岳丹丹，白艷艷，劉 成，馮六六

（上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200438）

提要：心力衰竭幾乎是所有心臟病患者的必經(jīng)之路，除了藥物治療，改善心力衰竭患者癥狀的器械治療利器心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）在臨床上應(yīng)用已日臻成熟，但是由于傳統(tǒng)CRT 非生理性起搏的特點(diǎn)、部分患者無反應(yīng)及費(fèi)用昂貴等原因限制了其臨床廣泛推廣。近幾年，主要包括希氏束起搏（His bundle pacing，HBP）和左束支起搏（left bundle branch pacing，LBBP）的希浦系統(tǒng)起搏（His-Purkinje con?duction system pacing，HPCSP）在臨床應(yīng)用中嶄露頭角，不僅作為傳統(tǒng)CRT 的挽救治療，甚至顯現(xiàn)出同CRT 同等的改善心力衰竭患者預(yù)后的效果，成為心力衰竭患者起搏器再同步化治療的另一種較好選擇。

盡管藥物治療的發(fā)展不斷完善，但許多心力衰竭患者的預(yù)后并沒有顯著改善，這些患者仍然出現(xiàn)嚴(yán)重且持續(xù)的心力衰竭癥狀。這類患者通常具有心肌激活和收縮延遲的區(qū)域，從而導(dǎo)致心臟不同步［1］。心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）對(duì)于紐約心臟協(xié)會(huì)心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)，射血分?jǐn)?shù)值小于40%的患者具有明確治療效果［2-3］，但是在將CRT 引入臨床實(shí)踐后的20 多年中，約有30%的候選人繼續(xù)對(duì)藥物難治性心力衰竭的這種昂貴治療無效［4］。

表1可知全國農(nóng)村文盲人口占15歲及以上農(nóng)村人口比重為8.57，河北省農(nóng)村文盲人口占15歲及以上農(nóng)村人口比重為5.28。根據(jù)這次調(diào)查數(shù)據(jù)推算，全國新生代農(nóng)民工約占全國農(nóng)民人口總數(shù)的1.71%，而河北省新生代農(nóng)民工約占河北省農(nóng)民人口總數(shù)的1%。由此可知，河北省新生代農(nóng)民工占比較大，失業(yè)仍然是農(nóng)民工生存的最大威脅。

目前使心力衰竭患者恢復(fù)心室再同步化的途徑包括兩種方式：（1）起搏左心室心外膜下心肌，即傳統(tǒng)的CRT［5-6］，也叫雙室起搏（biventricular pacing，BVP）。左右心室在相應(yīng)電極發(fā)出的脈沖下除極；雙心室除極并非沿傳導(dǎo)系統(tǒng)而是心室肌本身（雙室融合功能算法的CRT，如adaptive 右心室可自身下傳）；改善激活模式，即刻縮短左心室激活時(shí)間（left ventricular activation time，LVAT），左心室多激動(dòng)提前，雙室較術(shù)前趨于機(jī)械同步化，雙室電激動(dòng)時(shí)間（QRS波）也多縮短，即刻改善心功能，但也不盡然。（2）起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)，糾正完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（complete left bundle branch block，CLBBB），即希浦系統(tǒng)起搏［7-8］（His-Purkinje conduction system pacing，HPCSP）。通過脈沖刺激，沿正常傳導(dǎo)系統(tǒng)激動(dòng)雙室或通過左束支及其分支的傳導(dǎo)系統(tǒng)除極左心室，雙室較術(shù)前電活動(dòng)明顯同步。本文就HPCSP-CRT安全可行性及有效性方面進(jìn)行一些總結(jié)和探討。

安全性可行性方面，Deshmukh 等［9］首次報(bào)道了12 例患者成功施行希氏束起搏（His bundle pacing，HBP）并改善心功能的臨床研究，生理性起搏終于迎來了曙光。隨著特殊護(hù)套的開發(fā)和無內(nèi)腔主動(dòng)固定引線的使用等技術(shù)手段的改進(jìn)，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，HBP 已經(jīng)是比較普遍的能接受的起搏方式［10］。對(duì)于HBP 患者而言，因?yàn)槠鸩拈撝递^高和成功率較低，最近幾年報(bào)道了左束支區(qū)域起搏（left bundle branch pacing，LBBP），Vijayaraman 教授［11］在一項(xiàng)短期隨訪過程中，通過描述LBBP 的電生理和超聲心動(dòng)圖特征得出LBBP 可能會(huì)顯著提高生理起搏的整體成功率，所以兩種起搏方式對(duì)心力衰竭的改善都具有良好的臨床結(jié)局［12］。

循證醫(yī)學(xué)方面，HBP 已在心力衰竭中顯現(xiàn)出了改善心功能的明顯益處［13］。2000 年，Deshmukh 等［14］率先在12 例有心房顫動(dòng)和擴(kuò)張型心肌病的心力衰竭患者中應(yīng)用了永久性HBP，發(fā)現(xiàn)這些患者在房室結(jié)消融后和行HBP 后左心室（LV）大小和心功能得到改善，進(jìn)而開創(chuàng)了HBP 時(shí)代。隨著HPCSP 開展以來，這一最接近生理性起搏的起搏方式有希望改善慢性心力衰竭患者左心室非同步。而HPCSP被認(rèn)為是目前最接近電生理的起搏方式，諸多試驗(yàn)已證明，HPCSP 與有較高頻率心室起搏的右心室起搏患者或雙心室起搏患者相比可以改善心臟功能，而在CRT 領(lǐng)域，國外已有一小部分臨床試驗(yàn)證明HPCSP 作為雙室起搏的挽救性治療、替代性甚至升級(jí)性治療方式可以改善心力衰竭患者預(yù)后。2013 年，Rafael 等［15］對(duì)左心室導(dǎo)線失敗的患者行HPCSP 治療31 年，發(fā)現(xiàn)患者的心功能分級(jí)改善，左心室射血分?jǐn)?shù)升高及左心室體積變小。特別是2015 年，Lustgarten等［16］首次使用交叉研究設(shè)計(jì)證明了永久性HPCSP作為一線治療方法的可行性。在一項(xiàng)創(chuàng)新的前瞻性交叉研究中，具有Y 適應(yīng)性連接并啟用了兩種起搏模式，他們的研究結(jié)果顯示29 例患者中的21 例左心室起搏和HPCSP 在超聲心動(dòng)圖檢測(cè)和臨床預(yù)后方面相當(dāng)。2018 年，Arnold［17］使用交叉比較方法，通過對(duì)心室激活的測(cè)量和急性期血流動(dòng)力學(xué)變化的觀察，得出與雙心室起搏相比，HPCSP 可提供更好的心室再同步，并改善血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。2019年，Vijayaraman 教授甚至通過先行HPCSP 繼之以左心室起搏［His-Optimized CRT（HOT-CRT）］來優(yōu)化CRT，以最大限度地實(shí)現(xiàn)電重新同步［18］。

在國內(nèi)，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科主任黃偉劍教授在國內(nèi)率先開展了HBP 的研究，并在該技術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)一步探索更優(yōu)化的生理性起搏位點(diǎn)，2019 年，黃教授團(tuán)隊(duì)［19］對(duì)合并LBBB 的心力衰竭患者進(jìn)行觀察性研究，74 例入組患者［年齡為（69.6 ± 9.2）歲和43 例為男性）］中，72 例患者（97.3%）實(shí)現(xiàn)了LBBB 矯正，并且接受永久性HBP 的患者有56 例（75.7%），而未接受永久性HBP 的患者18 例，原因是LBBB 沒有校正（n=2）、較高的LBBB 校正閾值（n=10）和固定失?。╪=6）。永久性HBP 的中位隨訪期為37.1（15.0～48.7）個(gè)月。30 例永久性HBP 患者已完成3 年隨訪，左心室射血分?jǐn)?shù)從基線32.4% ± 8.9%增加到55.9%± 10.7%（P<0.001），左心室收縮末期容積（LVESV）從基線（137.9 ± 64.1）mL 減少到（52.4 ± 32.6）mL（P<0.001）和紐約心臟協(xié)會(huì)心功能分類從基線的2.73±0.58 改善到1.03±0.18（P<0.001）。在3 年的隨訪中，LBBB 校正閾值保持穩(wěn)定，閾值范圍為（2.13±1.19）V/0.5 ms至（2.29±0.92）V/0.5 ms（P>0.05）。中山醫(yī)院宿巖崗教授［20］也對(duì)心房顫動(dòng)合并心力衰竭患者行HPCSP 治療，經(jīng)過6 個(gè)月隨訪，HPCSP 參數(shù)可靠，患者臨床心功能和6 min 步行距離均有改善。2020 年，吳圣潔、蘇藍(lán)和Vijayaraman 教授等［21］對(duì)有CRT 指征的患者進(jìn)行非對(duì)照性觀察研究，比較HBP、LBBP及雙心室起搏的臨床預(yù)后，發(fā)現(xiàn)HBP 和LBBP 較BVP 能更好地改善心功能。

財(cái)務(wù)模型主要包括三個(gè)部分，輸入條件與敏感性方案、計(jì)算過程和輸出結(jié)果。輸入條件主要是與項(xiàng)目相關(guān)的日期、技術(shù)參數(shù)、融資條件、稅率、會(huì)計(jì)要求等。計(jì)算過程主要涉及項(xiàng)目收入、運(yùn)營費(fèi)用、稅負(fù)、運(yùn)營現(xiàn)金流和還款等。輸出結(jié)果包含項(xiàng)目的主要經(jīng)濟(jì)預(yù)測(cè)，包括項(xiàng)目資金投入需求、項(xiàng)目回報(bào)和償債覆蓋率等。

HPCSP 再同步化治療作為生理性起搏方式方興未艾［22］，但是，HPCSP 目前存在的最大的問題在于標(biāo)測(cè)電位較為困難，對(duì)于心臟重構(gòu)患者來說，術(shù)者難以將起搏電極導(dǎo)線固定在合適的起搏位點(diǎn)。另外，HBP 閾值較高，起搏器電池壽命大大減低。目前HPCSP 作為傳統(tǒng)CRT 的替代治療，我們需要進(jìn)一步看到大規(guī)模的精心設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)的結(jié)果來確定其安全性及有效性，明確這一理論上的生理性起搏是否優(yōu)于其他心室起搏，真正意義上使患者受益進(jìn)而在臨床廣泛推廣［23］。