俱京濤，張士朋，許士強

前列腺癌是泌尿生殖系統(tǒng)常見惡性腫瘤，多發(fā)于中老年男性，在歐美國家是發(fā)生率僅次于肺癌的惡性腫瘤，對中老年男性健康造成嚴重威脅[1-3]。隨著我國老齡化的加快及醫(yī)療診斷技術的發(fā)展，前列腺癌發(fā)生率呈上升趨勢。磁共振成像(MRI)可以為前列腺癌診斷提供必要的影像學依據(jù)，是目前最佳影像學檢查手段[4]。但在臨床中發(fā)現(xiàn)仍有部分前列腺癌患者經(jīng)MRI檢查后出現(xiàn)誤診或漏診情況，我院2018年10月—2019年12月共診斷82例前列腺癌，其中6例經(jīng)MRI檢查誤診，誤診率為7.3%。現(xiàn)回顧性分析6例誤診患者的病例資料，旨在分析誤診原因并總結防范措施，以降低誤診率。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組共6例，均為男性；年齡52～69(58.23±6.39)歲；發(fā)病時間4～11(6.12±1.73)個月；出現(xiàn)尿頻及尿急各5例，排尿困難4例，尿痛及夜尿增多各3例，血尿1例。

1.2MRI檢查 使用飛利浦Ingenia 1.5T MRI掃描儀，患者取仰臥位，檢查前2 h為使膀胱充盈飲水500 ml，指導患者胸式呼吸并保持呼吸平穩(wěn)，避免呼吸運動所產(chǎn)生的偽影影響檢查結果。先行MRI平描，掃描層面包括橫斷面、矢狀面、冠狀面。掃描序列：T1加權成像(T1WI)，T2加權成像(T2WI)，磁共振擴散加權成像(DWI)。掃描參數(shù)：層厚3.0 mm，層間距1.0 mm，視野230×320，矩陣256×256。平掃結束后靜脈團注釓噴酸葡胺注射液(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20080063)0.1 mmol/kg，注射速度2.5 ml/s，保證藥物完全注入體內，再行橫斷面與冠狀面增強掃描，總掃描時間5 min。

1.3臨床表現(xiàn)及誤診情況 ①3例誤診前列腺增生。均以尿急、尿頻、尿潴留、排尿困難就診，發(fā)病時間分別為6、11、5個月，MRI未見前列腺癌病灶，血清前列腺特異性抗原分別為8.14、16.28、13.19 μg/L，前列腺穿刺活組織病理檢查亦未發(fā)現(xiàn)癌灶，直腸指診示前列腺增生。3例均行前列腺切除術，術后病理確診為A期前列腺癌。確診后均行根治性手術，術后病情好轉，目前尚在隨訪期。②1例誤診膀胱癌。以尿痛、血尿、排尿困難4個月就診，MRI示：突入腔內菜花樣腫塊，膀胱三角區(qū)內側局限性增厚，穿透膀胱壁T1為略低信號、T2為略高信號，DWI信號增高，ADC值減低，前列腺體積增大，信號混雜，外周帶變薄未顯示，擬診膀胱癌。入院后查血前列腺特異性抗原31.73 μg/L，直腸指診示：前列腺質硬、肥大，觸及結節(jié)。再次行MRI見前列腺外形不規(guī)則增大、突入膀胱，包膜連續(xù)性中斷。前列腺穿刺活組織病理檢查診斷為前列腺癌累及膀胱。確診后采用放射治療，隨訪至今尚存活。③1例誤診為腰椎間盤突出。以腰骶部疼痛8個月就診，MRI示：腰4椎體向前移位、小關節(jié)間隙積液，上下關節(jié)突及椎弓根骨挫傷，診斷為腰4/5椎體小關節(jié)急性半脫位伴椎間盤突出，給予正骨、按摩、藥物等保守治療3個月后病情無明顯好轉，再次入院。直腸指診發(fā)現(xiàn)前列腺增大、質硬。再次行MRI顯示：前列腺增大，腺體信號不均勻，前列腺包膜尚完整，外周帶受壓消失；腰5右側椎弓根可見小灶骨質破壞。查血清前列腺特異性抗原56.51 μg/L。經(jīng)前列腺穿刺活組織病理檢查證實為前列腺癌骨轉移。確診后給予內分泌、放射治療等綜合療法，隨訪存活至今。④1例誤診骨質疏松癥。以髖關節(jié)疼痛5個月就診， MRI示：椎體及骨盆信號不均勻，大量脂肪蓄積，骨皮質變薄，診斷為骨質疏松癥，給予常規(guī)藥物治療。1個月后髖關節(jié)疼痛癥狀加劇，再次入院。詢問病史，發(fā)現(xiàn)患者自發(fā)病以來體質量下降4 kg。直腸指診可觸及小結節(jié)。MRI示：前列腺體積增大，有占位性病變，左側髖臼見斑片狀T2壓脂高信號。查血清前列腺特異性抗原71.02 μg/L。經(jīng)前列腺穿刺活組織病理檢查證實為前列腺癌骨轉移。確診后給予內分泌、放射治療等療法，隨訪至今尚存活。

2 討論

2.1前列腺癌MRI特點 前列腺癌是中老年男性常見惡性腫瘤，基因、生活環(huán)境、飲食習慣等可能與本病發(fā)生相關[5]。目前，本病主要診斷手段有直腸指診、MRI、前列腺特異性抗原檢測、穿刺活組織病理檢查等[6-7]。MRI可多層面、多方位觀察病變組織，且組織分辨率與空間分辨率較高。隨著MRI波普成像、直腸內線圈等MRI技術廣泛應用，使得前列腺癌MRI診斷準確率不斷升高[8]。前列腺是一個管腔狀腺體，底部緊貼膀胱下壁，尿道貫穿，形態(tài)為對稱倒錐結構，可分為中央帶、外周帶、移行帶3個區(qū)域[9]。正常前列腺組織T1WI序列呈均勻等信號，增生組織T2WI序列呈低信號或混雜信號，外周帶在T2WI序列上則呈高信號。MRI對移行帶與中央帶區(qū)分能力較弱[10-11]。前列腺癌在T2WI序列上有特征性表現(xiàn)，正常前列腺外周帶呈均勻高信號，若前列腺癌病灶位于外周帶則T2WI序列呈孤立低信號，若前列腺癌病灶位于移行帶或中央帶，無包膜侵犯，則MRI表現(xiàn)無特異性，與前列腺增生較難鑒別。一般前列腺癌病灶局限于包膜內，且包膜完整，T2WI序列呈環(huán)狀低信號；當包膜受侵，T2WI序列呈中斷的環(huán)狀低信號；當前列腺癌病灶侵犯精囊時，T2WI序列呈局限性低信號；當侵犯膀胱時，膀胱頸不規(guī)則增厚，T2WI序列示膀胱肌層為不規(guī)則低信號變薄或中斷；當伴有骨轉移時，T1WI序列呈腫瘤組織低信號[12]。

2.2誤診疾病分析 目前，前列腺癌缺乏統(tǒng)一的MRI診斷標準，在影像學診斷過程中需依靠影像科醫(yī)師個人經(jīng)驗判斷，會導致前列腺癌MRI誤診和漏診的發(fā)生。現(xiàn)分析本文誤診疾病如下：①A期前列腺癌：前列腺癌根據(jù)組織與病理形態(tài)差異分為A、B、C、D期，A期前列腺癌常難發(fā)現(xiàn)，經(jīng)術前常規(guī)檢查多診斷為前列腺良性疾病，病理檢查中偶有陽性發(fā)現(xiàn)[13]。A期前列腺癌常同時伴有前列腺增生，癌灶多位于前列腺移行帶與中央帶，直腸指診無法觸及，術前極易誤診前列腺增生。本組3例A期前列腺癌患者術前MRI均未檢出癌灶，加之前列腺穿刺活組織病理檢查未發(fā)現(xiàn)癌細胞，致術前誤診為前列腺增生。②膀胱癌：中老年男性常伴膀胱刺激癥狀，部分甚至出現(xiàn)排尿困難、血尿等，與前列腺癌尿頻、尿急、夜尿增多等癥狀相似[14]。本組1例誤診為膀胱癌者，初期MRI發(fā)現(xiàn)膀胱三角區(qū)局部隆起，且血尿與膀胱內占位常為膀胱癌診斷依據(jù)，而接診醫(yī)師未仔細辨別前列腺與膀胱關系誤診為膀胱癌。當患者再次入院完善檢查懷疑前列腺癌可能時，行MRI及穿刺活組織病理檢查確診為前列腺癌累及膀胱。③前列腺癌骨轉移：前列腺癌是一種親骨性腫瘤，具有較高的骨轉移風險，這也是此類患者主要的致死原因[15]。前列腺癌骨轉移常見部位為椎體、骨盆、股骨、肋骨等，其中骨盆與胸腰椎較為常見[16]。而前列腺癌患者多發(fā)于老年男性，隨年齡增長，骨密度降低，易出現(xiàn)骨質疏松與椎體退行性變，并常以骨性疼痛就診，就診醫(yī)師在行MRI檢查時易根據(jù)骨質改變診斷為骨質疏松癥或腰椎疾病，忽視對前列腺組織的檢查導致誤診。本文2例前列腺癌骨轉移患者分別誤診為腰椎間盤突出與骨質疏松癥，對老年性骨痛認知不足正是此類患者誤診的主要原因。

2.3誤診原因分析 ①MRI檢查局限性：MRI對A期前列腺癌診斷準確率較低，主要因癌灶微小，超出MRI分辨能力，或因其他原因致前列腺外周帶MRI彌漫性低信號，影響前列腺癌診斷[17]。本文1例誤診為前列腺增生，癌灶位于移行帶，且體積微小。另外，MRI對局限于中央帶的前列腺癌診斷缺乏敏感性，與前列腺增生不易鑒別。本文另2例誤診前列腺增生者癌灶均位于前列腺中央帶。②穿刺盲區(qū)：目前前列腺癌診斷的金標準為超聲引導下前列腺穿刺活組織病理檢查。但臨床實踐發(fā)現(xiàn)該方法也可出現(xiàn)假陰性結果，導致漏診發(fā)生，原因主要為穿刺盲區(qū)的存在[18]。本文3例誤診為前列腺增生，均因前列腺穿刺活組織病理檢查未檢出癌細胞，可能與穿刺部位選取有關。③經(jīng)驗不足：影像科醫(yī)師經(jīng)驗不足等主觀因素也可致前列腺癌誤診。本文1例誤診為膀胱癌，MRI發(fā)現(xiàn)膀胱頸及后側壁局部隆起，未準確分析膀胱與前列腺關系，忽略前列腺癌可能，便做出膀胱癌的診斷。④思維局限：部分影像科醫(yī)師診斷思維常局限于單一部位、單一系統(tǒng)，不能充分考慮其他可能性。本文2例前列腺癌患者因骨性疼痛就診，MRI檢查發(fā)現(xiàn)存在腰椎間盤突出與骨質疏松癥表現(xiàn)，未考慮可能是骨轉移引發(fā)的疼痛，導致誤診為腰椎間盤突出與骨質疏松癥。

2.4防范誤診措施 ①加強相關知識學習，提高對前列腺癌的認識，擴大知識面，熟悉前列腺癌影像學表現(xiàn)，對骨痛而無泌尿系統(tǒng)癥狀老年患者，應考慮前列腺癌轉移可能，不能單純依賴影像學檢查進行診斷，應結合直腸指診、血清前列腺特異性抗原檢測、穿刺活組織病理檢查等綜合分析。②MRI診斷前列腺癌雖存在一定局限性，但可應用MRI波普成像、直腸內線圈等技術完善檢查，并參考其他醫(yī)技檢查綜合分析病情，以減少誤診的發(fā)生[19-21]。③可通過增加穿刺點、多次取樣等方法提高前列腺癌穿刺活組織病理檢查的檢出率，提高診斷準確性。

綜上所述，MRI是診斷前列腺癌的首選影像學檢查手段，但也存在局限性，應結合其他醫(yī)技檢查。提高對本病的認識，充分考慮其侵犯、轉移情況，并提高穿刺準確性，可減少前列腺癌誤診的發(fā)生。