王素素 衣明紀(jì) 張 穎

青島大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)分泌兒科（山東青島 266000）

自身免疫性腦炎（autoimmune encephalitis，AE）泛指一類由自身免疫機(jī)制介導(dǎo)的腦炎，以抗N-甲基-D-天冬氨酸抗體受體（N-methyl-D-aspartate receptor，NMDAR）腦炎最常見[1-2]，主要表現(xiàn)為精神行為改變、認(rèn)知障礙、近事記憶力下降、癲癇發(fā)作、言語障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、不自主運(yùn)動(dòng)、意識水平下降與昏迷、自主神經(jīng)功能障礙等癥狀。抗NMDAR 腦炎以兒童、青少年多見，女性多于男性，免疫治療效果良好[3]。早期診斷及治療可有效減少抗NMDAR 腦炎神經(jīng)損害等后遺癥，降低復(fù)發(fā)及改善預(yù)后。臨床上少見以失語為主要表現(xiàn)的抗NMDAR腦炎。本文回顧分析2017—2019年收治的2例以失語為主要表現(xiàn)的抗NMDAR腦炎患兒的臨床資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

1 臨床資料

例1，男，3 歲，因言語障礙50 余天、抽搐2 次入院?；純喝朐呵?0 余天出現(xiàn)言語不能，只能說單字，伴吐字不清，交流明顯減少；2天后出現(xiàn)抽搐2次，表現(xiàn)為面色蒼白、雙眼上視、四肢發(fā)軟、呼之不應(yīng)，持續(xù)數(shù)分鐘后緩解，無發(fā)熱。隨后患兒脾氣暴躁，易怒，失語，至青島大學(xué)附屬醫(yī)院就診。入院體格檢查：神志清，脾氣暴躁，四肢肌力、肌張力無異常，腱反射存在，雙側(cè)巴氏征陰性，雙側(cè)克氏征陰性，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查未見異常，認(rèn)知檢查不配合。實(shí)驗(yàn)室檢查：腦脊液常規(guī)、生化、免疫球蛋白未見明顯異常，抗NMDAR抗體IgG 1:100（血清）、1:320（腦脊液）。顱腦磁共振（MRI）未見明顯異常。視頻腦電圖示各期多量雙側(cè)額極、額、前顳、中線區(qū)中高波幅棘慢波散發(fā)。胸部、腹部及盆腔CT 未見異常。患兒臨床確診為抗NMDAR 受體腦炎。給予丙種球蛋白治療1 g/(kg·d)，連用2天；后甲基潑尼松龍20 mg/(kg·d)沖擊，連用3天，改為甲基潑尼松龍1.5 mg/(kg·d)口服，逐漸減量，總療程半年。出院隨訪2年未再抽搐，語言恢復(fù)，脾氣溫和。

例2，女，5歲，因語言障礙3個(gè)月入院?；純喝朐呵? 個(gè)月突然出現(xiàn)吐字不清，發(fā)音模糊，飲水偶有嗆咳，煩躁易怒，夜間易驚醒；隨后逐漸只能發(fā)聲，不能吐字；曾一過性右手持物不穩(wěn)，伴口角陣發(fā)性抽動(dòng)，持續(xù)數(shù)分鐘緩解。曾就診多家醫(yī)院，初期動(dòng)態(tài)腦電圖、顱腦MRI、肝腎功能及電解質(zhì)檢測均正常，考慮與情緒相關(guān)，給予鹽酸舍曲林抗焦慮治療，效果不佳，仍有不能言語，遂至青島大學(xué)附屬醫(yī)院就診。體格檢查：咽反射減弱；四肢肌力、肌張力正常，腱反射存在，雙側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)Gordon 征陽性，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查正常，認(rèn)知檢查不配合。實(shí)驗(yàn)室檢查：腦脊液壓力 220 mmH2O，腦脊液常規(guī)白細(xì)胞4×106/L，生化、免疫球蛋白無異常，腦脊液抗NMDAR抗體IgG 1:320。顱腦MRI、動(dòng)態(tài)腦電圖及肌電圖、胸腹部及盆腔CT未見異常。患兒臨床確診抗NMDAR 受體腦炎，給予丙種球蛋白治療1 g/(kg·d)，連用2天；隨后甲基潑尼松龍20 mg/(kg·d)沖擊，連用3天，改為甲基潑尼松龍 1.5 mg/(kg·d)口服治療，后逐漸減量，總療程半年。出院后隨訪1年，患兒語言恢復(fù)良好。

2 討論

抗NMDAR腦炎常以抗NMDAR抗體陽性作為臨床診斷的主要依據(jù)[4]。50%～60%的抗NMDAR腦炎患兒以癲癇發(fā)作為主要表現(xiàn)，但臨床上有時(shí)以運(yùn)動(dòng)障礙或失語為首發(fā)表現(xiàn)者，要警惕漏診。本組2 例患兒均以失語為主要表現(xiàn)，同時(shí)伴有抽搐、精神行為異常，2例患兒均輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院后確診。故對以失語為首發(fā)表現(xiàn)的患兒，應(yīng)考慮自身免疫性腦炎的可能性。

經(jīng)文獻(xiàn)檢索，以失語為主要表現(xiàn)的抗NMDAR 腦炎報(bào)道少見，多同時(shí)表現(xiàn)為認(rèn)知、思維、情感及行為不協(xié)調(diào)。曾有報(bào)道1例4歲女童抗NMDAR腦炎，主要表現(xiàn)為局灶性癲癇發(fā)作，后出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語癥，不伴有異常的運(yùn)動(dòng)或精神癥狀[5]。本組2例患兒主要表現(xiàn)為失語，曾誤診為心理障礙；其中例2經(jīng)追問病史，伴有脾氣暴躁，認(rèn)知水平下降及一過性的不自主運(yùn)動(dòng)。

以失語為首發(fā)表現(xiàn)的抗NMDAR 受體腦炎極易誤診，主要有以下原因：抗NMDAR 腦炎臨床表現(xiàn)單一，僅表現(xiàn)為失語；首診科室對抗NMDAR 腦炎認(rèn)識不足；抗NMDAR腦炎的常規(guī)檢查等一般無器質(zhì)性改變；首診醫(yī)院診療水平有限，缺乏必要的實(shí)驗(yàn)室診斷條件等。腦外傷、腦炎、癲癇、中毒等原因都可引起失語,失語恢復(fù)的程度、速度不同為鑒別點(diǎn)[6]。

免疫治療是抗NMDAR 腦炎的首要治療手段，約50%的抗NMDAR 腦炎患者經(jīng)早期一線免疫治療病情可有所好轉(zhuǎn)。對臨床癥狀未改善或加重的患者，則需予環(huán)磷酰胺或利妥昔單抗等二線免疫抑制劑[7-8]。本組2例患兒均采用一線免疫治療，語言恢復(fù)良好。

綜上所述，對急性或亞急性起病，有失語單一表現(xiàn)，伴或不伴行為（精神）異?；蛘J(rèn)知功能損害、言語功能障礙、癲癇發(fā)作、運(yùn)動(dòng)障礙、異動(dòng)癥或肌強(qiáng)直（異常姿勢）、意識水平下降、自主神經(jīng)功能障礙或中樞性低通氣者，需考慮抗NMDAR 腦炎的可能，及時(shí)進(jìn)行血清和腦脊液抗體檢測可以診斷。