李培敬，傅玲玲，佟建寧

以腮腺腫大為首發(fā)表現(xiàn)兒童急性白血病較為少見(jiàn)，容易被誤診、漏診，需引起臨床醫(yī)生的重視和警惕。目前，關(guān)于其病例特點(diǎn)的相關(guān)研究資料很少，本研究收集2018年2月—2021年2月青島市婦女兒童醫(yī)院感染科收治的3例以腮腺腫大為首發(fā)表現(xiàn)急性白血病患兒的臨床資料。3例患兒病初均被誤診，現(xiàn)將病例資料報(bào)告如下，并對(duì)現(xiàn)已發(fā)表的國(guó)內(nèi)外相關(guān)病例報(bào)告進(jìn)行分析總結(jié)，以提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

【例1】男，2歲8個(gè)月。主因右側(cè)腮腺腫大伴間斷發(fā)熱15 d入院。15 d前患兒無(wú)誘因出現(xiàn)右側(cè)腮腺腫大，伴間斷發(fā)熱，體溫峰值38.0 ℃，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為腮腺炎，給予抗感染治療8 d，腮腺腫脹部分消退，體溫恢復(fù)正常。入我院1 d前原腮腺腫脹區(qū)再次腫大，體溫反復(fù)升高。無(wú)流行性腮腺炎接觸史，按計(jì)劃接種疫苗。查體：一般情況可，面色可；右側(cè)腮腺區(qū)可捫及4 cm×3 cm腫物，質(zhì)硬，有觸痛，無(wú)明顯波動(dòng)感，雙側(cè)腮腺導(dǎo)管口無(wú)紅腫；雙側(cè)頸部觸及多枚增大淋巴結(jié)，心、肺、腹部及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。血常規(guī)示：白細(xì)胞6.47×109/L、血紅蛋白106 g/L、血小板565×109/L、中性粒細(xì)胞0.545、C反應(yīng)蛋白53.97 mg/L，外周血細(xì)胞形態(tài)分析無(wú)異常；血清淀粉酶57.38 U/L，正常。腮腺超聲示：右側(cè)腮腺增大，大小4.4 cm×2.7 cm，回聲增強(qiáng)，血運(yùn)豐富，腮腺內(nèi)及頸部見(jiàn)多個(gè)增大淋巴結(jié)，擬診斷腮腺內(nèi)非特異性淋巴結(jié)炎，抗感染治療4 d，無(wú)好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)出現(xiàn)輕度貧血及粒細(xì)胞減少(血紅蛋白100 g/L、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.39×109/L)。血液科會(huì)診后完善骨髓穿刺檢查，結(jié)果提示骨髓增生明顯活躍；原幼淋巴細(xì)胞0.515，最終確診急性淋巴細(xì)胞白血病。給予VDLD方案化療5 d后腮腺腫脹消失，化療35 d骨髓形態(tài)學(xué)完全緩解，規(guī)律化療，隨訪2年9個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。

【例2】男，6歲。主因雙側(cè)腮腺腫大伴間斷發(fā)熱10 d入院。10 d前患兒無(wú)誘因出現(xiàn)雙側(cè)腮腺腫大，伴發(fā)熱，體溫最高38.0 ℃，院外診斷為腮腺炎，抗感染治療4 d，體溫正常，腮腺腫脹好轉(zhuǎn)。3 d前再次發(fā)熱，體溫最高39.0 ℃，雙側(cè)腮腺腫脹加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院超聲示雙側(cè)腮腺、頜下腺腫大。遂轉(zhuǎn)至我院，無(wú)流行性腮腺炎接觸史，按計(jì)劃接種疫苗。查體：一般情況可，面色可；雙側(cè)耳下可觸及腫物，以耳垂為中心，大小3 cm×4 cm，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，無(wú)觸痛；頸部及腋窩可觸及多個(gè)增大淋巴結(jié)，大者2 cm×2 cm，質(zhì)韌，活動(dòng)度可，無(wú)觸痛；心、肺、腹部及神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)異常。血常規(guī)示：白細(xì)胞10.71×109/L、中性粒細(xì)胞0.842、血紅蛋白123 g/L、血小板324×109/L、C反應(yīng)蛋白17.4 mg/L。血清淀粉酶正常。頸部超聲示：右側(cè)腮腺腫大，大小4.9 cm×3.0 cm，左側(cè)腮腺腫大，大小4.8 cm×3.5 cm，回聲增強(qiáng)，血運(yùn)豐富，腮腺內(nèi)及頸部見(jiàn)多個(gè)增大淋巴結(jié)。頸部、胸部、腹部及盆腔CT示：頸部、鎖骨上窩、縱隔、腋窩、腸系膜、腹股溝多發(fā)淋巴結(jié)增大、雙側(cè)腎臟略增大。眼眶增強(qiáng)MRI示：雙側(cè)眶內(nèi)肌錐外上部淚腺區(qū)占位性病變。外周血涂片示：原始淋巴細(xì)胞3%。完善骨髓穿刺檢查，結(jié)果顯示：淋巴系增生活躍，占46.5%，其中原幼淋巴細(xì)胞0.365，免疫分型符合急性B淋巴母細(xì)胞性白血病表型。給予VDLD方案化療10 d后腮腺及淋巴結(jié)腫脹消失，第19天骨髓形態(tài)學(xué)完全緩解，規(guī)律化療，隨訪2年6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。

【例3】男，1歲11個(gè)月。主因雙耳周腫痛4 d入院。4 d前患兒無(wú)誘因出現(xiàn)雙耳周腫痛，伴雙眼瞼水腫，無(wú)發(fā)熱，院外診斷為淋巴結(jié)炎，抗感染治療3 d無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)至我院。既往史：患兒4個(gè)月前曾有一過(guò)性血小板減少，無(wú)流行性腮腺炎接觸史，按計(jì)劃接種疫苗。查體：一般情況可，貧血貌；顏面部水腫，雙側(cè)腮腺腫大，左側(cè)明顯，大小3 cm×4 cm，質(zhì)偏硬，有觸痛；頸部可觸及數(shù)枚增大淋巴結(jié)，大者2 cm×2 cm；腹軟，無(wú)壓痛，肝肋下約6 cm，質(zhì)硬，邊緣鈍；脾肋下約3 cm，質(zhì)硬，邊緣鈍；心、肺及神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)異常。血常規(guī)示：白細(xì)胞5.79×109/L、血紅蛋白77 g/L、血小板28×109/L、C反應(yīng)蛋白<0.8 mg/L；外周血涂片中可見(jiàn)原幼單核細(xì)胞占19%。血清淀粉酶正常。頸部超聲提示：腮腺內(nèi)非特異性淋巴結(jié)炎，右下頜支骨質(zhì)附近低-無(wú)回聲區(qū)，炎性可能。腹部CT顯示：雙腎體積增大。骨髓穿刺檢查顯示：骨髓有核細(xì)胞增生極度活躍，粒紅系及巨核系增生受抑，單核系增生極度活躍，占79.5%，其中原幼單核細(xì)胞0.785，形態(tài)學(xué)及免疫分型示急性髓系白血病-M5。給予DAH方案化療10 d后雙側(cè)腮腺腫脹完全消退，化療53 d骨髓形態(tài)學(xué)緩解，規(guī)律化療中。

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

分別以“腮腺”“白血病”“兒童”為主題詞及關(guān)鍵詞，在中國(guó)知網(wǎng)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行檢索；分別以“parotid”“l(fā)eukemia”“children”為主題詞及關(guān)鍵詞在PubMed進(jìn)行檢索。共篩選出1982—2017年以腮腺腫大為首發(fā)表現(xiàn)兒童急性白血病文獻(xiàn)22篇[1-22]，共有40例，加上本次報(bào)告共43例。其中國(guó)內(nèi)31例，國(guó)外12例，國(guó)內(nèi)病例主要來(lái)自南方，占67.74%(21/31)，國(guó)外病例多來(lái)自于印度，占66.67%(8/12)。43例以腮腺腫大為首發(fā)表現(xiàn)兒童急性白血病中提及性別的有34例，其中男19例，女15例，男∶女=1.27∶1；中位發(fā)病年齡66個(gè)月。急性淋巴細(xì)胞白血病占74.4%(32/43)，更為多見(jiàn)。

73.1%的病例腮腺腫大為雙側(cè)無(wú)痛性，質(zhì)硬，多伴有面色蒼白(67.6%)、肝脾淋巴結(jié)增大(75.7%)，可伴有發(fā)熱(46.7%)；1例伴突眼[20]，除本次報(bào)告的例2及例3外，還有2例伴雙腎增大[9,21]，1例伴下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元面癱[16]。73.0%的病例就診時(shí)血常規(guī)檢查異常，多表現(xiàn)為貧血(80.0%)、血小板減少(71.4%)及中性粒細(xì)胞比例降低(70.6%)。78.3%的病例通過(guò)外周血細(xì)胞涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)幼稚細(xì)胞；有13例通過(guò)細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查、2例腮腺活組織病理檢查找到白血病細(xì)胞；無(wú)病例出現(xiàn)血清淀粉酶升高；1例血清腮腺炎病毒IgM抗體陽(yáng)性[17]。起病到確診中位時(shí)間為35 d。所提及結(jié)局的30例中，完全緩解18例(60.0%)，另外12例具有不良結(jié)局(死亡5例、放棄治療3例、失訪及復(fù)發(fā)各2例)。

3 討論

3.1以腮腺腫大為首發(fā)表現(xiàn)兒童急性白血病的臨床特點(diǎn) 急性白血病是兒童最常見(jiàn)的惡性腫瘤，通常以發(fā)熱、貧血、出血以及白血病細(xì)胞髓外浸潤(rùn)癥狀起病，髓外浸潤(rùn)常見(jiàn)的部位有肝、脾、淋巴結(jié)、骨骼、皮膚軟組織、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、睪丸等[23-25]，以腮腺腫大起病者少見(jiàn)。引起兒童腮腺腫大的疾病主要為病毒(腮腺炎病毒、EB病毒、巨細(xì)胞病毒等)或細(xì)菌感染引起的腮腺炎，其次為畸形以及良惡性腫瘤[22,26]。白血病引起的腮腺腫大伴或不伴淚腺腫大綜合征，又稱Mikulicz綜合征[2-3]。本研究中以腮腺腫大起病的急性白血病患兒通常腮腺腫大為雙側(cè)無(wú)痛性，質(zhì)硬，伴有血常規(guī)檢查異常及肝脾淋巴結(jié)增大，抗感染治療效果欠佳，病程遷延反復(fù)，部分患兒外周血細(xì)胞涂片、細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)及活組織病理檢查發(fā)現(xiàn)白血病細(xì)胞，最終通過(guò)骨髓穿刺檢查確診。

3.2鑒別診斷 本病需與流行性腮腺炎、化膿性腮腺炎、腮腺內(nèi)非特異性淋巴結(jié)炎以及腮腺良性腫瘤相鑒別。①流行性腮腺炎病程一般不超過(guò)2周，血清淀粉酶通常明顯升高，而本研究中以腮腺腫大起病急性白血病患兒病程較長(zhǎng)，血清淀粉酶均正常，據(jù)此可與之鑒別。還需注意即使患兒腮腺炎病毒IgM抗體陽(yáng)性，也不能輕易排除本病可能，因該抗體陽(yáng)性時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)2年，臨床上可動(dòng)態(tài)復(fù)查抗體效價(jià)有無(wú)升高進(jìn)一步明確是否為現(xiàn)癥感染[27]。②化膿性腮腺炎擠壓腫脹部位腮腺導(dǎo)管口可有膿性分泌物流出，白細(xì)胞水平通常升高，以中性粒細(xì)胞為主，部分患兒超聲等影像檢查可見(jiàn)局部膿腫形成，抗感染治療有效等為鑒別要點(diǎn)。③腮腺內(nèi)非特異性淋巴結(jié)炎又稱假性腮腺炎，通常由鼻咽、耳、頜面部等腮腺附近區(qū)域感染引起，也是兒童腮腺區(qū)腫大的常見(jiàn)原因，血清淀粉酶正常，但不應(yīng)伴有貧血、肝脾增大，積極抗感染治療有效。此外還需與腮腺良性腫瘤及先天性疾病鑒別，后者通常病史較長(zhǎng)，無(wú)明顯疼痛，生長(zhǎng)緩慢，界限清楚，不伴肝脾淋巴結(jié)增大及血常規(guī)檢查異常，CT、MRI等影像檢查有助于明確腫塊性質(zhì)，手術(shù)切除可治愈[26]。

3.3誤診原因分析 一方面由于此類病例較為少見(jiàn)，臨床醫(yī)生往往對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，容易誤診、漏診；另一方面，本次報(bào)告的例1和例2病初不伴血常規(guī)檢查異常及肝脾增大等體征，經(jīng)抗感染治療后曾有一過(guò)性好轉(zhuǎn)假象，ünal等[17]報(bào)告的1例患兒出現(xiàn)腮腺炎病毒IgM抗體陽(yáng)性，極易誤診為感染性疾病；此外，Ganesan和Bakhshi[18]報(bào)告的1例患兒曾反復(fù)行細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查未見(jiàn)異常，本文收集43例從起病到確診的中位時(shí)間長(zhǎng)達(dá)35 d，說(shuō)明此類疾病的診斷具有難度。

3.4防范誤診措施 臨床醫(yī)生遇到因腮腺腫大就診的患兒時(shí)，不能只想到腮腺炎，還要結(jié)合病史、腮腺腫大特點(diǎn)，評(píng)估是否伴隨貧血貌、肝脾淋巴結(jié)增大等異常體征，完善血常規(guī)、血清淀粉酶等必要檢查，并注意隨訪抗感染治療效果，對(duì)存在可疑表現(xiàn)的患兒及時(shí)行相關(guān)檢查明確診斷，盡早治療。