曾麗娟，陳慧敏，鄭珍珍，朱金儒，曾 煜，陳日墾，劉 旺，何啟忠，成俊芬* (.廣東醫(yī)科 大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東湛江 54000；.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東廣州 500)

慢性支氣管炎是一種常見(jiàn)的慢性非特異性炎癥[1]，主要出現(xiàn)在支氣管、氣管黏膜以及周圍組織等部位。在臨床上，患者大多具有咳嗽、咳痰等癥狀，病程約3 個(gè)月至2 年，還可能時(shí)間更長(zhǎng)[2]。在臨床上，慢性支氣管炎的治療宗旨一般是避免感染、減輕患者的呼吸問(wèn)題，從而能夠有效地避免病情惡化，然而大部分患者只在癥狀出現(xiàn)時(shí)服藥，否則停止服藥，因此常常病情反復(fù)，甚至心肺功能受損，影響機(jī)體的身心健康及加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以需及時(shí)治療，并制定專業(yè)的護(hù)理方案，以提升患者的預(yù)后體驗(yàn)?；颊呓邮艿淖≡鹤o(hù)理之外的護(hù)理措施（即延續(xù)護(hù)理），能夠進(jìn)一步拓展院內(nèi)護(hù)理，使患者在家里就能接受護(hù)理，避免患者出院后護(hù)理斷層[3]。近年來(lái)，延續(xù)護(hù)理受到了臨床上的普遍關(guān)注[4]。本文以慢性支氣管炎患者為研究對(duì)象，通過(guò)Meta 分析法了解延續(xù)護(hù)理在改善患者出院后生活質(zhì)量方面的效果，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WFSD)、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、PubMed 數(shù)據(jù)庫(kù)以及Library of congress（LC）。中文檢索詞包括：“慢性支氣管炎”“持續(xù)照護(hù)”“生存質(zhì)量”“連續(xù)護(hù)理”“生活質(zhì)量”“延續(xù)性服務(wù)”“延續(xù)護(hù)理”“延續(xù)性護(hù)理”“持續(xù)性護(hù)理”“延續(xù)性照護(hù)”“連續(xù)性照護(hù)”“延伸護(hù)理”；英文檢索詞包括：‘Chronic Bronchitis’‘CB’‘Patient Care Continuity’‘Continuum of Care’‘Care Continuum’‘Continuity of Care’‘Care Continuity’‘Life Quality’‘Health-Related Quality Of Life’‘Health Related Quality Of Life’‘HRQOL’等。檢索詞包括目標(biāo)疾病和干預(yù)措施兩類，因此不但檢索自由詞，還要檢索主題詞，并進(jìn)行多次預(yù)檢才最終確定，還必須結(jié)合手動(dòng)檢索的方式，甚至需要采取追溯的方式檢索相關(guān)參考文獻(xiàn)。初步獲取88 篇文獻(xiàn)，包括0 篇英文文獻(xiàn)以及88 篇中文文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）文獻(xiàn)類型：現(xiàn)有的國(guó)內(nèi)外無(wú)合并癥的慢性支氣管炎患者接受延續(xù)護(hù)理干預(yù)相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；（2）所選文獻(xiàn)的時(shí)間：從建庫(kù)截至2020 年10 月26 日；（3）語(yǔ)言類型：中文及英文；（4）研究對(duì)象：出院后的慢性支氣管炎患者，診斷符合《內(nèi)科學(xué)》[2]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，語(yǔ)言表達(dá)能力、思維能力、書(shū)面表達(dá)能力等不存在障礙，心、肝、腎正常或無(wú)重大疾病以及功能障礙，應(yīng)用了延續(xù)護(hù)理服務(wù)；（5）干預(yù)方式：實(shí)驗(yàn)組患者同時(shí)接受常規(guī)護(hù)理以及延續(xù)護(hù)理措施，對(duì)照組僅接受常規(guī)護(hù)理措施，可以應(yīng)用多種延續(xù)護(hù)理措施，包括定期家庭回訪、電話隨訪、向患者以及其家屬講解相關(guān)知識(shí)、構(gòu)建專門的延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)、制定標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理方案（涉及到鍛煉、用藥、飲食等內(nèi)容）、視頻連接、微信、講座、QQ 解答等；（6）結(jié)局指標(biāo)：患者SF-36評(píng)分。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、講座、病例報(bào)告、文摘、綜述等文獻(xiàn)；（2）文獻(xiàn)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)屬于C 級(jí)；（3）存在內(nèi)分泌及代謝性疾病、心腦血管疾病等病癥的合并癥者；（4）不能出示完整數(shù)據(jù)以及資料的文獻(xiàn)，包括試驗(yàn)時(shí)間模糊、沒(méi)有應(yīng)用基線對(duì)照等；（5）不能查閱完整的文獻(xiàn)，僅可以查閱部分內(nèi)容；（6）結(jié)局指標(biāo)含混不清的文獻(xiàn)：包括未注明相關(guān)量表的來(lái)源及構(gòu)成，自行設(shè)計(jì)的量表未具體注明其信度以及效度；（7）文字類型為中文以及英文以外的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選

依據(jù)預(yù)設(shè)的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，2 名研究人員獨(dú)立閱讀所選取文獻(xiàn)的摘要和標(biāo)題，將明顯違背標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)排除，同時(shí)完整閱讀可能滿足納入要求的相關(guān)文獻(xiàn)，再次判斷其是否滿足要求，進(jìn)而提取所需資料，對(duì)比兩位研究人員最終選取的納入文獻(xiàn)有無(wú)差異。若仍存異議，由主管護(hù)師及以上級(jí)別的人員進(jìn)一步篩選，直至獲取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。針對(duì)獲得的相關(guān)文獻(xiàn)，重新檢索其應(yīng)用的參考文獻(xiàn)，保證文獻(xiàn)的全面性、完整性。然后再由2 名研究者完整閱讀所獲取的符合研究要求的文獻(xiàn)，在表格內(nèi)填寫(xiě)所需信息，包括：（1）文獻(xiàn)標(biāo)題、所屬國(guó)家與地區(qū)、第一作者、發(fā)表時(shí)間等；（2）結(jié)局指標(biāo)、應(yīng)用的干預(yù)措施；（3）涉及到研究對(duì)象的相關(guān)基線屬性，包括干預(yù)組樣本量以及樣本脫落量、相關(guān)隨機(jī)與隨機(jī)研究方法的應(yīng)用情況、對(duì)照組樣本量及樣本脫落量、盲法運(yùn)用情況、總樣本量。最終獲得10篇文獻(xiàn)，合計(jì)1 026例患者，見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

通過(guò)5.1.0 版本的Cochrane 手冊(cè)評(píng)估偏倚風(fēng)險(xiǎn)，文獻(xiàn)選定后，2 名研究人員分別進(jìn)行研究評(píng)價(jià)，再進(jìn)行交叉核對(duì)。若存在差異，則添加第3 方進(jìn)行研究判斷。經(jīng)評(píng)估，所納入文獻(xiàn)質(zhì)量都是B級(jí)，見(jiàn)圖1、2。

圖1 偏倚風(fēng)險(xiǎn)條形圖

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用RevMan5.3 對(duì)最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta 分析。借助風(fēng)險(xiǎn)比(RR)及加權(quán)均數(shù)差(WMD)分別體現(xiàn)本研究的計(jì)數(shù)變量和連續(xù)性變量，將可信區(qū)間全部設(shè)定為95%(95%CI)。針對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)，若P>0.01，I2<50%，則不存在異質(zhì)性，再應(yīng)用固定效應(yīng)模型作進(jìn)一步分析；若P<0.01，I2≥50%，具有異質(zhì)性時(shí)則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，同時(shí)研究數(shù)據(jù)異質(zhì)性的來(lái)源，若不能確定異質(zhì)性的來(lái)源則不再進(jìn)行Meta 研究，而對(duì)其進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果

外文數(shù)據(jù)庫(kù)及中文數(shù)據(jù)庫(kù)分別檢索得文獻(xiàn)0 篇和88 篇。剔除31 篇冗余文獻(xiàn)，剔除27 篇摘要以及題目明顯不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；然后通讀全文后，剔除20篇不滿足要求的文獻(xiàn)，最終獲取10 篇滿足要求的文獻(xiàn)。詳細(xì)的文獻(xiàn)提取步驟見(jiàn)圖3。

圖3 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 生活質(zhì)量評(píng)分

納入10 篇文獻(xiàn)[5-14]，均采用了評(píng)價(jià)慢性支氣管炎患者生活質(zhì)量的SF-36 評(píng)分，其包含治療帶來(lái)的生理功能、活力、精神健康等8 維度，分值越高表明患者生活質(zhì)量越好。其中僅文獻(xiàn)[11]、文獻(xiàn)[5]對(duì)患者2、3 周的SF-36 評(píng)分進(jìn)行了評(píng)價(jià)，故本研究不進(jìn)行2、3 周患者SF-36評(píng)分的Meta分析。按照實(shí)施時(shí)間不同，分別對(duì)6、12個(gè)月慢性支氣管炎出院后SF-36的總體健康、情感職能、活力、精神健康、生理職能、軀體疼痛、社會(huì)功能、生理功能、總分等9個(gè)維度進(jìn)行分析。

2.2.1 出院6 個(gè)月后生活質(zhì)量評(píng)分 6 個(gè)月時(shí)，共納入3篇文獻(xiàn)[9-10,14]，有研究對(duì)象269例，將其隨機(jī)分成對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，對(duì)照組130 例患者，實(shí)驗(yàn)組139 例患者。Meta 結(jié)果顯示：在總體健康、情感職能、活力、精神健康、社會(huì)功能、生理功能、生理職能、軀體疼痛等方面的合并效應(yīng)量均滿足統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(P<0.01)。由此可見(jiàn)，向患者提供延續(xù)護(hù)理6 個(gè)月后，慢性支氣管炎患者的生活質(zhì)量得到明顯改善，而且是在總體健康、情感職能、生理職能、生理功能、精神健康、軀體疼痛、社會(huì)功能、活力這8個(gè)方面均有改善。

2.2.1.1 總體健康 Chi2=10.94，P=0.0009，I2=91%,采用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量WMD=10.82，95%CI:8.75～12.89,P<0.00001。見(jiàn)圖4。

圖4 出院6個(gè)月后生活質(zhì)量評(píng)分-總體健康

2.2.1.2 生理職能 Chi2=22.02,P=0.0001,I2=91%,采用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量WMD=11.64,95% CI:9.64～13.64,P<0.00001。見(jiàn)圖5。

圖5 出院6個(gè)月后生活質(zhì)量評(píng)分-生理職能

2.2.1.3 生理功能 Chi2=29.38,P=0.0001,I2=97%,采用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量WMD=16.15,95%CI:14.00～18.31,P<0.00001。見(jiàn)圖6。

圖6 出院6個(gè)月后生活質(zhì)量評(píng)分-生理功能

2.2.1.4 社會(huì)功能 Chi2=34.18,P<0.00001,I2=94%,采用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量WMD=3.84,95%CI:2.25～5.44,P<0.00001。見(jiàn)圖7。

圖7 出院6個(gè)月后生活質(zhì)量評(píng)分-社會(huì)功能

2.2.1.5 情感職能 Chi2=4.55P=0.10,I2=56%,采用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量WMD=8.58,95% CI:6.59～10.57,P<0.00001。見(jiàn)圖8。

圖8 出院6個(gè)月后生活質(zhì)量評(píng)分-情感職能

2.2.1.6 軀體疼痛 Chi2=32.97,P<0.00001,I2=94%,采用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量WMD=13.69,95%CI:12.14～15.24,P<0.00001。見(jiàn)圖9。

圖9 出院6個(gè)月后生活質(zhì)量評(píng)分-軀體疼痛

2.2.1.7 活力 Chi2=16.64,P=0.30,I2=17%,再通過(guò)隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行研究，可計(jì)算出合并效應(yīng)量WMD=0.69,95%CI:0.49～0.88,P<0.00001。見(jiàn)圖10。

圖10 出院6個(gè)月后生活質(zhì)量評(píng)分-活力

2.2.1.8 精神健康 Chi2=2.42,P<0.00001,I2=91%,采用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量WMD=13.12,95%CI:10.51～15.74,P<0.00001。見(jiàn)圖11。

圖11 出院6個(gè)月后生活質(zhì)量評(píng)分-精神健康

2.2.2 出院12 個(gè)月后生活質(zhì)量評(píng)分 12 個(gè)月時(shí)，共納入4 篇文獻(xiàn)[6,8,12-13]，合計(jì)497 例研究對(duì)象，將其隨機(jī)分成對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)組分別有246 例患者和251 例患者。Meta 分析結(jié)果顯示，在生理功能、社會(huì)功能、總體健康、情感職能、生理職能、軀體疼痛、活力、精神健康、總分9 個(gè)方面的合并效應(yīng)量均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.2.2.1 總體健康 Chi2=0.00,P=1.00,I2=0%，采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量WMD=30.00,95% CI:28.67～31.33,P<0.00001。見(jiàn)圖12。

圖12 出院12個(gè)月后生活質(zhì)量評(píng)分-總體健康

2.2.2.2 生理職能 Chi2=0.00,P=1.00,I2=0%,采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量WMD=23.06,95% CI:21.71～24.42,P<0.00001。見(jiàn)圖13。

圖13 出院12個(gè)月后生活質(zhì)量評(píng)分-生理職能

2.2.2.3 生理功能 Chi2=0.00,P=1.00,I2=0%，采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量WMD=17.00,95% CI:15.49～18.52,P<0.00001。見(jiàn)圖14。

圖14 出院12個(gè)月后生活質(zhì)量評(píng)分-生理功能

2.2.2.4 社會(huì)功能 Chi2=0.00,P=1.00,I2=0%，采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量WMD=15.10,95% CI:13.46～16.74,P<0.00001。見(jiàn)圖15。

圖15 出院12個(gè)月后生活質(zhì)量評(píng)分-社會(huì)功能

2.2.2.5 情感職能 Chi2=0.00,P=1.00,I2=0%,采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量WMD=14.29,95% CI:12.69～15.90,P<0.00001。見(jiàn)圖16。

圖16 出院12個(gè)月后生活質(zhì)量評(píng)分-情感職能

2.2.2.6 軀體疼痛 Chi2=0.00,P=1.00,I2=0%,采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量WMD=15.45,95% CI:12.78～16.22,P<0.00001。見(jiàn)圖17。

圖17 出院12個(gè)月后生活質(zhì)量評(píng)分-軀體疼痛

2.2.2.7 活力 Chi2=0.00,P=1.00,I2=0%,采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量WMD=16.69,95% CI:15.31～18.08,P<0.00001。見(jiàn)圖18。

圖18 出院12個(gè)月后生活質(zhì)量評(píng)分-活力

2.2.2.8 精神健康 Chi2=0.00,P=1.00,I2=0%,采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量WMD=15.48,95% CI:13.98～16.98,P<0.00001。見(jiàn)圖19。

圖19 出院12個(gè)月后生活質(zhì)量評(píng)分-精神健康

2.2.2.9 SF-36 總分 Chi2=1.44,P=0.70,I2=0%,采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量WMD=15.7095% CI:14.33～17.08,P<0.00001。見(jiàn)圖20。

圖20 出院12個(gè)月后生活質(zhì)量評(píng)分-SF-36總分

3 討論

在臨床上，慢性支氣管炎存在多種特點(diǎn)，如反復(fù)發(fā)作、病程長(zhǎng)、與氣候相關(guān)、癥狀無(wú)規(guī)律、易復(fù)發(fā)等，極大影響老年患者的身心健康。機(jī)體免疫力弱、飲食及生活不規(guī)律等因素都會(huì)導(dǎo)致此疾病[15]?；颊叱鲈汉蟮纳瞽h(huán)境是以家庭為主，護(hù)理人員掌控患者的實(shí)際情況顯然不如住院期間；而且患者出院后的慢性支氣管炎通常步入緩解期，常常被患者錯(cuò)認(rèn)為疾病已治愈而不再進(jìn)行治療，導(dǎo)致機(jī)體的呼吸功能減弱，非常容易引發(fā)疾病加劇與感染癥狀進(jìn)而延長(zhǎng)疾病周期。另外，患者出院回歸家庭后，所處的環(huán)境發(fā)生變化，患者難以堅(jiān)持健康的生活方式。因此，應(yīng)針對(duì)老年慢性支氣管炎患者采取專門的護(hù)理干預(yù)措施，進(jìn)而提高院外治療效果，加快患者的康復(fù)速度。

本文檢索中英文數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于延續(xù)護(hù)理對(duì)慢性支氣管炎患者影響的文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)2 名研究者篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)有10 篇。經(jīng)評(píng)價(jià)，所納入的文獻(xiàn)均為B 級(jí)，其中8 篇沒(méi)有介紹分組方法，1 篇文獻(xiàn)描述了隨機(jī)分組的方法，1 篇以就診先后順序分組。入選文獻(xiàn)的干預(yù)措施以電話隨訪、家庭訪視為主，加上微信、視頻、QQ 等，通過(guò)SF-36 評(píng)分評(píng)價(jià)患者慢性支氣管炎生活質(zhì)量。SF-36 是一種簡(jiǎn)明的健康調(diào)查問(wèn)卷，被廣泛應(yīng)用于生活質(zhì)量評(píng)定。本文以系統(tǒng)研究法合并分析入選的文獻(xiàn)資料，通過(guò)多時(shí)間點(diǎn)多次測(cè)量Me‐ta研究相關(guān)結(jié)局指標(biāo)，極大地優(yōu)化了檢驗(yàn)效能，客觀、完整的分析不同的研究結(jié)論，從而避免了單篇文獻(xiàn)評(píng)價(jià)時(shí)間的矛盾，提高研究結(jié)果的說(shuō)服力。Meta 分析結(jié)果顯示，延續(xù)護(hù)理使慢性支氣管患者生活質(zhì)量有明顯提高。因而，可以認(rèn)為，慢性支氣管炎患者出院后，應(yīng)繼續(xù)對(duì)其采取護(hù)理干預(yù)措施，為其提供完善的干預(yù)方案，使患者具備正確的自我管理意識(shí)，培養(yǎng)其形成飲食、用藥、日常生活等方面的正確習(xí)慣，降低不良反應(yīng)出現(xiàn)的概率，改善患者的治療依從性[16]，提高護(hù)理效果。但本文存在以下局限性：(1)選取的研究樣本規(guī)模不大，或具有潛在的發(fā)表偏倚；(2)研究樣本所接受的治療周期、干預(yù)方式等不一致，或具有選擇偏倚；(3)研究樣本的質(zhì)量參差不齊，或?qū)е庐愘|(zhì)性，進(jìn)一步妨礙研究結(jié)論的可靠性以及準(zhǔn)確性。所以，需要通過(guò)較大樣本、較高質(zhì)量的RCT進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。

綜上所述，延續(xù)護(hù)理措施能有效地改善慢性支氣管炎患者出院后的恢復(fù)情況，應(yīng)向其講解慢性支氣管的相關(guān)知識(shí)，在飲食、鍛煉、用藥等方面提供相應(yīng)的知識(shí)宣導(dǎo)，定期進(jìn)行家庭訪視或電話隨訪，從而提高他們的生活質(zhì)量。