時(shí)間及住院時(shí)間。

1.6.3病情程度 治療前及治療7 d后運(yùn)用急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHE Ⅱ)對(duì)2組患者的病情程度進(jìn)行評(píng)分，包括年齡、生理指標(biāo)、血鈉、血鉀、肌酐等，分值越大則病情越重[7]。

1.6.4感染程度 治療前及治療7 d后運(yùn)用臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)對(duì)2組患者的感染嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，包括體溫、氧合指數(shù)、X射線胸片、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣管分泌物等項(xiàng)目，評(píng)分0～12分，分值越低表明感染程度越低[8]。

1.6.5血?dú)庵笜?biāo) 運(yùn)用康立BG-800E型血?dú)夥治鰞x測(cè)定2組患者的動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，記錄2組治療前及治療7 d后血氧分壓[p(O2)]、二氧化碳分壓[p(CO2)]。

1.6.6炎癥因子 治療前及治療7 d后抽取患者的肘正中外周靜脈血，運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值(NLR)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、白細(xì)胞介素18(IL-18)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，使用酶聯(lián)免疫熒光法測(cè)定PCT水平。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)以表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組患者療效比較 研究組治療7 d后的總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組重癥肺炎痰熱壅肺證患者治療7 d后療效比較 例(%)

2.22組主要癥狀體征消失時(shí)間比較 研究組的退熱時(shí)間、止咳時(shí)間、痰消時(shí)間、肺部陰影消失時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組重癥肺炎痰熱壅肺證患者退熱時(shí)間、止咳時(shí)間、痰消時(shí)間、肺部陰影消失時(shí)間、住院時(shí)間比較

2.32組病情和感染程度比較 治療前，2組APACHE Ⅱ評(píng)分、CPIS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組治療后APACHE Ⅱ評(píng)分、CPIS評(píng)分均明顯降低(P均<0.05)，且研究組明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組重癥肺炎痰熱壅肺證患者治療前后APACHE Ⅱ評(píng)分、CPIS評(píng)分比較分)

2.42組血氧指標(biāo)比較 治療前，2組p(O2)、p(CO2)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組治療后p(O2)顯著升高、p(CO2)顯著降低，且研究組的p(O2)明顯高于對(duì)照組、p(CO2)低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組重癥肺炎痰熱壅肺證患者治療前后p(O2)、p(CO2)比較

2.52組炎癥因子水平比較 治療前，2組NLR、IL-6、IL-18、CRP、PCT比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組治療后NLR、IL-6、IL-18、CRP、PCT均顯著降低(P均<0.05)，且研究組均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組重癥肺炎痰熱壅肺證患者治療前后NLR、IL-6、IL-18、CRP、PCT比較

3 討 論

重癥肺炎患者通常短期內(nèi)可出現(xiàn)呼吸困難、心率加速、發(fā)紺、神志模糊、低血壓等癥狀，若不及時(shí)有效控制病情發(fā)展，可累及多個(gè)器官組織，嚴(yán)重者可誘發(fā)呼吸衰竭或膿毒性休克，危及患者生命[9]。重癥肺炎是由多種病原體所引起的肺部實(shí)質(zhì)性感染性病變，其病情發(fā)展呈局部氣道炎癥-肺實(shí)質(zhì)炎癥-全身性炎癥一系列動(dòng)態(tài)過(guò)程[10]。重癥肺炎治療難度較大，患者的預(yù)后與其自身體質(zhì)及免疫功能明顯相關(guān)[11]。

中醫(yī)將重癥肺炎歸為“風(fēng)溫肺熱病”的病癥范疇，其根本病機(jī)為痰熱壅肺，肺乃嬌臟，外邪首犯肺衛(wèi)，正邪相爭(zhēng)，繼引起發(fā)熱惡寒，肺衛(wèi)不固，失于宣肅，肺主水，水失肅降，濁液成痰，痰熱互結(jié)，壅阻于肺，肺氣上逆，發(fā)為此癥[12]。本研究選用麻黃清化方治療，方中麻黃能宣肺平喘，解表祛邪；石膏能清熱瀉火，清肺不留邪，相制為用，以使肺肅降有權(quán)；黃芩清肺熱，瀉火解毒；半夏能燥濕祛痰，降逆散結(jié)，與黃芩配伍，一辛一苦，發(fā)揮辛開(kāi)苦降之效；酒軍能通腑泄熱，破積行滯，解毒祛瘀，表里三焦之熱全清；杏仁能止咳祛痰，通便潤(rùn)腸；瓜蔞能清熱祛痰，開(kāi)痞散結(jié)，發(fā)揮通其氣、去其形的作用；蟬蛻能祛風(fēng)解毒，疏散風(fēng)熱。甘草能調(diào)和諸藥，補(bǔ)中益氣。全方合用，共同發(fā)揮清熱解毒、宣肺平喘、升清降濁、通腑泄熱的作用，以促使肺宣發(fā)肅降功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，研究組總有效率、p(O2)較對(duì)照組高，癥狀體征消失時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，APACHEⅡ評(píng)分、CPIS評(píng)分、p(CO2)較對(duì)照組低。其中CPIS評(píng)分是由臨床癥狀體征、影像學(xué)、微生物學(xué)等指標(biāo)組成的評(píng)分系統(tǒng)，能多維度評(píng)估重癥肺炎患者的肺部感染程度，對(duì)界定危險(xiǎn)層級(jí)具有良好的臨床意義[13]。血?dú)夥治鲋笜?biāo)可反映患者機(jī)體缺氧情況，可判斷肺部通氣和換氣功能。故上述結(jié)果提示加用麻黃清化方能促進(jìn)重癥肺炎患者癥狀體征盡早消除，有助于控制患者病情發(fā)展，有效減輕患者肺感染程度，改善患者的肺通氣功能。

目前研究認(rèn)為，多種炎癥因子參與重癥肺炎的發(fā)生與發(fā)展，與患者的預(yù)后具有相關(guān)性[14]。IL-6主要是由淋巴細(xì)胞分泌的活性炎癥因子，其高表達(dá)可直接引起組織炎性損傷，還能刺激肝細(xì)胞產(chǎn)生急性反應(yīng)蛋白，增強(qiáng)機(jī)體免疫應(yīng)答反應(yīng)，其水平與炎癥反應(yīng)的程度呈正相關(guān)[15]。NLR是新型炎癥標(biāo)志物，在淋巴細(xì)胞減少或中性粒細(xì)胞增加時(shí)均可造成NLR升高，在重癥肺炎的病情評(píng)估中具有較高的價(jià)值[16]。IL-18屬于促炎因子，能促使中性粒細(xì)胞活化，其高表達(dá)可誘導(dǎo)多種炎癥因子的分泌，加重組織間炎癥損傷[17]。本研究結(jié)果顯示，研究組NLR、IL-6、IL-18、CRP、PCT比對(duì)照組低。提示麻黃清化方能進(jìn)一步降低重癥肺炎患者血清炎癥因子水平，有助于減輕組織炎性損傷。

綜上所述，西醫(yī)聯(lián)合麻黃清化方治療重癥肺炎痰熱壅肺證可促進(jìn)病情控制，縮短患者康復(fù)時(shí)間，可能與降低炎癥因子水平而減輕炎性損傷有關(guān)，體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢(shì)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。