陳燦揚(yáng)，李永琴，梁 義* (.中山市人民醫(yī)院急診科；.中山市中醫(yī)院外三科，廣東中山 58400)

快速康復(fù)外科（FTS）是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)的有效方法，其可以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，減輕患者痛苦，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率，加速患者術(shù)后的康復(fù)[1]。近年來，國(guó)內(nèi)學(xué)者逐漸接受FTS理念并將其應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，但是現(xiàn)有的文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析表明該理念的運(yùn)用主要集中在結(jié)直腸外科和胃腸外科，而心胸外科、婦產(chǎn)科、兒科等領(lǐng)域尚未廣泛開展[2]。為此，本研究探討將快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于氣胸患者圍術(shù)期護(hù)理的應(yīng)用效果。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

選取2017年7月-2018年3月兩家醫(yī)院心胸外科住院的自發(fā)性氣胸患者52例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均符合自發(fā)性氣胸診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)反復(fù)發(fā)作2 次以上，均行常規(guī)電視胸腔鏡術(shù)（VATS）。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并張力性氣胸、血胸；(2)創(chuàng)傷性氣胸或特發(fā)性氣胸；(3)患者為妊娠期或者哺乳期。隨機(jī)分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組27 例，其中男25 例，女2 例，年齡14～28 歲；實(shí)驗(yàn)組25 例，男24 例，女1 例，年齡15～27 歲。兩組年齡、性別、身高、體質(zhì)量等一般資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組采用常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理方法：常規(guī)健康教育及注意事項(xiàng)指導(dǎo)，術(shù)前8～12 h 禁食，6 h 禁飲；術(shù)中維持患者體溫，液體預(yù)熱后再輸入患者體內(nèi)并控制輸液量，密切關(guān)注患者生命指征變化；術(shù)后進(jìn)行常規(guī)護(hù)理和加強(qiáng)疼痛管理，并給予抗感染治療，密切關(guān)注切口情況、定時(shí)換敷藥等。

表1 兩組患者的一般資料比較 ()

表1 兩組患者的一般資料比較 ()

兩組比較均P>0.05

實(shí)驗(yàn)組患者在圍手術(shù)期增加快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)，措施如下：(1)成立小組。邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外快速康復(fù)外科護(hù)理領(lǐng)域的專家和學(xué)者前來本科室進(jìn)行授課宣教和過程的講解，確保小組成員能夠?qū)焖倏祻?fù)外科理念和步驟熟悉和掌握，并開展模擬演練。在實(shí)際護(hù)理工作中，不斷發(fā)現(xiàn)在具體實(shí)施過程中的問題，再通過頭腦風(fēng)暴式的討論進(jìn)行不斷完善和更新，最終確定本研究的方案。(2)圍術(shù)期護(hù)理：術(shù)前在對(duì)患者及家屬給予健康教育時(shí)增加介紹FTS康復(fù)知識(shí)，講解各階段促進(jìn)康復(fù)的措施，術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h。術(shù)后盡早活動(dòng)，當(dāng)患者清醒后且精神狀態(tài)較佳時(shí)，鼓勵(lì)進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采线\(yùn)動(dòng)，比如緩慢活動(dòng)四肢、咳嗽訓(xùn)練、深呼吸訓(xùn)練等鍛煉方式，術(shù)后第1 天在專職護(hù)士幫助下床邊站立并進(jìn)行少許活動(dòng)，術(shù)后第2 天在護(hù)工的攙扶下在病房?jī)?nèi)緩慢行走，以后逐日增加活動(dòng)范圍。術(shù)后患者回病房即予霧化吸入，鼓勵(lì)患者做咳嗽和練習(xí)吹氣球，以促進(jìn)排痰及肺復(fù)張。術(shù)后24 h即拔除患者導(dǎo)尿管以減少患者疼痛以及感染概率。早期恢復(fù)進(jìn)食，患者清醒4 h 無明顯惡心、嘔吐、腹脹者可予溫開水20 mL 以緩解患者口干、口渴的情況，如無胃腸道不適，術(shù)后24 h予半流質(zhì)飲食，之后逐漸過渡到普食。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)術(shù)后拔除胸腔引流管時(shí)間：按當(dāng)咳嗽時(shí)水泵瓶?jī)?nèi)無氣泡溢出時(shí)可拔出胸腔引流管為標(biāo)準(zhǔn)記錄時(shí)間；(2)采用Prince-Henry 評(píng)分法評(píng)估術(shù)后疼痛：咳嗽時(shí)無疼痛為0分，僅咳嗽時(shí)有疼痛為1分，安靜時(shí)無疼痛但深呼吸時(shí)有疼痛為2 分，靜息狀態(tài)時(shí)有疼痛但較輕微可忍受為3 分，靜息狀態(tài)時(shí)有劇烈疼痛并難以忍受為4 分；(3)術(shù)后住院時(shí)間：即患者手術(shù)完成后到出院的時(shí)間間隔天數(shù)；(4)術(shù)后并發(fā)癥：包括肺不張、肺部感染和切口感染；(5)滿意度調(diào)查：采用本院自制表，滿分100 分，其中90 分以上為滿意，80～90 分為一般，80 分以下為不滿意，該量表經(jīng)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果顯示重測(cè)信度系數(shù)為0.977，內(nèi)部一致性Cronbach’s α 值為0.653，適合本研究。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料采用校正卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，有序分類資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后效果比較

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后效果比較 ()

表2 兩組患者術(shù)后效果比較 ()

與對(duì)照組比較：aP<0.01

2.2 并發(fā)癥情況

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

2.3 滿意度

實(shí)驗(yàn)組患者的滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后滿意度比較

3 討論

自發(fā)性氣胸是胸外科常見病及多發(fā)病，常見于青少年。其病因主要由于臟層胸膜下微小泡或肺大泡的破裂或肺泡組織先天發(fā)育不全所導(dǎo)致。隨著臨床影像學(xué)技術(shù)和手術(shù)方法的不斷更新和發(fā)展，電視胸腔鏡已被認(rèn)為是治療復(fù)發(fā)性自發(fā)性氣胸的首選方法[3]。因此，針對(duì)自發(fā)性氣胸患者圍手術(shù)期開展積極有效的護(hù)理干預(yù)能有效促進(jìn)術(shù)后康復(fù)、緩解患者痛苦。但隨著治療時(shí)間以及住院時(shí)間的縮短，常規(guī)護(hù)理方法在現(xiàn)代化治療過程中所發(fā)揮的作用顯得捉襟見肘[4]。傅玲莉[5]在研究中將84 例接受單孔法胸腔鏡肺大泡切除術(shù)治療的自發(fā)性氣胸患者隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理干預(yù)的對(duì)照組和整體護(hù)理干預(yù)的研究組，結(jié)果顯示研究組患者不僅術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及負(fù)性情緒指標(biāo)SDS、SAS評(píng)分均低于對(duì)照組，同時(shí)生命質(zhì)量各維度評(píng)分高于對(duì)照組。由此可見，臨床對(duì)于自發(fā)性氣胸患者實(shí)施圍手術(shù)期的護(hù)理的創(chuàng)新成為研究的熱點(diǎn)。本研究采用心理輔導(dǎo)、縮短禁飲時(shí)間、注意術(shù)中保溫、提前拔管和提倡早期下床活動(dòng)等的FTP 理念對(duì)自發(fā)性氣胸患者的臨床護(hù)理收到較好的效果。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，采用FTS 理念指導(dǎo)圍手術(shù)期護(hù)理的實(shí)驗(yàn)組患者住院時(shí)間縮短及并發(fā)癥發(fā)生率降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原因分析如下：(1)實(shí)驗(yàn)組采取的術(shù)前6 h 禁食、2 h 禁飲的方案優(yōu)于對(duì)照組術(shù)前禁食8～12 h、禁飲4 h的方案，很大程度上保留患者術(shù)后康復(fù)需要的體能，且患者在術(shù)后早期進(jìn)食進(jìn)飲，較早恢復(fù)胃腸功能，增加活動(dòng)能力，防止因營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂引起的并發(fā)癥，且有效促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)，從而縮短住院時(shí)間。林雪梅等[6]在研究中將79 例擇期行胃癌根治術(shù)的患者隨機(jī)分為FTS組和常規(guī)護(hù)理干預(yù)的對(duì)照組，結(jié)果顯示FTS組患者在術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及消化道癥狀發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組。(2)術(shù)后早期拔除導(dǎo)尿管可減少對(duì)尿路的不良刺激，減少泌尿系感染風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)也減少患者疼痛與不舒適，使患者有更多精力進(jìn)行肺復(fù)張的訓(xùn)練[7]。通過FTS 的全面、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，使實(shí)驗(yàn)組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度明顯高于對(duì)照組。(3)通過FTS 理念對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后進(jìn)行積極的早期活動(dòng)，加快肺部余氣和滲出液的排出，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，降低平均住院時(shí)間[8]；楊洋等[9]在研究中還對(duì)FTS 理念進(jìn)行創(chuàng)新，研究中對(duì)低齡PSP 患者均在完成單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)后隨機(jī)分為雙細(xì)口徑引流管組（6F、16F）和單根28F 粗口徑引流管組，結(jié)果與單粗管組相比，雙細(xì)管引流組患者的帶管時(shí)間、住院時(shí)間明顯減少，切口愈合不良患者比例及二次穿刺置管例數(shù)均顯著降低，而5 天內(nèi)的靜息及運(yùn)動(dòng)疼痛評(píng)分也顯著獲得了改善，進(jìn)一步肯定了FTS 理念在自發(fā)性氣胸不同年齡段患者的圍手術(shù)期應(yīng)用中均具有一定的有效性和安全性。

雖然兩組在術(shù)后拔除胸腔引流管時(shí)間上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要是因?yàn)榘纬厍灰鞴苄枰鶕?jù)引流量來決定，而兩組均采用VATS，術(shù)中出血少、組織損傷小、胸腔積液少，所以兩組患者的引流量相差不大。另外，本研究仍存在樣本量偏少等不足，有待增加病例作進(jìn)一步的觀察和研究。