王雪芳，陳 怡，劉末嬌，林智鴻，陳麗紅,，王 斌,

膽管板畸形(ductal plate malformation, DPM)是胚胎發(fā)育過程中膽管板重塑失敗或膽管板持續(xù)存在，從而形成不規(guī)則囊樣、橋梁樣、乳頭樣形態(tài)的特殊膽管結(jié)構(gòu)[1-3]。有學(xué)者認(rèn)為DPM可能是小葉間膽管發(fā)育過程中上皮-間充質(zhì)誘導(dǎo)相互作用缺陷，引起的先天性疾病[1]。以DPM為特征的肝內(nèi)膽管癌十分少見，近年陸續(xù)有文獻報道[4-7]。WHO(2019)肝和肝內(nèi)膽管腫瘤分類將其列為肝內(nèi)膽管癌的特殊亞型，屬于小膽管型肝內(nèi)膽管癌[8]。本文收集1例以DPM為特征的肝內(nèi)膽管癌，探討其臨床病理學(xué)特征、診斷、鑒別診斷，旨在進一步提高對其的認(rèn)識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2018年9月福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院肝膽外科收治的1例以DPM為特征的肝內(nèi)膽管癌，患者女性，54歲，因體檢彩超發(fā)現(xiàn)左肝占位10余天。查體發(fā)現(xiàn)患者無乏力、腹脹、腹痛，無尿黃、眼黃、皮膚黃等癥狀。患者既往于外院先后行“右卵巢切除術(shù)”和“子宮切除+左卵巢切除術(shù)”，具體診療過程不詳。體格檢查：下腹正中可見一長約15 cm縱行陳舊性手術(shù)瘢痕，愈合良好，余未見異常。實驗室檢查：患者肝功能指標(biāo)正常，HBV和HCV均陰性，CA125、CA15-3、CA19-9、CEA、AFP均正常。

1.2 方法

1.2.1免疫組化及組織化學(xué)染色 手術(shù)標(biāo)本經(jīng)固定，脫水，石蠟包埋以及切片后進行HE染色，并在光鏡下觀察其組織學(xué)形態(tài)。免疫組化染色采用EnVision兩步法，抗體MUC-1、CK7、CK19、N-cadherin、CD56、HepPar1、Arg-1、Ki-67、p53，均購自福州邁新公司；ARID1A(克隆號D2A8U)購自Cell Signaling Technology；S-100P購自北京中杉金橋公司。抗體均用DAB顯色；阿辛藍(lán)(AB)染色購自福州邁新公司，具體操作步驟按試劑盒說明書進行。

1.2.2基因檢測 癌組織及其癌旁組織(10 μm)常規(guī)切片后，在顯微鏡下切割分離腫瘤組織。將分離后的腫瘤組織脫蠟至水，并使用石蠟標(biāo)本DNA提取試劑盒提取DNA，抽提完成后使用Nanodrob(NanoDrop One/OneC, Thermo)測定DNA濃度及質(zhì)量。設(shè)計覆蓋IDH1第4號外顯子的132位、IDH2第4號外顯子第172位及KRAS基因第12、13位氨基酸的上、下游引物如下。IDH1引物序列：正向GATGAGAAGAG GGTTGAGGAGTT，反向TACCTTGCTTAATGGGTGTAGATAC；IDH2引物序列：正向AGCTGAAGAAGATGTGGAAAAGTC，反向TTTGGGGTGAAGACCATTTTG。PCR擴增反應(yīng)后，采用一代測序儀(ABI3500, Thermo)對PCR產(chǎn)物進行DNA測序分析。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)特征上腹部MRI平掃和增強示：肝S3段包膜下見一結(jié)節(jié)狀異常信號影，大小2.1 cm×1.5 cm，增強期不均勻強化，惡性腫瘤不能排除(圖1)；肝內(nèi)囊腫，脂肪肝；脾臟腫大；雙腎囊腫。肝臟超聲造影示：左肝外側(cè)葉包膜下偏低回聲區(qū)：增強方式呈“快進快出”，惡性腫瘤不能排除；余未見明顯異常。

圖1 上腹部MRI平掃和增強示：肝S3段包膜下見一結(jié)節(jié)狀異常信號影，大小2.1 cm×1.5 cm，增強期不均勻強化

2.2 病理學(xué)檢查

2.2.1眼觀 左肝部分切除標(biāo)本，大小14.5 cm×10.5 cm×4.5 cm，切面見一腫物，大小2.0 cm×1.4 cm×1.3 cm，灰白色，質(zhì)中，無包膜，界尚清；周圍肝組織未見肝硬化。

2.2.2鏡檢 腫瘤細(xì)胞呈不規(guī)則裂隙樣、微囊狀及腺管狀結(jié)構(gòu)，間質(zhì)富含纖維組織，伴明顯炎癥細(xì)胞浸潤(圖2)。腫瘤性腺體不規(guī)則擴張，腺腔內(nèi)見膽汁淤積，模擬DPM形態(tài)，分割纖維間質(zhì)，其中可見殘留匯管區(qū)樣結(jié)構(gòu)(圖3)。瘤細(xì)胞立方狀或低柱狀，形態(tài)較溫和，異型性小(圖4)。部分區(qū)域見普通型膽管癌(約占20%)，與DPM區(qū)域移行過渡。普通型膽管癌區(qū)域，腫瘤細(xì)胞呈腺管樣、鹿角樣排列，細(xì)胞輕～中度異型。周圍肝組織呈脂肪性肝病改變，未見肝硬化。手術(shù)切緣干凈。TNM分期：pT1aNxMx(AJCC第八版肝內(nèi)膽管癌分期系統(tǒng))。

②③④⑤

2.3 免疫表型MUC-1、CK7、CK19、N-cadherin均彌漫陽性，CD56部分陽性，ARID1A(圖5)、S-100P、HepPar1、Arg-1均陰性；Ki-67增殖指數(shù)約5%，p53呈野生型表達模式。AB染色未見腺腔內(nèi)或細(xì)胞內(nèi)黏液分泌。

2.4 基因檢測一代測序結(jié)果顯示IDH1 R132H 雜合性突變(圖6)，IDH2及KRAS均未檢測到基因突變。

圖6 基因檢測：IDH1 R132H 雜合性突變(CGT-CAT)，堿基突變(箭頭示)

2.5 治療與隨訪患者入院后完善相關(guān)檢查，臨床診斷為左肝占位(原發(fā)性肝癌)，并行腹腔鏡左肝腫瘤切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。電話隨訪患者23個月，未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

3 討論

膽管板是胎兒肝臟中的獨特結(jié)構(gòu)之一，隨著肝內(nèi)膽管的重塑而消失，大約在胎兒出生6周后的肝臟中即無法查見[9]。由于膽管板重塑障礙或終止而導(dǎo)致的膽管板發(fā)育異常，引起一系列先天性肝膽疾病稱為DPM[1-3]。DPM又稱為肝膽纖維多囊病，主要見于Caroli病、先天性肝纖維化、多囊肝腎疾病、先天性膽道閉鎖、von Meyenburg綜合征、膽總管囊腫、膽管錯構(gòu)瘤或間葉性錯構(gòu)瘤。其可單獨發(fā)生，也可合并發(fā)生，與膽管板的損傷程度有關(guān)(小、中、大膽管)[1-5]。DPM的組織病理特征表現(xiàn)為腺體不規(guī)則擴張，被覆低柱狀或立方的膽管上皮，擴張的管腔內(nèi)有膽管上皮覆蓋的不規(guī)則突起或橋狀結(jié)構(gòu)[6]。

肝內(nèi)膽管癌占原發(fā)性肝癌的10%～15%[8]，危險因素包括膽道炎癥和感染、膽道畸形、病毒感染、非膽汁性肝硬化、化學(xué)暴露[8]。肝內(nèi)膽管癌屬于異質(zhì)性腫瘤，腫瘤根據(jù)膽道樹上的位置、起源[7]，主要分為兩種亞型：大膽管型和小膽管型，以DPM為特征的肝內(nèi)膽管癌是小膽管型的特殊亞型。Terada等[4]報道在混合型肝細(xì)胞癌-膽管細(xì)胞癌的背景肝組織中查見DPM病灶；Chua等[5]報道纖維多囊病型DPM中查見肝內(nèi)膽管癌，提示DPM可能是肝內(nèi)膽管癌的前驅(qū)病變。目前，肝內(nèi)膽管癌中DPM特征形成的機制尚不清楚，其與DPM或普通型膽管癌的關(guān)系還需進一步分析。

2012年Nakanuma等[6]首次提出以DPM為特征的肝內(nèi)膽管癌，總結(jié)10例患者的臨床病理資料，平均發(fā)病年齡69.5歲(50～80歲)，男性發(fā)病率略高于女性(2.3 ∶1)，有7例位于肝右葉，3例位于肝左葉，并且有3例患者伴孤立性肝細(xì)胞癌或肝內(nèi)膽管癌或膽管腺瘤結(jié)節(jié)。隨后陸續(xù)有個案報道，而大宗病例報道較少。以DPM為特征的肝內(nèi)膽管癌平均發(fā)病年齡60歲(34～80歲)，男性發(fā)病率略高于女性(1.8 ∶1)，多好發(fā)于肝右葉，腫瘤內(nèi)可以合并肝細(xì)胞癌或膽管腺瘤成分，也可以同時出現(xiàn)孤立性肝細(xì)胞癌或肝內(nèi)膽管癌結(jié)節(jié)。

以DPM為特征的肝內(nèi)膽管癌的主要組織學(xué)特征：大體可見腫瘤呈結(jié)節(jié)狀或分葉狀生長，灰白色實性，無包膜，界尚清。鏡下見腫瘤細(xì)胞呈不規(guī)則裂隙樣、微囊狀及腺樣排列，背景中見豐富纖維間質(zhì)，不規(guī)則擴張的腫瘤性腺腔內(nèi)可見膽汁淤積；瘤細(xì)胞立方或低柱狀，形態(tài)較溫和，異型性小，核分裂象無或少見；大部分腫瘤內(nèi)可見普通型膽管癌成分；肝組織可表現(xiàn)為輕微病變或慢性肝病。肝內(nèi)膽管癌DPM成分免疫表型主要表現(xiàn)為MUC-1、CK19、EpCAM均彌漫陽性，CD56呈不同程度陽性，HepPar1陰性，p53多不表達，Ki-67增殖指數(shù)低；部分病例其他免疫組化指標(biāo)CK7、N-cadherin可呈陽性，S-100P、Arg-1、CD117均陰性。腫瘤組織DPM成分的腺腔內(nèi)或細(xì)胞內(nèi)無黏液分泌。免疫組化和黏液染色特征符合小膽管型肝內(nèi)膽管癌的特點，提示該腫瘤具有肝祖細(xì)胞特征。大部分腫瘤內(nèi)可見DPM區(qū)域及普通型膽管癌，提示腫瘤可能起源于DPM或DPM可能是膽管癌的各種組織學(xué)形態(tài)模式。肝內(nèi)膽管癌的DPM與良性DPM在活檢標(biāo)本中較難鑒別，結(jié)合本例及其他報道，前者細(xì)胞體積較大、形態(tài)單一，細(xì)胞核大小不一、排列紊亂。

Sasaki等[10]研究發(fā)現(xiàn)ARID1A基因突變可作為以DPM為特征肝內(nèi)膽管癌的特征性表現(xiàn)，并且ARID1A表達缺失可作為鑒別腫瘤性DPM與良性DPM的免疫組化標(biāo)志物。本例腫瘤內(nèi)DPM成分ARID1A表達缺失與文獻報道一致。有研究顯示，ARID1A在模型小鼠中維持胰管細(xì)胞的分化并抑制胰腺癌的發(fā)展，而ARID1A缺失與KRAS突變協(xié)同在小鼠中形成腫瘤性囊性病變[11]。因此，Sasaki等[10]認(rèn)為肝內(nèi)膽管癌的DPM模式，可能是由ARID1A失活引起的分化失調(diào)。既往報道，4.5%～55.6%的肝內(nèi)膽管癌中檢測到IDH1基因突變[12]。本例患者檢測出IDH1基因突變，有文獻報道IDH1基因突變抑制劑ivosidenib(AG-120)用于治療IDH1基因突變的晚期膽管癌，可顯著提高患者的無進展存活率和總生存率，安全性良好[13-14]。

以DPM為特征的肝內(nèi)膽管癌首選治療方法是手術(shù)完整切除病灶，患者術(shù)后生存率與腫瘤切緣陰性、無血管浸潤、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及足夠有功能的殘存肝組織有關(guān)。以DPM為特征的肝內(nèi)膽管癌的異型性小，其與常見的肝內(nèi)膽管癌的預(yù)后差異尚不清楚，還需積累更多病例進行分析。