夏 陽(yáng)，潘春峰，魏 可，王 俊

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科，江蘇 南京 210029

臨床醫(yī)學(xué)，尤其是外科學(xué)，是一門理論性與實(shí)踐性相結(jié)合的獨(dú)特學(xué)科。由于其實(shí)踐和學(xué)習(xí)的對(duì)象是人，更多時(shí)候是具有身心疾病的患者，因此其學(xué)習(xí)和實(shí)踐操作都具有獨(dú)一無(wú)二的特征性［1］。在臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)過程中，除了需要扎實(shí)的理論教學(xué)，床邊真實(shí)病例的帶教也是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要組成部分［2］。臨床醫(yī)學(xué)經(jīng)歷了數(shù)百年的發(fā)展，形成了以系統(tǒng)分類的完整的學(xué)科體系，名目繁多，種類紛繁的病例作為學(xué)科體系中的扎實(shí)示例，為每一位臨床醫(yī)生的成長(zhǎng)提供了豐富的學(xué)習(xí)和實(shí)踐機(jī)會(huì)［3］。外科教學(xué)中，真實(shí)的在床邊針對(duì)具體病例去觀察、問詢，甚至動(dòng)手進(jìn)行必要的體格檢查以及有創(chuàng)操作是實(shí)習(xí)生的理論知識(shí)具象化的重要方式。筆者所在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，以診治疑難危重病例為特色的三甲醫(yī)院定位，在收治病例、診療過程等方面具有顯著的特殊性，所以在實(shí)習(xí)生的臨床教學(xué)中存在著明顯的病例局限性。外科學(xué)書本中出現(xiàn)的疾病有很大一部分在臨床教學(xué)中找不到真實(shí)的臨床病例進(jìn)行帶教，因此對(duì)于很多疾病帶教老師避而不講、講而不透、講不具象，為臨床實(shí)習(xí)教學(xué)帶來(lái)缺憾。同時(shí)，實(shí)習(xí)生陷入對(duì)很多疾病認(rèn)識(shí)不全、半看半猜、無(wú)法身臨其境的尷尬境地，導(dǎo)致理論知識(shí)向具體的臨床診療過程轉(zhuǎn)化時(shí)出現(xiàn)瓶頸。針對(duì)這樣的情況，本文以作者所在的胸外科為例，針對(duì)病例局限性的不同方面，展開了不同角度的局限性分析，并且嘗試性地提出一些解決方案，旨在提高實(shí)習(xí)生的教學(xué)質(zhì)量。

一、臨床病例種類上的局限性和解決方案

（一）成因分析及教學(xué)影響

縱觀作者所在的胸外科，臨床病例種類的局限性可以歸因于以下幾個(gè)方面：第一，疾病譜的變化。近年來(lái)，胸外科的疾病譜出現(xiàn)了重大變化，肺部小結(jié)節(jié)疾患的比例出現(xiàn)了大幅度的提高，其他疾病的占比相對(duì)降低［4］。這與近年來(lái)高分辨率CT 應(yīng)用于臨床，體檢過程中胸部CT項(xiàng)目的普及以及新型冠狀病毒肆虐引起的胸部CT 檢查數(shù)量明顯增多有關(guān)［5］。第二，科室收治病例種類的變化。作為江蘇省內(nèi)首屈一指的三甲醫(yī)院，胸外科常年收治各種疑難、復(fù)雜病例。在每年進(jìn)行的常規(guī)3 000 余例手術(shù)中，以復(fù)雜肺段、肺亞段切除為手術(shù)方式的復(fù)雜肺小結(jié)節(jié)手術(shù)占了其中的50%以上［6］，復(fù)雜的食管腫瘤、縱隔腫瘤也是常態(tài)，因此病情相對(duì)平穩(wěn)常見的病例占比呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。第三，分級(jí)診療造成的收治病例種類局限。近年來(lái)分級(jí)診療的逐漸實(shí)現(xiàn)也促進(jìn)了病例種類變化的趨勢(shì)。隨著基層醫(yī)療體系的逐漸健全，很多以前需要到三甲醫(yī)院進(jìn)行診療的疾病在基層醫(yī)院就可以得到很好的治療［7］。同時(shí)，隨著通信技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的飛速發(fā)展，就算基層醫(yī)療本身技術(shù)存在不足，也可以通過遠(yuǎn)程醫(yī)療支持實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程指導(dǎo)下的綜合治療。由于上述諸多原因的存在，筆者所在科室臨床病例種類在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)了以肺結(jié)節(jié)為主，其他重癥食管腫瘤、縱隔腫瘤夾雜的特點(diǎn)。作為在胸外科只安排短短一兩周實(shí)習(xí)計(jì)劃的本科生，多數(shù)時(shí)候見到的也是肺小結(jié)節(jié)、食管腫瘤和縱隔腫瘤等病例。然而，外科學(xué)的教學(xué)大綱中，胸外科疾病包括了胸部損傷、胸壁疾病、胸膜疾病、肺疾病、食管疾病、縱隔疾病等數(shù)十種需要外科診治的疾病種類。因此，很多書本上胸外科疾病在臨床實(shí)習(xí)中很難見到，實(shí)習(xí)生不能身臨其境地去體會(huì)諸多疾病的診療過程，造成了書本知識(shí)在真正遇到需要臨床實(shí)際應(yīng)用的時(shí)候，不能用到實(shí)處，實(shí)習(xí)效果大打折扣。

以上成因最終給臨床實(shí)習(xí)教學(xué)帶來(lái)的影響顯而易見。由于病例種類的缺陷，首先在參照臨床實(shí)習(xí)帶教大綱及進(jìn)行實(shí)習(xí)帶教準(zhǔn)備時(shí)就會(huì)引起很多困擾與缺陷。大綱中要求但是在特定的科室實(shí)習(xí)期間卻無(wú)法找到的病種，在實(shí)習(xí)帶教過程中如何準(zhǔn)備成了影響實(shí)習(xí)帶教質(zhì)量的重大問題。其次，臨床老師在實(shí)習(xí)帶教的過程中，遇到實(shí)習(xí)學(xué)生提問相關(guān)未出現(xiàn)的病例時(shí)，無(wú)法結(jié)合具體的臨床病例進(jìn)行床邊帶教，帶教質(zhì)量得不到保證。此外，由于許多重點(diǎn)病例的缺失，直接影響醫(yī)學(xué)生臨床技能掌握程度，減弱學(xué)生對(duì)于臨床實(shí)習(xí)的期待值，甚至進(jìn)一步影響到實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)于臨床實(shí)習(xí)工作的積極程度。

（二）解決方案淺析

針對(duì)臨床病例種類的問題，部分帶教老師采取了病例討論等方式進(jìn)行解決，然而病例討論的模式依然是理論為主的教學(xué)模式，仍然未能解決臨床真實(shí)病例局限性的問題。本文覺得可以從以下幾個(gè)方面采取解決方案。第一，建立胸外科的實(shí)習(xí)病例庫(kù)，收集一段時(shí)間內(nèi)的具有顯著代表性的胸外科病例，保留完整的診療過程，形成完整的胸外科病例庫(kù)，以便在需要時(shí)逐一呈現(xiàn)。在實(shí)習(xí)帶教時(shí)，可以以病例分析討論的方式展開典型病例，必要時(shí)引入標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP），讓實(shí)習(xí)生身臨其境地完成對(duì)典型疾病的認(rèn)知，系統(tǒng)地進(jìn)行胸外科典型病例的學(xué)習(xí)，完成實(shí)習(xí)帶教工作。第二，打亂既定的單一科室、單一疾病實(shí)習(xí)的方式，多學(xué)科、多科室綜合病例，貫穿整個(gè)學(xué)年的實(shí)習(xí)過程，突破病例種類在科室壁壘層面的局限性。例如，在重癥醫(yī)學(xué)病房中可以見到因?yàn)閲?yán)重車禍傷引起多發(fā)肋骨骨折的病例，可以很直觀地觀察到多根多處肋骨骨折后引起的反常呼吸現(xiàn)象；在呼吸科病房中可以見到因?yàn)槟[瘤引起的肺不張、氣胸的病例。這些病例的出現(xiàn)可以為胸外科實(shí)習(xí)中的病例種類缺陷“打補(bǔ)丁”。第三，根據(jù)目前分級(jí)診療的大方針指引，結(jié)合目前醫(yī)聯(lián)體等體系，可以增加與三甲醫(yī)院聯(lián)動(dòng)的基層醫(yī)療單位的實(shí)習(xí)計(jì)劃，讓本科實(shí)習(xí)生參與到基層的一線臨床中，有條件的情況下，甚至可以安排急診120 部門的跟班實(shí)習(xí)，讓實(shí)習(xí)生從病房中解放出來(lái)，切身體會(huì)書本中一些基層、急診常見胸外科疾病，如肋骨骨折、胸壁損傷等。當(dāng)然這一過程也離不開帶教老師在其中的聯(lián)動(dòng)與支持，需要帶教老師在平時(shí)注意病例的收集整理，與聯(lián)動(dòng)科室之間保持協(xié)作，與基層單位保持配合，完成各個(gè)角度的臨床帶教。這一過程需要實(shí)習(xí)生和帶教老師在實(shí)習(xí)基地的支持下共同努力。

二、臨床病例時(shí)間上的局限性和解決方案

（一）成因分析及教學(xué)影響

目前胸外科臨床病例住院時(shí)間上的局限性可以體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。第一，隨著加速康復(fù)理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）的興起，胸外科已經(jīng)建立了胸外科加速康復(fù)病房［8］。大部分肺部手術(shù)患者都是在完善了相關(guān)檢查后入院手術(shù)，術(shù)后1~3 天完成相關(guān)的治療即可出院，食管癌患者術(shù)后住院康復(fù)時(shí)間也縮短至1周左右。帶教老師忙于手術(shù)，快速周轉(zhuǎn)的病例為本科實(shí)習(xí)生的臨床系統(tǒng)學(xué)習(xí)造成了困難。第二，得益于精湛的手術(shù)技術(shù)和飛速發(fā)展的醫(yī)學(xué)科技，患者住院時(shí)間縮短，這對(duì)于醫(yī)生和患者而言是極好的，但是對(duì)臨床本科實(shí)習(xí)生而言，反而缺少了很多學(xué)習(xí)書本上手術(shù)并發(fā)癥的診斷和治療方法的機(jī)會(huì)。例如，食管吻合口瘺作為食管癌手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一［9］，在以前發(fā)生率甚至可以達(dá)到15%以上，而現(xiàn)在臨床上食管癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的概率已經(jīng)下降到3%～4%，能見到的嚴(yán)重病例很少，實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)期間能直觀認(rèn)識(shí)學(xué)習(xí)吻合口瘺的機(jī)會(huì)極少，在未來(lái)的臨床工作中，就很容易忽視一些發(fā)現(xiàn)早期吻合口瘺征象的時(shí)機(jī)。第三，臨床病例住院時(shí)間的縮短帶來(lái)的床位周轉(zhuǎn)率提高，臨床工作量增多導(dǎo)致很多臨床帶教老師沒有辦法很詳盡地針對(duì)一個(gè)病例進(jìn)行系統(tǒng)的帶教，更多時(shí)候?qū)W生的臨床實(shí)習(xí)變成了機(jī)械地臨床工作，每天上多臺(tái)手術(shù)、管理多個(gè)患者消耗了大量的精力，難以在工作結(jié)束后對(duì)所見所學(xué)做出綜合的總結(jié)。

基于這些因素，盡管病例數(shù)量多，但是臨床老師無(wú)法做到詳盡地剖析病例和帶教指導(dǎo)，實(shí)習(xí)生無(wú)法做到系統(tǒng)的總結(jié)分析，時(shí)間上的局限性使得臨床實(shí)習(xí)生們錯(cuò)失了從諸多病例中總結(jié)歸納、學(xué)習(xí)提高的機(jī)會(huì)。同時(shí)，機(jī)械性的重復(fù)勞動(dòng)使得學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性得不到提高，時(shí)間窗的偶然性和隨機(jī)性使得實(shí)習(xí)帶教效果得不到穩(wěn)定的保障。時(shí)間上的局限性造成了帶教老師和實(shí)習(xí)學(xué)生之間雙重的帶教不便，大大削弱了臨床帶教的有效性。

（二）解決方案

針對(duì)上述因素，部分醫(yī)學(xué)院在臨床帶教工作中指定了專職的帶教老師，減少臨床工作量，從而側(cè)重于臨床帶教工作，也考慮從整個(gè)科室出發(fā)，在遇到有代表性的病例時(shí)，組織全科的實(shí)習(xí)病例討論帶教，收到了一定的效果。然而即使如此，帶教老師兼顧臨床與帶教兩方面工作的平衡性也很難得到保證，特定病例的出現(xiàn)也存在著諸多的不確定性。本文思考了一些可行的措施。首先，加速康復(fù)的實(shí)現(xiàn)，縮減了患者住院時(shí)間，加快了病床周轉(zhuǎn)節(jié)奏，同時(shí)也為實(shí)習(xí)生在一兩周實(shí)習(xí)時(shí)間中可以完整地跟蹤一個(gè)患者的全程診治過程創(chuàng)造了條件。因此在實(shí)習(xí)生入科開始時(shí)，就可以針對(duì)性地安排2 個(gè)患者給實(shí)習(xí)生管理，獨(dú)立的全程管理對(duì)于臨床診療思維的學(xué)習(xí)完善具有極其重要的作用。其次，如上文所述，在病例種類收集的過程中，可以注重一些發(fā)生典型并發(fā)癥的病例，在臨床帶教時(shí)結(jié)合這些典型病例，在患者床邊進(jìn)行實(shí)景模擬教學(xué)，從而加深臨床實(shí)習(xí)生對(duì)于可能發(fā)生的并發(fā)癥的理解。最后，加強(qiáng)臨床實(shí)習(xí)帶教老師的業(yè)務(wù)能力，在臨床工作中，有針對(duì)性地對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行系統(tǒng)的帶教，養(yǎng)成良好的帶教習(xí)慣，形成系統(tǒng)的帶教方案，采用實(shí)景、實(shí)境多方面綜合帶教，在“短平快”的臨床工作中，良好地完成帶教工作。在解決這些問題的過程中，也需要積極提升臨床帶教老師和臨床實(shí)習(xí)生的積極性，形成良好的正反饋，在快節(jié)奏的臨床工作和學(xué)習(xí)中，提高實(shí)習(xí)的效率，把由于時(shí)間局限性帶來(lái)的帶教實(shí)習(xí)損失降到最低，甚至把劣勢(shì)轉(zhuǎn)變?yōu)閮?yōu)勢(shì)。

三、臨床病例手術(shù)方式上的局限性和解決方案

（一）成因分析及教學(xué)影響

臨床病例手術(shù)方式存在一定的局限性。首先，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，胸外科的絕大部分手術(shù)都實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)腔鏡化［10］，手術(shù)視野變得更加開闊清晰，在進(jìn)行手術(shù)帶教學(xué)習(xí)時(shí)，實(shí)習(xí)生可以很清楚地觀察到手術(shù)中的重要解剖結(jié)構(gòu)及主要手術(shù)操作過程。并且，借助同步直播技術(shù)的發(fā)展，實(shí)習(xí)生可以坐在課堂中觀摩手術(shù)。然而，微創(chuàng)化的弊端在于，本科實(shí)習(xí)生的手術(shù)上臺(tái)機(jī)會(huì)更少，很難對(duì)患者胸部、肺部解剖進(jìn)行大局上的觀察，也很難對(duì)真實(shí)視野和腔鏡下的組織做出正確的判斷和對(duì)照。其次，手術(shù)方式微創(chuàng)化的變革，使得本科實(shí)習(xí)生上臺(tái)進(jìn)行手術(shù)操作機(jī)會(huì)大大減少，腔鏡手術(shù)中，由于對(duì)于手術(shù)操作精細(xì)程度的提高，實(shí)習(xí)生能扮演好的角色由原來(lái)開放手術(shù)的協(xié)助視野暴露、切開、縫合等操作的第二助手，變成只能在臺(tái)下觀摩的旁觀者。洗手、穿衣、上臺(tái)、縫合等基本的手術(shù)操作機(jī)會(huì)減少，明顯不利于本科實(shí)習(xí)生基礎(chǔ)臨床技能的鍛煉和成長(zhǎng)。此外，目前許多肺部手術(shù)需要借助于術(shù)前的三維重建［11］，三維重建技術(shù)建立在熟悉的臨床解剖、熟練的軟件操作基礎(chǔ)上，這些都需要長(zhǎng)時(shí)間的學(xué)習(xí)和技術(shù)積累。很多時(shí)候，這些工作是由有經(jīng)驗(yàn)的住院醫(yī)師或者研究生完成。由于不能參與到重建過程，絕大部分的臨床實(shí)習(xí)生見到完成的重建3D影像后都無(wú)法正確地進(jìn)行解剖結(jié)構(gòu)識(shí)別，很難與臨床帶教老師形成共鳴，更無(wú)法結(jié)合手術(shù)過程中看到的實(shí)景進(jìn)行融合學(xué)習(xí)。

這些手術(shù)方式上的局限性給臨床實(shí)習(xí)教學(xué)帶來(lái)了明顯的影響。實(shí)習(xí)生的臨床工作，尤其是外科實(shí)習(xí)生的臨床工作積極性會(huì)大大減低，導(dǎo)致實(shí)習(xí)生的臨床工作參與度降低，手術(shù)操作鍛煉機(jī)會(huì)的減少也帶來(lái)了實(shí)習(xí)生臨床操作技能提升的有限性。作為從理論課堂學(xué)習(xí)到真正臨床工作重要的橋梁，缺失了臨床操作技能的鍛煉機(jī)會(huì)，臨床實(shí)習(xí)帶教的意義也就失去了一大半。因此，解決手術(shù)方式局限性也是實(shí)習(xí)帶教過程中的重點(diǎn)問題。

（二）解決方案

針對(duì)手術(shù)方式上的局限性，帶教老師也進(jìn)行了一些解決方案上的探討。比如考慮全面培養(yǎng)學(xué)生圍手術(shù)期的工作能力，讓其掌握手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證；嘗試通過手術(shù)視頻來(lái)增加實(shí)習(xí)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，但是這些都沒有解決直觀的手術(shù)及技能操作實(shí)操的問題。為此，筆者提出一些解決措施。第一，在觀摩微創(chuàng)手術(shù)的過程中，結(jié)合臨床模型由臨床帶教老師進(jìn)行專門的解剖講解。胸腔及肺的模型講解結(jié)合真實(shí)的手術(shù)操作視野可讓解剖理解更加直觀。第二，可以組織專門的臨床實(shí)習(xí)操作技巧培訓(xùn)和競(jìng)賽。微創(chuàng)操作過程精細(xì)，手術(shù)過程中無(wú)法真實(shí)體驗(yàn)的操作可以采取模擬的腔鏡操作器械來(lái)實(shí)現(xiàn)?？梢栽谟^摩手術(shù)后，選擇合適的時(shí)間借助于臨床操作技能中心的模擬器械進(jìn)行操作培訓(xùn)和競(jìng)賽。這一過程還可以加入標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)病例的視頻播放反復(fù)學(xué)習(xí)。與實(shí)景觀看了手術(shù)后的體會(huì)相結(jié)合，可以讓操作訓(xùn)練更加有沉浸感和真實(shí)感。第三，可以讓一部分感興趣的臨床本科實(shí)習(xí)生參與到三維重建的過程中，利用3D 打印技術(shù)［12］，打印出部分重建的肺部血管、氣管模型，對(duì)照重建進(jìn)行辨認(rèn)教學(xué)，使實(shí)習(xí)實(shí)踐教學(xué)擁有更加具象的特點(diǎn)。手術(shù)作為臨床實(shí)習(xí)過程，尤其是胸外科實(shí)習(xí)過程中最引人入勝的臨床帶教學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，能夠在有限的時(shí)間內(nèi)，把手術(shù)的帶教作用最大化，對(duì)臨床本科實(shí)習(xí)生醫(yī)學(xué)興趣和診療思維的培養(yǎng)可以起到舉足輕重的作用。

四、結(jié) 論

由于上文闡述的諸多因素，包括病例的種類、手術(shù)方式的局限性、住院周轉(zhuǎn)的加快等等，都為臨床本科生的實(shí)習(xí)帶教帶來(lái)了不少限制，系統(tǒng)全面地解決臨床病例局限性的方法仍然有待完善。本文嘗試分析了其中的原因，并且從臨床實(shí)習(xí)帶教老師、帶教方式、實(shí)習(xí)生等諸多方面提供了一些解決病例局限性的可行方案，當(dāng)然，這些都離不開醫(yī)院管理層的重視、帶教老師的規(guī)范化培訓(xùn)和臨床本科生對(duì)自身要求的提高。從改善臨床本科生接觸病例種類、地點(diǎn)、管理時(shí)間、手術(shù)方式學(xué)習(xí)等諸多方面的掣肘因素，可以解放單一科室的病例限制，有利于實(shí)習(xí)生更加完善地系統(tǒng)學(xué)習(xí)臨床實(shí)踐知識(shí)，將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化到臨床應(yīng)用。作為醫(yī)院、帶教老師、臨床本科實(shí)習(xí)生、患者等都可以從中受益，從而達(dá)到多方面共贏的結(jié)果，最終達(dá)到突破臨床病例局限性，提高本科生臨床教學(xué)的正面效果。