張同貞 郭亞飛 陸 林 邢慶娜 趙 鑫

鄭州大學第三附屬醫(yī)院醫(yī)學影像科 河南省神經(jīng)影像國際聯(lián)合實驗室，河南省鄭州市 450052

胎兒神經(jīng)元移行障礙(Fetal neuronal migration disorders，F(xiàn)etal NMD)是指腦生發(fā)基質層向腦皮層及皮層下區(qū)移行過程受阻所引起的一組疾病[1]，胎兒期常見的有腦裂畸形、半側巨腦回畸形、無腦回—巨腦回畸形、灰質異位及多小腦回畸形等。致病原因包括遺傳、代謝、感染和缺氧缺血等，常于新生兒期就開始出現(xiàn)肌張力低下、生長發(fā)育延遲和頑固性癲癇。有報道約新生兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病的14%為神經(jīng)元移行障礙相關病變，且40%以上的難治性癲癇與神經(jīng)元移行障礙相關[2]， 因此胎兒時期對神經(jīng)元移行障礙相關病變的早診斷、及時終止妊娠，對優(yōu)生優(yōu)育相當重要。本研究通過分析我院MRI診斷的34例胎兒神經(jīng)元移行障礙影像特征及臨床特點，以期能提高該類疾病的早期診斷能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年12月—2020年12月經(jīng)我院MRI診斷明確的胎兒神經(jīng)元移行障礙相關病變34例，分析并總結該類病變的MRI表現(xiàn)特點及與胎齡相關性。本組病例中孕婦年齡18～39歲，中位年齡27歲；孕周23+2～40+2周，中位孕周為31+3周。本研究所涉及的胎兒磁共振成像已通過我院倫理審查會審核。

1.2 儀器及檢查方法 檢查方法：所有孕婦均采取仰臥位，行頭先進或足先進的方式，檢查前囑孕婦放松心態(tài)、均勻呼吸，孕婦中下腹部常規(guī)定位后，找出胎兒頭顱層面行定位像掃描，隨后常規(guī)進行胎兒顱腦橫軸位、冠狀位及矢狀位掃描并采集圖像。檢查過程中，控制檢查時間<15min,限制比吸收率(SAR)值<3W/kg，從而保證檢查安全性。儀器：磁共振為Siemens Skyra 3.0T超導型MR掃描儀，運用8通道相控陣表面線圈，分別行胎兒頭顱矢狀位、冠狀位及橫軸位前半傅里葉采集單次激發(fā)快速自旋回波(Haste)、T1二維快速小角度激勵(FLASH)序列和真實穩(wěn)態(tài)進動快速成像(Tru-fi)掃描。掃描參數(shù)為：(1)Haste序列，TR 1 400ms，TE 63ms，矩陣320×240，層厚4mm，層間距3～5mm，F(xiàn)OV 400mm×520mm，1次激勵，反轉角120°；(2)Trufi序列，TR 720ms，TE 2.3ms，矩陣260×320，層厚4mm，層間距-20%～0%，F(xiàn)OV 350mm×460mm，1次激勵，反轉角57°；(3)T1-FLAH序列，TR 121ms，TE 2.46ms,矩陣210×320,層厚4mm，層間距3～5mm，F(xiàn)OV 330mm×500mm，1次激勵，反轉角70°；常規(guī)掃描胎兒頭顱彌散加權成像(DWI)。

1.3 資料收集 核磁共振檢查結果由兩位本院從事核磁共振診斷5年以上且從事胎兒核磁共振2年以上的高年資醫(yī)師雙盲法閱片，結合超聲結果對胎兒顱內結構發(fā)育情況進行評價，兩位醫(yī)師結果不一致時，進行討論達成一致或經(jīng)第三人裁定。

2 結果

34例神經(jīng)元移行障礙相關病變中，灰質異位3例，胎齡30+1～36+5周，無腦回—巨腦回畸形10例，胎齡25+1～40+2周；多小腦回畸形3例，胎齡30+6～38+4周；腦裂畸形(圖1)8例，胎兒MRI可見左側額顳部可見一寬大裂隙由腦室達腦外蛛網(wǎng)膜腔、腦實質一分為二，邊緣可見灰質襯膜、伴雙側側腦室擴張、左右側腦室融合畸形，胎齡23+2～38+3周；半側巨腦畸形4例，胎齡23+5～39+2周；小頭畸形1例，胎齡27+5周，合并上述兩種以上的復合畸形5例，胎齡25+3～38+6周。5例復合畸形者中，1例灰質異位合并半側巨腦畸形(圖2)，胎兒MRI可見右側大腦半球增大、皮層增厚，右側皮層可見帶狀灰質信號影；2例多小腦回畸形伴巨腦回畸形、小腦畸形合并巨腦回畸形及腦裂畸形合并巨腦回畸形各1例。34例患者孕齡≤28周者11例(32.4%)，其中腦裂畸形4例，小頭畸形1例，半側巨腦2例，無腦回1例，巨腦回2例，復合畸形1例。診斷為巨腦回的3例中，2例為接近28周胎兒(1例27+2周，1例27+4周)、另外1例同時伴有胼胝體發(fā)育不良、大腦半球間裂囊腫。34例患者中，單絨雙羊雙胎1例，曾診為雙胎輸血綜合征，1胎(F1)患有巨腦回畸形伴多發(fā)腦軟化、胼胝體發(fā)育不良(圖3a、b),胎兒頭顱MRI可見雙側大腦半球腦回粗大、平滑，腦溝淺平，腦室擴張、側腦室周圍多發(fā)腦軟化灶、胼胝體發(fā)育不良,生后3d的MRI也證實了這些病變存在。另外1胎(F2)顱腦基本正常。

34例患兒中，有25例伴腦室擴張、透明隔缺如、小腦發(fā)育不良等其他腦部病變，13例為超聲提示雙側側腦室擴張而行MRI檢查。5例為超聲陰性，僅表現(xiàn)為頭圍或雙頂徑低于孕周，16例患兒產前超聲提示神經(jīng)元移行障礙相關病變，后經(jīng)MRI確診。

圖1 腦裂畸形伴透明隔缺如

圖2 半側巨腦畸形伴灰質異位

a

b圖3 巨腦回畸形a.胎兒時期 b.出生后3d

3 討論

胎兒腦神經(jīng)元源于的神經(jīng)管上皮，大規(guī)模移行發(fā)生于妊娠第7～16周，至25周左右仍有小規(guī)模遷移運動存在，而腦回最晚至30周左右完全形成。此期間任何原因(如感染、缺氧中毒等)所致生發(fā)基質損傷或神經(jīng)元遷移受阻，均可造成神經(jīng)元移行障礙[3]。胎兒時期神經(jīng)元移行障礙相關病變主要為腦裂畸形、小頭畸形、半側巨腦畸形、灰質異位及無腦回—巨腦回畸形等。

腦裂畸形一般認為是各種理化因素致局部生發(fā)基質破壞進而放射狀神經(jīng)膠質纖維受損、引起全層裂隙[4]。腦裂畸形MRI表現(xiàn)為襯有灰質的裂隙從側腦室表面橫貫大腦半球、與軟腦膜相連?？蓡蝹然螂p側發(fā)生。臨床上根據(jù)受累區(qū)域大學及裂隙分離程度分為2型：Ⅰ型即閉唇型腦裂畸形，表現(xiàn)為裂隙兩側灰質層相貼或融合、裂隙內不含腦脊液、裂隙僅達腦白質內未與側腦室相通；Ⅱ型即開唇型腦裂畸形，表現(xiàn)為腦皮層分離、裂隙內含腦脊液、腦裂內襯有灰質薄膜。胎兒期診斷閉唇型腦裂畸形較為困難，這與本文8例均為開唇型腦裂畸形相符合。開唇型腦裂畸形核磁利用多平面顯示、診斷相對容易，常于中孕期即可診斷。本文中8例腦裂畸形有4例于中孕期做出診斷，另4例胎兒中孕期未行胎兒磁共振檢查。

無腦回—巨腦回畸形即光滑腦，是指由于神經(jīng)元細胞移行過程受阻導致胎兒大腦失去正常皮層的6層結構大腦半球，導致腦溝、腦回形成障礙的一類疾病[5-6]。MRI表現(xiàn)為大腦中腦發(fā)育異常、腦溝缺乏或異常、胼胝體發(fā)育不全及皮層增厚。有報道[7]重度畸形可以在24前周識別，不過由于中孕期大腦腦回仍處于發(fā)育階段、大腦發(fā)育不完全，假陽性率較高，診斷該病后應于妊娠后期進行MRI復查。本文10例無腦回—巨腦回畸形中，孕中期診斷并孕后期確診者4例，其中1例為無腦回畸形，有2例胎齡接近孕晚期(孕周27+周)，1例伴發(fā)半球間裂囊腫、胼胝體發(fā)育畸形。因此建議胎齡小的患兒診斷無腦回—巨腦回畸形應MRI隨訪至孕晚期確認然后引產。

多小腦回畸形病理上[8]以皮質分層排列異常和過度折疊為特征,皮質分層正常結構消失、伴腦溝紊亂、失常。典型MRI表現(xiàn)為腦回淺、細小、增多伴大腦皮層增厚、白質減少，常合并其他畸形如巨腦回畸形等。該病胎兒期診斷相對難，本文中3例均是孕晚期發(fā)現(xiàn)并確診的，其中1例曾于27+4周因側腦室擴張行MRI檢查，但未診出。

半側巨腦畸形發(fā)病機制[9]是神經(jīng)元移行障礙使神經(jīng)元異常聚集于皮質內外、病變側的大腦半球神經(jīng)細胞異常增生而引起半側巨腦畸形。由于MRI于孕中期能明確顯示胎兒腦回形態(tài)，故MRI孕中期即能診斷該病。本文中，共診斷5例半側巨腦畸形，有2例于孕中期診出(孕周23+4周、25+3周)。

灰質異位分為室管膜下型、皮質下型、帶狀灰質異位和混合型灰質異位。室管膜下型異位[10]于胎兒期相對診斷容易，MRI表現(xiàn)為室旁(室管膜下結節(jié))小結節(jié)，通常是雙側的，顳角和枕角常見。胎兒期需與結節(jié)性硬化相鑒別，T2WI像上異位灰質呈等信號而結節(jié)性硬化結節(jié)呈低信號。小頭畸形即小頭伴簡化腦回畸形，表現(xiàn)為頭顱小(<3個標準差以上)，同時診斷該病需要排除其他原因(如感染、缺血等)引起的小頭畸形。

有學者認為[11]神經(jīng)元移行障礙與雙胎輸血綜合征存在相關性，本文中有1例雙胎輸血綜合征伴發(fā)巨腦回畸形與之相符。但因病例較少，具體相關性還需搜集病例進一步研究。

既往認為超聲對神經(jīng)元移行障礙相關病變診斷具有一定局限性[12]。有學者報道[13]，產前超聲提示19例可疑病變，14例MRI予以確診并補充診斷，與本次研究大致相符。因此對于胎兒中樞神經(jīng)病變，超聲發(fā)現(xiàn)異?；蚩梢?，應及時行MRI檢查、以便早診斷、早處理。

日常工作中，由于胎兒MRI及超聲局限性，輕度或局限的腦溝回異常改變很難通過產前影像學診斷發(fā)現(xiàn)，故而產前尤其中孕期診斷多小腦回畸形、皮層下灶性灰質異位比較困難。另外對神經(jīng)元移行性障礙的診斷，妊娠晚期相對容易，但是孕周越大、終止妊娠相對更加困難。而在我國孕晚期之后的引產相對困難，因此神經(jīng)移行障礙相關疾病孕中期診斷十分必要。而本次研究中，孕晚期病例相對較多(67.6%)，部分嚴重畸形兒因未早診斷而不能終止妊娠、不能做到優(yōu)生優(yōu)育。

綜上所述，MRI在胎兒神經(jīng)元移行障礙相關病變診斷中有著重要作用，但仍存在不足，因此，臨床實際工作中，應加強與超聲及相關臨床科室溝通與隨訪，從而為避免問題嬰兒出生及優(yōu)生優(yōu)育工作做出更大貢獻。